王春光鼻咽癌

鼻咽癌,王春光,Nasopharyngeal Carcinoma（NPC）,目录,流行病学特征,1.地域聚集性,2.种族的易感性 亚洲人群 蒙古族人种 3.家族的高发倾向 4.人群分布 30-59岁，男：女2-4：1,流行病学特征,病因,1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 2.遗传因素 （种族易感性和家族高发倾向) 3.环境 因素：镍元素过高，硒元素过低， 4.癌基因与抑癌基因失控 研究中,解剖,咽旁间隙,咽旁间隙是从颅底至舌骨平面的一个潜在的漏斗状疏松结缔组织区域 【1】咽后间隙：内含咽后淋巴结 Rouviere氏淋巴结。【2】茎突前间隙：V3神经在此通过。 茎突后间隙：其间颈上深淋巴结， 颈内动/静脉及后组颅神 （ ）、颈交感神经链穿行。,淋巴引流,鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环Woedeyes）的一部分，顺流而下引流 咽后淋巴结 上颈深淋巴结（颈深上组） 颈中下组 锁骨上 逆流,淋巴引流,病理,2003年WHO分型 非角化型癌 角化型鳞状细胞癌 基底细胞样鳞状细胞癌 （低分鳞状细胞癌和未分化癌占95%以上）,临床表现及体征,临床表现 局部症状 鼻塞 血涕（回吸性涕血） 耳鸣 耳聋 头痛 面麻 复视,临床表现及体征,2.体征 （1） 鼻咽部肿块：鼻咽镜 （2） 颈部肿块：体格检查 （70-80%） （3）颅神经麻痹：体格检查,临床表现及体征,5. 三叉神经: 运动纤维：脑桥（卵圆孔）咀嚼肌（包括嚼肌、颞肌、翼内肌、翼外肌），鼓膜张肌和腭帆张肌等 * 张口时下颌向患侧偏歪，甚至张口障碍 感觉纤维： 眼支（眶上裂） 眼外眦角以上皮肤 上颌支（圆孔） 外眦至口角间皮肤 下颌支（卵圆孔） 口角以下皮肤,临床表现及体征,6. 外展神经: 脑桥 (颞骨岩尖) (海绵窦) (眶上裂)外直肌* 眼球不能外展，呈明显的内斜视, 产生复视,临床表现及体征,3动眼神经: 中脑(海绵窦外侧壁)(眶上裂)内、上、下直肌、下斜肌和提上睑肌 * 眼球处于半固定状态（只能向外及外下方移动）；上眼睑下垂，不能睁眼 副交感纤维瞳孔括约肌和睫状肌 * 瞳孔散大，对光及调节反应消失,临床表现及体征,鼻咽癌的扩散与转移 1.直接蔓延 2.淋巴结转移 3.血道转移,诊断要点,诊断要点 病史、症状、体征 鼻咽镜或纤维鼻咽镜：了解鼻咽局部病灶情况 病理检查：金标准 影像检查：CT，MRI，PET-CT 血清免疫血检查：VCA-IgA(+),EA-IgA(+),分期,分期 TNM分期 Ttumor 原发肿瘤的范围。T0,T1,T2,T3,T4 Nnode 有无淋巴结转移以及区域淋巴结转移的范围。 N0,N1,N2,N3,N4 Mmetastasis 有无远处转移。M0,M1,分期,2002年UICC TNM分期 T T1：肿瘤局限于鼻咽腔内 T2：肿瘤侵犯软组织 T2a：口咽和或鼻腔 T2b：咽旁间隙 T3：骨结构或/和鼻窦有浸润 T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙受侵,分期,N N0：淋巴结未见转移 N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线6cmN2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线6cmN3：淋巴结转移N3a：颈部淋巴结转移 最大径线6cmN3b：位于锁骨上窝,分期,MM0：无远处转移M1：有远处转移,分期,NPC骨转移,NPC肺、纵隔淋巴结转移,NPC肝转移,NPC肝转移,放射治疗,1.解剖部位深、重要血管神经相邻 2.淋巴结转移率高、发生早 3.95%为低分化鳞癌和未分化癌 4.原发灶、颈转移灶可同时完整包括在照射范围内 放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。,放射治疗,放疗射野 射野原则 “小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少范围地损伤正常组织。 尽量不在一个肿块上分野。 两相邻照射野之间不应存在 剂量重叠或遗漏区域。 常用照射野 原发肿瘤照射范围：耳前野 颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野,放射治疗, 颈部切线野上缘：下颌骨下缘上1cm与耳垂线连线下缘：沿锁骨上缘或下缘甚至锁骨下缘下23cm外缘：在锁骨末端、肱骨头内缘。,CT模拟扫描的要求,扫描体位：面罩固定，头中立位扫描层厚：5mm增强扫描：造影剂注射速度1.5ml/s,原发灶GTV： 临床检查，内窥镜以及CT/MRI/PET所见的病灶原发灶CTV： GTV+鼻咽腔+外放一定的边界（GTV外至少 5mm）(见示意图) CTV具体包括： 前界：后1/3鼻腔及上颌窦后壁，达眼眶后缘 双侧界：包括腭肌，咽旁间隙及翼板 上界：下1/2蝶窦及后组筛窦，（无蝶窦，鼻腔 侵犯者，后组筛窦可以不包括在内）； 颅底部分须包括部分中颅窝，圆孔，卵圆孔 和破裂孔，岩骨尖，枕骨斜坡及颈动脉管等 下界：达口咽上部至C2颈椎中平面 后界：双侧咽后淋巴结,正常组织和器官包括：脊髓sc（图示中已包括3mm边界） 眼eye脑干brain stem（图示中已包括1mm边界） 晶体lens视神经optical nerve（图示中已包括1mm边界） 舌tonaue视交叉chaiasm 喉larynx腮腺parotid 甲状腺thyroid内耳和中耳inner 气管颞颌关节TMJ 肺尖脑颞叶temporal lobe 口咽oral cavity垂体pituitary大脑（除颞叶和脑干外的脑组织）brain,视交叉层面,不用勾画CTV,垂体层面,CTV前界：筛窦后1/3后界：垂体前缘外界：筛窦外侧壁,蝶窦层面,CTV前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁骨质外缘,中颅窝底部层面,CTV前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁骨质外缘,中颅窝底部层面,CTV前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁骨质外缘,蝶窦底壁,CTV前界：后组筛窦后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘绿色线PTV66, 要求CTV和PTV66至少间隔5mm,鼻咽顶壁,CTV前界：鼻中隔后1/3后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，颈内静脉外缘红色线GTV, 上下左右前后均匀外放5mm成为PTV66,鼻咽层面,CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘,鼻咽层面,CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨前缘外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘,寰枕关节层面,CTV前界：上颌窦后壁后界：第一颈椎前缘外界：翼突外侧板外缘，茎突内缘,第一颈椎层面,CTV前界：翼突内外板的前缘后界：颈椎前缘外界：翼内肌1/2，茎突内缘,第一颈椎下1/3层面,CTV前界：软腭（悬雍垂）前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘,C1 C2 椎间盘层面,CTV前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘，翼内肌内缘,C2上缘层面,CTV前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：颈内静脉内缘,悬雍垂层面,CTV前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：颈内静脉内缘,悬雍垂下5mm,鼻咽原发病灶CTV不画,第二部分,淋巴结CTV的勾画,颅底层面,不用画颈淋巴结CTV,C1上缘层面,颈部CTV（蓝色）前界：颈内静脉前缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘,C1 上1/3,颈部CTV（蓝色）前界：颈内动脉前缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘,C1中心层面,颈部CTV（蓝色）前界：颈内动脉前缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘,C1C2椎间盘层面,颈部CTV（蓝色）前界：颈内动脉前缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘,C2上缘层面,颈部CTV（蓝色）前界：翼内肌后缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘,C2下缘层面,颈部CTV（蓝色）前界：翼内肌后缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘,颌下腺层面,颈部CTV（蓝色）前界：颌下腺后缘后界：胸锁乳突肌后缘外界：胸锁乳突肌内缘，腮腺内缘内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘,舌骨上缘,颈部CTV（蓝色）前界：颌下腺后缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘,舌骨下缘,颈部CTV（蓝色）前界：颌下腺后缘，胸骨舌骨肌后外缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：椎旁肌肉的外缘，颈内动脉内缘,甲状软骨上缘,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘,声带层面,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘,环甲膜层面,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘,环甲膜层面,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘,环状软骨下缘,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘,甲状腺层面,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘,T1层面,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘,第一肋骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌和斜角肌的外缘，颈总动脉内缘,锁骨肩峰端层面,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：锁骨前缘,肋骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：斜角肌的外缘，颈总动脉内缘,肺尖层面,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘？,肋骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：斜角肌的外缘，颈总动脉内缘,胸锁关节上2cm,颈部CTV（蓝色）前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：锁骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：斜角肌的外缘，颈总动脉内缘,胸锁关节上1cm,不用勾画CTV,胸锁关节上5mm,不用勾画CTV,胸骨切迹上缘,不用勾画CTV,胸锁关节层面,不用勾画CTV,药物治疗辅助性,诱导化疗 (Inductive chemotherapy)辅助化疗 (Adjuvant chemotherapy)同部化放化疗 (Concomitant Chemoradiotherapy),手术治疗选择性,鼻咽腔内复发病灶微小，不宜再放疗者颈部淋巴结残留切除术颈部淋巴结复发清扫术,常见放疗并发症,急性损伤,急性腮腺区肿胀疼痛：在放疗开始后2-4小时出现 。 腮腺受照射后充血水肿，腮腺导管粘膜肿胀引流不畅 处理：1.禁食酸性食物 2.保持清淡饮食，含漱剂漱口 3.如症状严重，局部红肿，发热，腮腺导管开口有分泌物需给予全身静脉抗炎，暂停放疗,急性口腔口咽粘膜反应,DT：20GY后照射野内口腔黏膜出现充血，水肿，糜烂溃疡，伪膜。随剂量增加而加重 处理：1.含漱剂漱口 2.局部抗炎喷剂（银离子喷雾剂）3.静脉输注抗生素及激素等,味觉改变,患者不能感触正常食物的味道，任何食物发咸，发甜等组成味蕾的细胞及相应神经受到射线的直接损害引起 。多在DT：20GY后出现无特殊处理。一般是暂时可逆的，多在放疗结束后2-4月恢复,放射性皮炎,放射性皮炎分度,放射性皮炎分5度。0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为溃疡、出血、坏死。,放射性皮炎护理,保持局部皮肤的清洁、干燥。避免冷热的刺激，勿吹风，日晒。忌用手瘙痒，禁用肥皂水清洗，避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。禁止热敷及做红外线理疗。嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣服，穿棉质无领柔软上衣,放射治疗后遗症,口干：主要是射线对唾液腺尤其是腮腺的损失有关