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一 糖尿病患者心血管危险因素的防治 二 糖尿病饮食疗法 福建省立医院内分泌科陈鸣钦 一 糖尿病患者心血管危险因素的防治 糖尿病的流行病学 2003年全球糖尿病人已超过1 94亿 到2025年将增加近一倍 达3 33亿 我国糖尿病患病率在过去20年上升近5倍 由1980年的0 67 增加到1996年的3 21 目前 我国糖尿病患者已超过4000万人 2型糖尿病的发病机制 胰岛素抵抗 易发生于肥胖和活动少的人 可能与基因有关 胰岛素分泌随年龄增加而减少 且这种分泌的减少也可能与基因因素有关 2型糖尿病患者的血脂代谢异常 2型糖尿病患者常伴随有使CV风险增加的脂质代谢特征 保护性 HDL 胆固醇低水平甘油三酯增加游离脂肪酸浓度升高小而密的致动脉粥样硬化的LDL颗粒增加总LDL水平保持相对不变或增高 代谢综合征 符合下述5项中3项者即可诊断代谢综合征 1腰围 40in 102cm 男 35in 88cm 女 2甘油三脂 150mg dL 1 7mmol L 3HDL 40mg dL 1mmol L 4血压 130 85mmHg 5空腹血糖 110mg dL 6 1mmol L 胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系 糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病患者主要为2型糖尿病患者 其中3 5合并有心脑血管病 1 3合并有糖尿病肾病 1 3合并有眼病 糖尿病眼病是获得性失明的最主要原因 糖尿病肾病是导致终末期肾脏病变的最主要病因 多达35 的需要透析的肾病患者患有2型糖尿病 糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病患者早期缺血性心脏病 心肌梗死 心衰 缺血性脑血管疾病和周围血管病变的发生率是非糖尿病患者的2 4倍 且预后差 糖尿病是CHD的独立危险因素 合并冠心病者常无胸痛症状 糖尿病合并冠心病等到有症状时一般都是多支血管病变 预后差 糖尿病患者易发生脑小正中旁穿支动脉闭塞和严重的颈动脉粥样硬化 来自颈动脉的栓子可引起不可逆的脑损害 糖尿病患者的心血管并发症 1型和2型糖尿病患者微血管病变的发生与糖尿病的严重程度和病程密切相关 空腹血糖 餐后血糖及糖化血红蛋白水平与糖尿病患者和亚临床糖尿病患者的预后密切相关 糖尿病患者的心血管并发症 糖尿病与高血压并存其预后非常差 并存于糖尿病的高血压伴有肾素 血管紧张素系统的上调和自主神经功能障碍 夜间勺形血压消失 心率减慢 内皮功能紊乱 1项大规模的临床观察表明 肥胖 糖尿病 高血压和高甘油三脂血症患者CABG后的预后极差 因此有人将肥胖 糖尿病 高血压和高甘油三脂血症称为 死亡四重奏 A H A 的科学论断 Circulation1999 100 1134 1146 糖尿病是一种心血管疾病 糖尿病心血管并发症的防治措施 减轻体重 多项研究表明 减轻体重是唯一能改善代谢综合征所有症状的干预措施 肥胖病人体重减少10Kg 将可获得下述好处 1 总体死亡率下降20 2 糖尿病相关死亡率下降30 3 肥胖相关癌症死亡率下降40 4 收缩压下降10mmHg 舒张压下降20mmHg 5 空腹血糖下降50 6 总胆固醇下降10 7 LDL 胆固醇减少15 8 甘油三酯减少30 9 HDL 胆固醇增加8 减轻体重 方法1 饮食控制 包括减少热量 改善脂类成分 减少脂质摄入 增加纤维素摄入 通过饮食控制达到1 降低血糖水平 2 改善血脂状况 3 降低血压 4 减轻体重 2 运动 每周运动150分钟 以心率不超过120次 分为宜 控制高血压 高血压常与2型糖尿病并存 交感神经系统刺激 对血管紧张素的反应增加 血管扩张机制受损 钠水潴留 UKPDS试验 theUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy 证明 1 收缩压降低10mmHg 心血管事件可降低12 2 血压144 82mmHg组与54 87mmHg组相比 糖尿病相关的各种事件危险下降24 P 0 0046 控制高血压 HOT试验 theHypertensionOptimalTreatment 证实 只有当舒张压降低到 80mmHg 心血管死亡的风险才能降低67 HOPE试验 theHeartOutcomesPreventionEvaluationStudy 表明 ACEI应作为高血压合并糖尿病患者的首先用药 血脂的调整 约30 50 的糖尿病患者有血脂异常 包括HDL 甘油三酯 小密LDL VA HIT试验 theVeteransAffairsHigh densityLipoproteinInterventionTrial 表明 在原来有过心血管事件的糖尿病患者 服用gemfibrozil使HDL轻度升高 即可使心血管事件减少24 血脂的调整 4S试验的亚组分析也表明辛伐他汀能降低总胆固醇和LDL胆固醇 同时使心血管事件明显减少 美国糖尿病学会建议 LDL胆固醇 100mg dL HDL胆固醇 45mg dL 男 或 55mg dL 女 甘油三酯 150mg dL 血糖的控制 控制血糖可明显减少微血管并发症 心肌梗死的糖尿病患者比非糖尿病患者死亡率高 DIGAMI试验显示AMI患者用胰岛素治疗可显著降低死亡率 UKPDS试验表明 1 如果糖化血红蛋白 7 总血红蛋白 心血管事件的发生率明显减少 2 肥胖患者接受metformin治疗其心肌梗死的发生率较接受传统治疗的患者明显降低 血糖的控制 目前临床上常用的口服降糖药有以下5类1 磺脲类 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 第一代有甲苯磺丁脲等 第二代有优降糖 达美康 美吡达 糖适平 亚莫力等 2 双胍类 减少肝糖异生和肝糖输出 增加肌肉等外周组织利用葡萄糖 还有增加纤溶 抑制PAI plasminogentypeactivatorinhibitor 调整血脂等作用 主要有二甲双胍等 3 葡萄糖苷酶抑制剂 在小肠黏膜竞争性地抑制葡萄糖淀粉酶 蔗糖酶 麦芽糖酶等 延缓葡萄糖和果糖的吸收 降低餐后血糖 常用的有拜唐苹 倍欣等 4 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 进入耙细胞后与核受体结合 激活过氧化酶体增殖因子受体 PPAR 使胰岛素作用放大 特别适用于有胰岛素抵抗的2型糖尿病 有罗格列酮等 5 苯甲酸衍生物 胰岛素促分泌剂 有repaglide等 新的正常血糖值 近来对正常血糖值和糖尿病的诊断标准进行了修订 正常空腹血糖值由原来 115mg dL下调到 110mg dL 糖尿病的诊断标准由原来 140mg dL下调到 126mg dL 胰岛素抵抗的治疗 胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病因之一 胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子 胰岛素抵抗与众多CVD风险因素密切相关 代谢综合征 胰岛素抵抗可在2型糖尿病发生20 30年前就存在 约50 新诊断为糖尿病的患者存在CVD的症状 鉴于上述原因 必须对胰岛素抵抗进行治疗 胰岛素抵抗的治疗 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类和二甲双胍 1 降低血糖 2 改善血脂代谢 减少富含甘油三酯的小密LDL脂蛋白 3 降低血压 可能与胰岛素调节的血管扩张有关 也可能与内皮素的表达和分泌及血管平滑肌的舒缩状态有关 4 降低糖尿病患者血浆PAI 1水平 从而减少血栓形成的可能 胰岛素抵抗的治疗 5 抗炎作用 罗格列酮使C 反应蛋白 白介素 6等炎症标志物降低6 减少微蛋白尿 微蛋白尿是心血管疾病和糖尿病性肾病的标志物 临床观察表明 严格地控制血糖 ACEI以及罗格列酮等的使用可减少尿中微蛋白 二 糖尿病饮食疗法 糖尿病饮食疗法重要性糖尿病饮食疗法的目标糖尿病人怎样计算标准体重 糖尿病人每天需要多少热量 糖尿病人每天需要多少碳水化合物 糖尿病人每日需要多少蛋白质 糖尿病人每日需要多少脂肪 糖尿病最新饮食疗法 食品交换份法 一 糖尿病饮食疗法有什么重要性 正常人进食 糖异生50 糖原50 血糖水平正常 糖尿病人进食 糖异生 糖原 血糖水平升高 2型糖尿病的病理生理 胰岛素分泌缺陷 高血糖 葡萄糖摄取减少 肝糖异生增加 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 高血糖 中心性肥胖 高血压 血脂异常 血凝障碍 多囊软巢综合征 重症1型或2型糖尿病人有效饮食控制 有效控制糖尿病 2型糖尿病有效饮食控制 尤其肥胖者 调整胰岛素或口服降糖药用量 二 糖尿病饮食治疗目标是什么 欲达到上述目的 不同类型的糖尿病人在饮食治疗中有不同的重点要求 对2型肥胖病人的重点要求是降低饮食中的总热量 减轻体重 对1型糖尿病人的重点要求是强调饮食定时 定量 加餐 掌握好饮食 胰岛素调整和运动量三者的平衡关系 对于非肥胖2型糖尿病人也应采用类似1型的饮食治疗措施 维持正常生活 成人各种活动 儿童正常生长发育 维持正常体重 肥胖者体重下降改善胰岛素敏感性 消瘦者以增强机体抵抗力 减轻胰岛负担 血糖 血尿及血脂达到或接近正常水平以防或延缓心血管等并发症的发生和发展 三 糖尿病人怎样计算标准体重 肥胖 标准体重 消瘦 标准体重 为预防及治疗糖尿病 应绝对防治肥胖 经常保持患者最理想的体十分重要 这样能增进健康 故临床上称为标准体重 肥胖 超过理想体重20 以上者 消瘦 低于理想体重20 者 成人标准体重计算方法有如下几种 1 中央卫生部制定的我国正常身高体重表 2 标准体重细算法 如Broca公式 标准体重 身高CM 100 0 9公斤 标准体重粗算法 标准体重 身高 厘米 105 公斤 注 以上两个公式为成人男子计算公式 如为女性应再减2 超过或低于标准体重的 实测体重 标准体重 标准体重然而 即使身高相同而骨骼大小 肌肉发育状态及体质等不同的人 标准体重亦不同 不能千篇一律 尚需参考患者体重变化 健康状态及劳动强度等而确定 如原为消瘦型健康者 就把当时的体重作为标准体重 不必再增强 重度肥胖者 大于标准体重的50 取现在体重的中间值做为今后奋斗目标 四 糖尿病人每天需要多少热量 糖尿病人同正常人一样 每天所需要的热能是按标准体重 生理条件及劳动强度而定的 成人每日所需总热量 糖尿病人每日需要总热量按理想体重计算 1 休息状态 84 105千焦 20 25千卡 X标准体重 2 轻体力劳动 105 125千焦 25 30千卡 X标准体重 3 中等体力劳动 125 146千焦 30 35千卡 X标准体重 4 重体力劳动 167 188千焦 40 45千卡 X标准体重儿童糖尿病者的热能供给量 计算的粗略公式为 热能 千卡 年龄 1 X1000 千卡 青少年糖尿病者 男性每日为1080 56 12468千焦 2600 3000千卡 女性每日为10390 11221 2千焦 2500 2700 孕妇 妊娠5个月后比正常供应量每日增加1246 8千焦 300千卡 乳母 1年内比正常供给量每日增加3324 8千焦 800千卡 按标准体重算 五 糖尿病人每天需要多少碳水化合物 碳水化合物维持人体体温和供给热量 若供应充足 可民减少体内蛋白质的分解 有助于脂肪合成 如供应不足 往往引起酮症 对糖尿病情控制不利 碳水化合物每天需要量 约占每天总热量的50 60 如果病人每日摄入8368千焦 2000千卡 的热量计算 其碳水化物则为250 300克 即2000千卡 50 60 千卡 碳水化合物的主要来源是谷类 如米 面以及玉米等 它们约占75 的碳水化合物 如每50克白米或白面约含碳水化合物38克 其他食物 如乳 豆 水果 蔬菜也含一定数量的碳水化合物 血糖高时 碳水化合物控制要严些 血糖正常后 碳水化合物控制可放宽些 六 糖尿病人每日需要多少蛋白质 蛋白质是生命的基础 是构成人体内各组织的重要成分 因此 它在饮食占有非常重要的地位 糖尿病人蛋白质的需要与正常人近似 为每日每公斤理想体重1克 其中动物蛋白质不少于50 约占总热量的12 20 也可以身高的 厘米 减100 所余之数即为每日蛋白质供给量 克 若病情控制不好或消瘦者应适当增加 即每日每公斤理想体重为1 2 1 5克 此外 当妊娠 哺乳及营养不良时对蛋白质的需要量也增加 此时蛋白质的供给量为每日第公斤体重1 5克 个别的可达2 0克 儿童由于生长发育的需要 蛋白质按每日每公斤理想体重1 2 1 5克供给 或从占总热量的20 计算 蛋白质食物的主要来源有动物性食品 如乳 蛋 肉 禽 鱼 虾等 这类食品的蛋白质生理效价高 利用率好 常称之为优质蛋白 另外 还有植物性食物 要这类食品中除大豆外 其余蛋白质不太多 生理价值也不如动物性食品 不过 在这类仪器中除大豆外 其余蛋白质不太多 生理价值也不如动物性食品 不过 需指出的是 谷类蛋白含量不高 但在我国膳食中用量较多 占有较重要地位 如每日吃主食400克即可得蛋白质30 40克 因此是我们摄取蛋白质的一个重要来源 七 糖尿病人每日需要多少脂肪 脂肪是人体不可缺少的能量来源 平时它储备在脂肪组织中 当饥饿时加速分解供给热能 脂肪食物也分动物性和植物性两种 动物性脂肪包括烹调用的牛 羊 猪油等 还有肉 乳 蛋中的脂肪 这类脂肪熔点高 难以消化 除鱼油外 含饱和脂肪酸多 有升高胆固醇作用 植物油包括花生油 芝麻油 豆油 菜籽油 玉米油等 象花生 核桃 瓜子等硬果类的含量也不少 植物油熔点低 易于消化 它们除椰子油外 多富含不饱和脂肪酸 具有降低胆醇的作用 糖尿病人的脂肪量 一般占总热量的20 30 其中饱和脂肪酸不超过15 限制饱和脂肪酸 即动物性脂肪如牛 羊 猪油的进食量 但鱼油例外 因鱼油含不饱和脂肪酸较多 有利于清除胆固醇每天应低于300毫克 故应尽量少吃脑 肝 肾 鱼籽 蛋黄等胆醇含量多的食物 八 糖尿病最新饮食疗法 食品交换份法 食物的种类很多 每一种食品所含的营养成分也不同 根据每种食物所含碳水化合物 蛋白质及脂肪的比例 将营养万分含量相近 营养价值相等 糖尿病人就可以任意选择 互相调换 为了简便实用 将事物分为5类 6个表 即谷薯类 主食 肉蛋大豆乳制品类 副食 水果类 油脂类及蔬菜类 表1谷类 薯类 豆类 表2水果类 表3鱼类软壳类 贝壳类 肉类 蛋白类 大豆类 表4奶类及表5油脂肪类多油乳制品6类 并把每一种食品释放335千焦 80千卡 热量所需要的重量 作为一个仪器交换单位 食品交换份 如粮食类中25克白面 大米 玉米面 均是1个交换单位 各食品个交换单位的重量是多少 表11个交换单位80千卡 蛋白质2克 碳水化合物18克 脂肪为零 谷类 薯类 含糖多的疏菜及种实类 豆类 大豆除外 食品交换表2食品交换表2为水果类 在1单位中含糖20克 蛋白质 脂肪含量可以忽略不计 因为维生素类 矿物质含量丰富 所以有别于表1 此类食品 1日务必摄板1个单位 水果类的加工品水果汁 罐头 果子酱 因为不能与生的水果类同样看待 所以就另外放在付录2中 表21 单位80千卡 蛋白质为零 脂肪为零 碳水化合物20克 水果类 水果类 表31单位80千卡 蛋白质9克 脂肪5克 碳水化合物为零 鱼类 鱼类 记号是含脂肪比较多 含蛋白质少 软体动物类 贝壳类及其它 软体动物类 贝壳类及其它 肉类 蛋 奶酪 大豆及其制品 付录食品交换表把调味品及其它收录在付录中 关于付录中食品的处理 请接受医师的指导 其它没有收集在本书的食品也请接受医师为指导 付录取 调味品及其它 付录2 酒精饮料 配 第一谷薯类为12 14单位 第二类水果类为单位 第三类肉蛋大豆奶制品类为4 6单位 第四类油脂类为2单位 第五类蔬菜类为1 5单位 确定了每日的进食量及各类食品