病例分析

主讲老师：王娟娟,病例分析,学员所写的真实病史,主诉： 乏力纳差腹胀伴目黄尿黄半月。 现病史： 患者半月前无明显诱因下出现乏力纳差，胃纳较前下降约1/2，有少许腹胀，进食后明显，感厌油腻，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，有皮肤眼白发黄，尿色深黄，如浓茶样变，无畏寒发热，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无头痛头晕等不适，病初未予重视诊治，因不适症状持续存在，且有加重趋势，故今来我院门诊就诊，查肝功能明显异常，为进一步诊治，门诊拟“肝功能异常”收住入院。 病来，神志清，精神可，胃纳差，睡眠可，大便正常，小便如上述，近期无明显体重减轻。患者否认近期不洁饮食史、受凉及劳累史，否认肝炎患者密切接触史。 患者有“腰椎间盘突出”病史，近2月来服用“丹鹿通督片、白蚁巢胶囊”止痛治疗，自述腰痛不适较前有好转。,补充后的真实病史的病史部分,主诉： 乏力纳差腹胀伴目黄尿黄半月。 现病史： 患者半月前无明显诱因下出现乏力纳差，胃纳较前下降约1/2，有少许上腹胀，进食后明显，无肢体浮肿、颜面部浮肿，感厌油腻，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，有皮肤眼白发黄，尿色深黄，如浓茶样变，有皮肤瘙痒，不剧，无皮疹，无白陶土色样便，无畏寒发热，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无头痛头晕等不适，病初未予重视诊治，因不适症状持续存在，且有加重趋势，故今来我院门诊就诊，查肝功能明显异常，为进一步诊治，门诊拟“肝功能异常”收住入院。 病来，神志清，精神可，胃纳差，睡眠可，大便正常，小便如上述，近期无明显体重减轻。患者否认近期不洁饮食史、劳累史，否认肝炎患者密切接触史。 患者有“腰椎间盘突出”病史，近2月来服用“丹鹿通督片、白蚁巢胶囊”止痛治疗，自述腰痛不适较前有好转。,学员回答内容,学员概述病史特点： 1、患者，女，32岁。2.患者半月前出现乏力纳差，进食后有少许腹胀，感厌油腻，皮肤眼白发黄，尿色深黄，有轻度皮肤瘙痒，病初未予重视诊治，因不适症状持续存在，且有加重趋势，故今来我院门诊就诊，查肝功能明显异常。患者有“腰椎间盘突出”病史，平时有腰痛不适，近2月来服用“丹鹿通督片、白蚁巢胶囊”止痛治疗，自述腰痛不适较前有好转。配偶十余年前发现“乙肝小三阳”史。,病史部分,主诉： 乏力纳差腹胀伴目黄尿黄半月。 现病史： 患者半月前无明显诱因下出现乏力纳差，胃纳较前下降约1/2，有少许上腹胀，进食后明显，无肢体浮肿、颜面部浮肿，感厌油腻，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，有皮肤眼白发黄，尿色深黄，如浓茶样变，有皮肤瘙痒，不剧，无皮疹，无白陶土色样便，无畏寒发热，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无头痛头晕等不适，病初未予重视诊治，因不适症状持续存在，且有加重趋势，故今来我院门诊就诊，查肝功能明显异常，为进一步诊治，门诊拟“肝功能异常”收住入院。 病来，神志清，精神可，胃纳差，睡眠可，大便正常，小便如上述，近期无明显体重减轻。患者否认近期不洁饮食史、劳累史，否认肝炎患者密切接触史。 患者有“腰椎间盘突出”病史，近2月来服用“丹鹿通督片、白蚁巢胶囊”止痛治疗，自述腰痛不适较前有好转。,老师概况（症状）病史特点,病史概述包括以下几个方面： 1、患者一般情况；主要阳性症状及有鉴别意义阴性症状；3、大致诊治经过；4、有无肝损药物服用史，嗜酒史，不洁饮食史等有鉴别意义的诱发因素。该患者病史特点：1、患者，女性，32岁。2.患者半月前出现乏力纳差、腹胀、厌油腻，皮肤眼白发黄，尿色深黄，有皮肤瘙痒，无皮疹，无白陶土色便，无腹痛发热，未治疗。病前有服用可疑肝损药物（服用治疗“椎间盘突出”药物2月），病前否认不洁饮食史，不嗜酒、否认急性肝炎患者接触史。,该病史的体征部分,神志清，精神可，P 70次/分；R18次/分BP103/74mmHgT36.5皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及异常杂音，腹平软，腹壁静脉无曲张，莫菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，肝区叩痛阴性，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢、颜面部无浮肿。,概况体征,肝炎患者主要阳性体征有：皮肤巩膜有无黄染，有无肝掌蜘蛛痣，腹部有无膨隆，有无腹壁静脉曲张，肝区有无叩痛，肝脾有无触及，移动性浊音是否阳性。有意义的阴性体征：有无胆囊炎胆石症的体征如莫菲氏征？,教师对有效体征的选择,T36.5 精神可，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，腹壁静脉无曲张，莫菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢、颜面部无浮肿。,该病人辅助实验室检查内容,2016.09.25我院肝功能：总胆红素：72.9mol/L；直接胆红素：49.6mol/L；总胆汁酸：25.0mol/L；丙氨酸氨基转移酶：983U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：672U/L；-谷氨酰基转移酶.：320U/L；,辅助检查概况内容,2016.09.25我院：肝功能：总胆红素：72.9mol/L；直接胆红素：49.6mol/L；总胆汁酸：25.0mol/L；丙氨酸氨基转移酶：983U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：672U/L；-谷氨酰基转移酶.：320U/L；,教师对有意义结果的选择,2016.09.25我院：肝功能：总胆红素：72.9mol/L；直接胆红素：49.6mol/L；总胆汁酸：25.0mol/L；丙氨酸氨基转移酶：983U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：672U/L；-谷氨酰基转移酶.：320U/L；,教师对专科常见疾病典型特点的描述,病毒性肝炎常见典型特点： 有明显乏力症状；有消化道症状如胃纳下降、厌油腻、恶心呕吐、腹胀，以进食后上腹胀为主，上腹部隐痛，黄疸症状：皮肤眼白发黄、尿色加深。若为慢性肝病，可能有牙龈出血、皮肤瘀斑。若为药物性肝炎：除以上典型症状外，有服用 肝损药物的诱发因素。若为胆囊炎、胆道感染引起的肝功能异常，往往有右上腹、上腹部较剧烈疼痛伴黄疸，发热，而不是以乏力纳差为主要症状。若为阻塞性黄疸往往有明显皮肤瘙痒及白陶土色大便；若为恶性肿瘤阻塞，则常有消瘦、腹部触及包块。,病史特点，包括症状、体征、辅助实验室检查内容,1.患者，女，32岁。2.乏力纳差腹胀伴目黄尿黄半月。3.病前有服用可疑肝损药物。4.查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肝区叩痛阴性，肝脾未及，双下肢无浮肿。5. 2016.04.25我院肝功能：总胆红素：72.9mol/L；直接胆红素：49.6mol/L；总胆汁酸：25.0mol/L；丙氨酸氨基转移酶：983U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：672U/L；-谷氨酰基转移酶.：320U/L；,鉴别诊断,根据病史，目前需考虑药物性肝炎、病毒性肝炎。需要与免疫性肝炎相鉴别。,病史特点，包括症状、体征、辅助实验室检查内容,诊断依据：1.患者，32岁年轻女性。2.乏力纳差腹胀伴目黄尿黄半月。3.病前有服用可疑肝损药物。4.查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹平软，无压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肝区叩痛阴性，肝脾未及，双下肢无浮肿。5. 2016.09.25我院查肝功能明显异常，以肝酶增高为主。,诊断及诊断依据,诊断及诊断依据：陈登华：诊断肝损待查：药物性肝炎？诊断依据：1.患者因“乏力纳差腹胀伴目黄尿黄半月”入院。2.病前有服用可疑肝损药物。3.查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹平软，无压痛，肝区叩痛阴性，肝脾未及，双下肢无浮肿。5. 2016.09.25我院查肝功能：总胆红素：72.9mol/L；直接胆红素：49.6mol/L；总胆汁酸：25.0mol/L；丙氨酸氨基转移酶：983U/L；天门冬氨酸氨基转移酶：672U/L；-谷氨酰基转移酶.：320U/L； 。,诊断疾病名和鉴别诊断疾病名,诊断：肝功能异常：药物性肝炎？病毒性肝炎？鉴别诊断：1、自身免疫性肝炎2、肝脏恶性肿瘤3、酒精性肝炎,进一步检查内容,需要进一步检查：三大常规、乙肝三系、肝炎抗体、抗核抗体、肿瘤标志物、肝胆脾B超。 教师讲解：除上述检查，还需要查乙肝DNA，单纯乙肝三系并不能完全明确是否存在乙肝病毒复制，因存在隐匿型乙肝（HBSAg阴性的乙肝），自身免疫肝病组合、查凝血组合了解肝炎严重程度。必要时腹部增强CT检查。查铜蓝蛋白明确是否存在肝豆状核变性，查TORCH六项、EB-AB明确是否存在非嗜肝病毒感染引起的肝炎。,诊断疾病名和鉴别诊断疾病名,诊断：肝功能异常：药物性肝炎？病毒性肝炎？鉴别诊断：1、自身免疫性肝炎2、肝脏恶性肿瘤3、酒精性肝炎,治疗原则内容,治疗： 护肝降酶退黄治疗。教师讲解： 除药物治疗：一般治疗；如注意保证休息、清淡饮食，保持情绪稳定，心理护理也十分重要。黄疸深，若PT延长，需要血制品支持治疗。若进展为肝衰竭，则可行肝移植术。,执业医师考试模板,提出延