骨质疏松1

绝经后骨质疏松,济南市妇幼保健院陈艳,一、骨质疏松概述,定义：骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。 以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 （2001年美国国立卫生研究院NIH) 骨密度及骨矿量反映80%的骨强度,一、骨质疏松概述,分类：一、原发性骨质疏松症 ：绝经后骨质疏松症(I型)：妇女绝经后5-10年内 老年性骨质疏松症(II型) ：老人70岁后发生 特发性骨质疏松(包括青少年型) ：原因不明,分类：二、继发性骨质疏松症：由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症,一、骨质疏松概述,流行病学：退化性疾病， 随着年龄增长，患病风险增加 是世界上老年人口绝对数量最多的国家女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和,中国髋部骨折的发病率：2006年我国50岁以上人群髋部骨折共发生68.7万例，预计到2020年50岁以上人群，髋部骨折将会发生163.8万例。-中国健康促进基金会骨质疏松防止中国白皮书编委会，骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志.2009,3，（3）；148-153,一、骨质疏松概述,严重后果：发生骨折-脆性骨折 在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端导致病残率和死亡率的增加：如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残,一、骨质疏松概述,骨质疏松的治疗目前尚无理想方法 早期处于特别危险状况下所丢失的大部分骨量，在以后常常不能再恢复 一旦骨质疏松合并骨折发生，就无足够有效的药物可以使骨质疏松的骨骼恢复原来的骨质量预防是处理骨质疏松性骨折的最可靠方式,二、骨结构和骨代谢,皮质骨：骨单位（哈佛管和骨板）与骨纵轴平行，含大量骨盐，故坚硬、抗压、抗张力、有强度，占骨量75-80%，是四肢骨主要部分松质骨：骨小梁交错而成，强度小、抗压缩、抗扭转，是椎骨、长骨干骺端和肋骨，占骨量20-25%,二、骨结构和骨代谢,骨细胞系1、骨细胞2、成骨细胞：合成骨胶原和骨蛋白，构成骨基质，矿化后含碱性磷酸酶3、破骨细胞：降解骨基质，溶解吸收钙离子，含酸性磷酸酶,二、骨结构和骨代谢,骨基质：位于骨细胞之间，成骨细胞分泌的胶原矿化后形成有机质：胶原纤维无机质：85%磷酸钙，10%碳酸钙,二、骨结构和骨代谢,骨代谢：旧骨吸收、新骨形成，通过骨代谢与细胞外液进行钙磷交换，维持血钙水平，骨吸收越多，骨丢失越多骨转换：在骨单位和骨小梁表面进行，松质骨表面积大，骨代谢活跃，所以松质骨更早发生骨质疏松成年骨骼代谢周期为3-4个月,二、骨结构和骨代谢,骨代谢调节因素：1、钙调节激素维生素D:食物和皮肤合成，促进肠钙吸收，提高血钙浓度，为骨矿化提供原料，促进肾小管重吸收钙,促进成骨细胞形成和骨基质矿化，刺激破骨细胞的骨吸收作用。绝经早期1,25（OH)2D3下降，提示钙吸收不良，此时需钙量增加，从而促进骨丢失。70岁以上老人，皮肤合成维生素D能力下降1/3,二、骨结构和骨代谢,骨代谢调节因素：1、钙调节激素降钙素（CT):甲状腺滤泡细胞合成，药用剂量的降钙素具有抑制骨吸收、从而有降低血钙的作用，也降低肾小管对钙、磷、镁、钾等离子的重吸收而具有利尿作用，亦有中枢性镇痛作用，可能与内源性阿片分泌增加有关，破骨细胞接触CT后活性降低。女性CT水平较男性低，但是尚未证明CT缺乏引起骨质疏松，外源性雌激素可使CT升高,二、骨结构和骨代谢,骨代谢调节因素：1、钙调节激素甲状旁腺激素（PTH):促进肾小管重吸收钙，抑制肾小管对磷的重吸收，刺激肾产生活性维生素D，后者增加肠钙吸收，并可能从骨释放钙而使血钙升高2、细胞因子：肿瘤坏死因子，白细胞介素，转移生长因子，前列腺素，胰岛素样生长因子等。,二、骨结构和骨代谢,性激素在骨代谢中的作用：雌激素：血雌二醇低于40一80pg/ml时发生骨丢失。绝经5年内，雌激素下降最快，骨丢失最多，约为总丢失量的一半，骨丢失率平均为每年2%，绝经5年后骨丢失率平均为每年1%。补充雌激素描后骨吸收与骨形成恢复至绝经前的状态。绝经后身体各部位的骨丢失速度加快，小梁骨多于皮质骨，导致脊椎骨及四肢骨末端变化显著。中年妇女人工绝经后（如双卵巢切除术后）， 雌激素快速降低，骨丢失速度快，术后2年内腰椎小梁骨丢失率高达每年8%，中段桡骨皮质丢失率为每年2%。绝经后骨代谢呈高转换型，骨吸收指标和骨形成指标均增高，外源性雌激素可使之恢复正常,二、骨结构和骨代谢,性激素在骨代谢中的作用：雌激素在骨代谢中的作用机制：1、影响骨代谢的局部因子：有利于维持骨量2、降低骨对PHT的敏感性，雌激素不足时，PTH促进骨吸收的作用增强3、增加降钙素合成4、使体内的维生素D增多，增加肠钙吸收5、降低肾排钙量6、通过骨细胞的ER起作用7、雌激素降低时，引起淋巴细胞增殖，可以起骨丢失,二、骨结构和骨代谢,性激素在骨代谢中的作用：雄激素：不太明确，但是能增加骨内钙磷含量，增加骨矿化及前体细胞的增生和分化，增加ALP活性，能影响青春期的骨发育，也影响绝经前后的骨密度孕激素：，尚不清楚，绝经后孕激素下降可能在骨丢失中起作用，但与雌激素的作用不同，,三、绝经后骨质疏松的病因,高危因素：1、 固有因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2、 非固有因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。,三、绝经后骨质疏松的病因,1、骨峰值：人一生中的最高骨量，25-35岁时达高峰遗传因素占70-80%，与基因多态性有关系营养：青春期摄入钙高者，骨峰值高，对成熟骨的骨矿量影响达6%，推荐青春期元素钙摄入每天1000mg生活习惯：运动增加骨密度，吸烟饮酒作用相反性腺功能不足及青春期延迟者骨峰值低,三、绝经后骨质疏松的病因,2、骨丢失率：妇女与年龄及绝经有关年龄：骨量达骨峰值后随年龄增长而丢失，丢失率每年0.8-1.2%。四肢骨丢失晚10年，丢失率为每年0.3-0.6%，均成线性。主要是与骨形成减少有关系绝经：雌激素下降骨丢失成对数增加，双侧卵巢切除术后的丢失更快，此时脊椎骨丢失是四肢骨的2倍，丢失率高达每年4%-5%，持续5-10年后骨丢失减慢。雌激素不足是绝经后骨质疏松的主要发病原因,三、绝经后骨质疏松的病因,3、绝经后性激素的变化：雌激素：绝经后雌二醇降低90%，雌酮降低50%，肥胖妇女脂肪组织多，转化的雌激素也多，骨质疏松危险性减少雄激素：T下降20%A下降50%，随年龄增加肾上腺来源的雄激素也减少孕激素：卵巢来源的孕激素绝经后消失,绝经后骨质疏松的临床表现,表现隐匿骨痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 通常是因为小梁骨发生微骨折，在体位变动时肌肉或韧带牵拉所引起的脊柱变形 ：驼背、身材变矮，记住发生压缩性骨折骨折 ：脊椎、前臂、髋部,四、绝经后骨质疏松的治疗,预防比治疗更现实和重要 ，体育锻炼不可忽视，保持一定的体重和脂肪含量（一）基础措施 ：1 调整生活方式 （1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食 （2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 （3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。 （4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。 （5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。,四、绝经后骨质疏松的治疗,2、 骨健康基本补充剂 （1）钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。,四、绝经后骨质疏松的治疗,（2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。 维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为 400800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为8001200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。,四、绝经后骨质疏松的治疗,（二）药物干预 【药物干预适应症】 （1）确诊骨质疏松者（骨密度：T-2.5者），无论是否有过骨折； （2）骨量低下患者（骨密度:-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折； （3）无骨密度测定条件时，发生过脆性骨折或者有高风险因素时，也需考虑药物治疗 ：,四、绝经后骨质疏松的治疗,【抗骨质疏松药物】1、雌激素类：能抑制骨转换，阻止骨丢失。能降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折风险。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。 适应症：60岁以前围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经症状（如潮热、出汗等）及泌尿生殖道萎缩症状的妇女,四、绝经后骨质疏松的治疗,禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病及结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,四、绝经后骨质疏松的治疗,0. 5 mg 微化17-B雌二醇可使骨矿物密度得以维持，而2 mg微化17-B雌二醇可使骨矿物密度增加2. 5%。每日骨重建所需口服雌激素的量为: 结合雌激素0. 625 m g17-B雌二醇2 mg。,疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险；明显缓解绝经相关症状 原则：(1）明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊）(2) 绝经早期（60岁）开始用，收益更大风险更小。(3）应用最低有效剂量。(4）治疗方案个体化。(5) 局部问题局部治疗。(6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。,四、绝经后骨质疏松的治疗,2、降钙素 ：能够有效抑制破骨细胞的骨吸收作用而增加骨量，突出的特点是能明显缓解骨痛。必须同时补充钙剂，对预防骨折有意义。鲑鱼降钙素（密盖息）：鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次 鳗鱼降钙素类似物（益钙宁）：20IU/周，肌肉注射,四、绝经后骨质疏松的治疗,3、双膦酸盐类 ：强效骨吸收抑制剂，抗骨质吸收作用明显高于雌激素和 SERMs，明显增加骨密度并且不影响骨的矿化。椎体骨折危险性明显下降 ，非脊柱骨折率轻微降低。注意事项：必须空腹服用，必须要白开水服药，不能用牛奶、果汁及矿泉水等，服药后30分钟后再进食或服用其他药物,四、绝经后骨质疏松的治疗,4、甲状旁腺激素（PTH） ：PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物，调节体内钙代谢，主要作用在中轴骨的小梁骨，对皮质骨几乎无影响,四、绝经后骨质疏松的治疗,5 、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素靶器官，与不同的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收。而在