高危妊娠

高危妊娠的围产期管理,围产保健的定义,是围产医学临床部分的重要组成部分运用围产医学的理论、适宜技术和工作方法以孕产妇和胎婴儿为主体以保障母子健康，促进两代人的生命质量为目标提供以生理、心理、社会适应为目标的综合保健服务,围产保健目标,初期目标降低孕产妇和围产儿死亡率-最低目标中期目标降低母婴发病率和远期致残率 预防医学角度：一级、二级、三级预防 降低危害母婴死亡的主要疾病：子痫前期、产科出血、极早产、新生儿窒息、畸形等最终目标提高人口素质,影响孕产妇死亡的因素,直接因素： 就诊时间的延误：34%-40% 转运途中的延误：12%-20% 诊断与治疗的延误：49.3%潜在因素：社会经济地位、受教育程度、多产、非计划妊娠相关因素：国民经济水平,降低孕产妇死亡的关键,加强围产期保健：三级网络加强高危管理：围产期保健的核心提高保健人员的业务素质：知识技能的培训提高产科服务质量,高危妊娠,出现一个或多个高危因素或指标时，母亲和胎儿发生不良后果的概率增加或超过一般怀孕妇女的基础风险风险：反应在一定时间内特定人群中不良后果的发生率,高危妊娠分类,第一类：完全可以干预的疾病（CID）第二类：部分可干预性疾病 （ PID ）第三类：无法干预性疾病(NID) 分类不是固定不变的，可互变,高危管理,门诊 高危妊娠系统管理电脑登记系统 专人追访及上报 普通门诊高危转诊 副主任医师以上出诊高危门诊,高危管理,病房 专病病房 专病研究小组 系统监护、治疗 出院追访（孕期、产后）,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫HELLP综合征妊娠急性脂肪肝妊娠合并心功能不全,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并子痫前期慢性高血压并妊娠,实验室检查意义,血色素及血球压积：血液浓缩是疾病严重程度的指标。 若合并有溶血，数值也可能会下降血小板计数：血小板减少提示子痫前期重症尿蛋白定量：（+）提示重症，除非证实是由其他原因造成血清肌酐：异常或升高，尤其是合并少尿时，提示重度先兆子痫。,实验室检查意义,血清尿酸：升高提示重症血清转氨酶：升高提示有肝脏的累及对于重症患者，以下指标说明 内皮细胞受损的程度（低蛋白血症） 是否存在溶血（乳酸脱氢酶升高、有细胞碎片及球形红细胞症）是否存在凝血功能异常（血小板减少症）,认识子痫前期临床表现,复杂性问题不平行性问题不典型性问题,临床防范和监控要点,重视体重异常增加的问题重视孕妇血压变化-收缩压130-139mmHg问题注意子痫前期亚临床阶段的潜在水肿、尿蛋白变化问题注意妊娠期低蛋白血症的亚临床阶段问题超声多普勒的监测,早警觉早识别早阻断避免和延缓重度子痫前期发生时间,孕妇的评估与监测-孕早期,重视基础血压测量 130/80mmHg，严密监测动态观察 两次间隔4小时 血压140/90mmHg诊断重视尿蛋白监测，晨尿、中段尿 尿蛋白0.3g/24小时 或随机尿蛋白30mg/dl 或定性（+）,孕妇的评估与监测-孕中晚期,施行个体化原则高危孕妇： 24-32周 每2周一次，32周后每周一次 孕22-24周，脐血流S/D比值测定每次监测内容： 血压、尿蛋白、肝肾功能、血常规、凝血功能,子痫前期重度住院监测,子痫前期重度应住院监测病情变化临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部不适每4小时测量血压一次每2天测尿蛋白一次每周1-2次检查血小板计数、血细胞容积、肝肾功能、凝血功能每周1次胎心监护，异常时酌情增加定期超声检查胎儿大小、成熟度及羊水量,胎儿的评估与监测,妊娠期高血压（仅有高血压无尿蛋白，实验室检查正常，无症状）诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量诊断时应行NST，如NST为无反应型，行BPP如正常，只在母亲情况发生明显改变时重复检查,胎儿的评估与监测,轻度子痫前期（轻度高血压、血小板及肝功能正常，无症状）诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量，如结果正常，每3-4周重复检查诊断时应NST和/或BPP；如果NST为反应型，或BPP8分，每周重复检查根据超声估计胎儿体重小于第10百分位或有羊水偏少（AFI8cm），应至少每周两次进行检查,胎儿的评估与监测,重度先兆子痫胎心监护：每日一次，异常时增加羊水量：每1-2周一次，异常时增加S/D比值：如增高或B=0高度重视！,治疗原则,解痉、镇静、降压等住院治疗最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠,硫酸镁用量,依照血液中镁离子浓度四个治疗方案,硫酸镁监测,正常肾功能者毒性少见以下情况需核对硫酸镁的水平尿量30ml/小时血清肌酐上升发生有毒性的症状；如呼吸减慢深沉葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟）静脉注射,降压,舒张压110mmHg时理想的药物能够快速的降压、控制血压不影响心脏输出量、肾血流量能够逆转子宫胎盘的血管收缩不会给母胎造成不利的影响,降压药物,硝苯地平：10mg 口服 3次/日 若同时使用了硫酸镁应注意，有药物协同作用拉贝洛尔：10mg+GS250-500ml静点20-40滴/分 血压稳定后改口服100mg 2-3次/日,降压药物,硝酸甘油 5-10mg+5%GS100-250ml中静滴，或用泵 开始10ug/min,每5min增加5-10ug,至症状缓解硝普钠 50mg+5%GS100ml静滴，10ug/min 开始速度可略快，血压下降后渐减慢 用药不宜超过72小时,降颅压,脑水肿 20%甘露醇250ml 静滴脑水肿加肺水肿 地塞米松10mg 静脉小壶 速尿20mg 静脉小壶,利尿,不主张理由：孕晚期出现的水肿70%属生理性水肿血液浓缩、血容量减少不宜利尿过度利尿导致电解质平衡紊乱应用指征：全身水肿 潜在肺水肿、心功能不全,扩容,严格掌握扩容指征：血球压积35-37%尿比重1.020心率100次/分,终止妊娠指征,终止妊娠是子痫前期唯一明确有效治疗方法需综合考虑母亲和胎儿的情况及孕周大小,分娩时机,小于26周的重度子痫前期建议终止妊娠。 2628周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。,分娩时机,为改善早产儿临床结局，孕龄不足34周的子痫前期可在孕妇病情稳定前提下进行期待治疗，延长孕周 期待治疗期间需加强母胎监护，如经积极治疗2448h病情仍无明显好转，应考虑终止妊娠。,终止妊娠的方式：,（1）妊娠期高血压患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。（2）如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能严重，可考虑放宽剖宫产指征。,分娩期间注意事项,注意观察自然症状变化；监测血压并继续降压治疗应降血压控制在160/110mmHg;监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类的药物。,产后管理,产后48-72小时甚至1周内病情可反复甚至加重，加强监护硫酸镁继续应用24-48小时,转运,评估母婴状况，权衡利弊急诊处理后病情稳定与接收单位紧密协作 有条件的三级医院 有新生儿救治能力,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫HELLP综合征妊娠急性脂肪肝妊娠合并心功能不全,发生率,罕见的严重并发症，可发生在产前产后重度PE子痫并发HELLP为 4-12%病死率 1-4%死胎死产 5-10%新生儿死亡 20-25%围产儿死亡率 5.6-36.7%并发DIC约 4-38%,临床表现,周身不适、全身乏力（90%）胃部及右上腹部痛（65%）恶心呕吐、头痛（30-50%）高血压（重50%，轻30%）黄疸（5-19%）、出血（9-15%）重症出现抽搐2/3在产前，1/3产后,实验室,血胆红素20.5umol(12mg/dl)网织红细胞0.5%-1.5%重度外周血涂片可见异型红细胞LDH600IU/L转氨酶轻-中度升高血小板10万/mm3(100109/L),注意！,LDH升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标溶血在最后才表现出来肝酶升高多在血小板下降之前，与其减少程度有关血小板计数和LDH水平与该病的严重程度关系密切D-二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如子痫前期患者D-二聚体阳性，发生HELLP综合征的可能性较大,分型及分级,不完全型 无溶血表现血小板计数 级50109 /L级50-100109 /L级100-150109 /L,处理,积极治疗子痫前期-子痫应用肾上腺皮质激素 地塞米松10mg,12h重复，总量20-30mg控制出血、纠正贫血、增加血容量输新鲜血，补充凝血因子，输血小板,终止妊娠时机及分娩方式,孕周34周而病情相对稳定者，严密观察促胎肺成熟；若病情加重则终止妊娠孕周34周确诊者立即终止妊娠分娩方式： 阴道分娩：病情允许，短期内可结束者 宫颈不成熟者以剖宫产为宜剖宫产宜选择全身麻醉,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫HELLP综合征妊娠急性脂肪肝妊娠合并心功能不全,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）又称急性黄色肝萎缩，是一种临床上少见的产科危急重症，起病急，病情凶险，严重危及母儿生命安全。,妊娠期急性脂肪肝,发病率: 1/7,0001/20,000，死亡率：过去：75%和85% 现在：1.8%18.0%和7%23%。平均发病孕龄：3536周病理特点：短期内肝细胞大量微囊泡脂肪浸润，无炎症或坏死改变，肝小叶结构正常。,临床表现,84%前驱症状-恶心、呕吐、厌食、全身乏力、头痛及右上腹部疼痛9%-直接以肝性脑病为首发症状。黄疸-进行性加深，一般无瘙痒。病情变化迅速-肝、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、消化道出血、少尿、子痫前期、心动过速及意识障碍。病情危重-肝性脑病、昏迷、休克，甚至死亡。,实验室检查,血常规：白细胞升高；血小板减少；凝血功能：凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低。肝功能损害：血清总胆红素升高，以直接胆红素为主；尿胆红素阴性；ALT、AST轻、中度升高，呈酶胆分离；血糖降低。肾功能损害。肝活检,诊断,（1）呕吐。（2）腹痛。（3）多尿/烦渴。（4）脑病。（5）胆红素升高（14 mol/L）。（6）低血糖（340 mol/L）。（8）白细胞增多（11109/L）。（9）超声下可见腹水或“亮肝”。（10）ALT或AST升高（42 U/L）。（11）血氨升高（47 mol/L）。（12）肾损害（肌酐150 mol/L）。（13）凝血异常（PT14 s或APTT34 s）。（14）肝活检提示微囊泡脂肪变。符合上述6项或6项以上指标即可确诊,治疗,最重要的治疗-终止妊娠。严重的凝血功能障碍-补充凝血因子，预防产后大出血。低血糖-静脉滴注10%50%葡萄糖水。麻醉医师评估病情选择合适的麻醉方式；新生儿科评估并抢救新生儿。,产后,术后转入重症监护室进一步治疗。分娩后仍需积极预防凝血功能障碍、产后大出血、肝肾功能衰竭和代谢紊乱，警惕胰腺炎等并发症。治疗有效-产后4周左右肝功能恢复正常。出院后母儿都应密切随访：母亲肝功能恢复正常以及发现潜在的新生儿遗传性代谢性疾病。,妊娠合并症及并发症,妊娠期高血压、子痫前期、子痫HELLP综合征妊娠急性脂肪肝妊娠合并心功能不全,诱因和病因,全身小动脉痉挛-心肌缺血缺氧贫血和低蛋白血症，加重心脏负担和心肌缺血不恰当的扩容-血容量快速增加呼吸道感染-肺循环阻力增加诱发,早期心衰的诊断,休息时呼吸困难，R20次/分休息时100-110次/分夜间不能平卧，需坐起背部肺底可闻湿罗音体重增长快，下肢浮肿重坐位时颈静脉怒张,治疗原则,镇静、吸氧、利尿、扩血管、强心控制每日总液量及输液速度,吸氧,鼻导管面罩加压给氧抗泡沫氧吸入Fi02=21+4氧流量氧合指数（PA02/Fi02）300不缺氧高流量吸氧：保证Sa02在正常范围（95-98%）,镇静,吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 缓解烦躁不安、减慢呼改善肺换气功能-减轻氧耗 扩张静脉-减少回流-左房压减小-降低心脏前后负荷 可通过胎盘-致胎儿窒息杜冷丁：50-100mg肌肉注射,利尿,速尿20-80mg/次5min起效，30min达高峰，维持2h每日查血钾，警惕电解质紊乱持续滴注达到靶剂量比单独大剂量应用更有效（5-40mg/h）联合应用多巴酚丁胺、多巴胺更有效、较少副作用,扩血管,瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉0.1mg/min起，可加至0.3mg/min,最大剂量2mg/min硝酸甘油：扩张小静脉硝普钠：60%扩静脉，40%扩动脉（避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复）,正性肌力药,西地兰首剂0.4mg2小时重复0.2mg/次总量1.0-1.2mg/日其他：氨茶碱、地塞米松、预防感染,终止妊娠,时机： 34周，心衰控制后24小时 难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意 32周后，积极治疗后情况好转，继续妊娠