恶性高热

恶性高热,丹曲林,发病率,小儿多于成人1：300015000；成人1：50000，男多于女，此病几乎仅发生于麻醉期间或在其后。,概念,恶性高热(malignant hyperthermia，MH) 是在有易感体质的患者中由麻醉药物所激发的一种以骨胳肌代谢亢进为特征的全麻危象，可发生于麻醉诱导期、术中或麻醉恢复的数小时内。,（1）发病诱因,1)家族遗传因素和诱发因素相结合导致恶性高热的发生，半数病人的家族史中可发现曾有麻醉的意外死亡或麻醉期间体温的异常增高。 2)易于诱发恶性高热的药物，最常见的是氟烷和琥珀胆碱。此外，甲氧氟烷、恩氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚、乙醚、环丙烷、三氯乙烯、三碘季铵酚、右旋筒箭毒碱、利多卡因和甲哌卡因等也有诱发恶性高热的临床报道。,（1）发病诱因,3)恶性高热病人及其家属常患有肌肉疾病，如先天性骨骼肌畸形、因肌力失衡而引起的脊柱侧弯、前凸、后凸，以及肌肉抽搐、睑下垂、斜视等。除麻醉外，某些情况也可激发MH ，例如在肌肉运动后或炎症感染，甚至激怒时即可出现高热症状。,(2)发病机制与病理生理,MH 的发病机制尚不十分清楚，目前认为其本质是骨骼肌内浆网钙释放通道的异常。基因突变是造成MH 易感性的主要原因。肌细胞内的肌浆网钙大量释放，兴奋2收缩耦联或生化介导的肌肉代谢异常，导致细胞内钙离子浓度急剧上升，引起代谢连锁反应，肌肉挛缩，产热急剧增加，加速糖原分解为乳酸，产生大量CO2 ，病人出现代谢性和呼吸性酸中毒、低氧、高热和酸中毒可使肌细胞膜通透性增加，,(2)发病机制与病理生理,钾、钙等离子和肌球蛋白及一些酶自肌细胞溢出，引起高钾、心动过速或心律失常、高钙、肌红蛋白尿及CPK、LDH 等酶类明显增加。随后，病人血钾、血钙降低，肌肉水肿，严重者出现脑水肿、DIC、肾功能衰竭及心力衰竭。最终病人可能死于恶性高热复发、DIC 及非特异性器官损伤，如心力衰竭、肾功能衰竭等。,(2)发病机制与病理生理,发病机制是肌浆网钙离子大量外流而重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。,诊断,MH的临床诊断主要指标是：1) PCO2升高：由于代谢亢进，机体、特别是肌肉产生的二氧化碳显著增多。2)体温升高：肌肉的持续抽搐导致体温持续快速升高，重者可达46（麻醉中体温升高超过40，且上升速度超过0. 5/10min。体温38-40(但未达41)，且以超过0. 5 /l5min或2/h的速度上升。 ）。3)重度酸中毒：组织由于氧供需平衡失调而出现无氧降解而致使乳酸增多，同时PCO2的异常增高，使酸中毒更为严重，甚至危及生命。,诊断,4)高血钾：由于细胞破坏而出现血钾增高。5)合并心动过速、心律失常、皮肤发红及血压波动。6)血清酶学的改变：由于骨骼肌细胞的大量坏死，肌红蛋白和肌酸磷酸激酶急剧上升。7)肌红蛋白尿：红葡萄酒样的暗红色尿。8)骨骼肌强直。,诊断,诊断检查金标准：halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)。 活检的肌肉(通常是股外侧肌肉2g)分别浸泡在 1-3% halothane和 caffeine溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。 Creatine phosphokinase （CPK）在70%的病人中增加，过筛.,MH的治疗,MH早期诊断及治疗可使死亡率为0。 Dantrolene(硝苯呋海因) 是特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。,MH的治疗,我国自2004年后报道的恶性高热抢救病例中，成功率较高（仅1例死亡）。这应该与近几年我国医疗行业的发展、呼气末二氧化碳分压监测指标技术在临床上越来越广泛的应用，加之医务工作者们对其警惕性的增强，使病例的发现时间早，抢救及时，抢救成功率也随之提高有关，是值得认真总结的。,MH的治疗,特别要注重最早期的敏感指标-呼气末二氧化碳异常急剧增高，此时是控制病情的最佳契机，一旦体温升高启动，则3060分钟内迅速恶化。,易患MH病人的处理,阻滞麻醉，不用预先给予dantrolene，严密监测 如果必须全麻,附：丹曲洛林（Dantrolene）,丹曲洛林（Dantrolene）是治疗恶性高热的特效药物。治疗的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。 在使用丹曲洛林治疗时，应尽早静脉注