糖尿病的现代诊断和治疗.ppt

糖尿病的现代诊断和治疗 资阳市第一人民医院内分泌科陶世冰主治医师 大纲 糖尿病分类及诊断标准糖尿病的流行病学研究糖尿病的危害糖尿病的综合管理 糖尿病分类及诊断标准 分类 1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊类型糖尿病 糖尿病诊断新标准 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖尿病的危害 急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒低血糖症 糖尿病综合治疗 糖尿病管理的 五架马车 危险因素控制 包括 血压 血脂 血小板等治疗 糖尿病慢性并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病大血管并发症 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病肾病 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病肾病 DN 概述 DN是糖尿病 DM 慢性微血管病变的一种重要表现 是DM致残 致死的重要原因 1型DM约有40 死于DN尿毒症 2型DM中DN发生率约20 其严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家 因DN已导致慢性肾功能不全 而需血液透析或肾移植的患者 占透析及肾移植的1 3 在我国也占相当大的比例 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 预后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 1型DM蛋白尿与肾病 肾功能衰竭关系最密切 1型DM出现蛋白尿 45 在55岁以前死于尿毒症 其次是冠心病 2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切 2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因 其次是癌肿 尿毒症等 因此在DM早期 防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病视网膜病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖网病 DR 新失明病人主要原因致病因素 病情 病程 发病年龄病程5年内 眼底病变不常见病程10年 50 眼底病变病程20年 80 90 眼底病变 世健会中国糖尿病教育项目 糖尿病性视网膜病变眼底表现 微血管瘤出血 点状 斑状 火焰状 渗出 硬性 软性 视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变 世健会中国糖尿病教育项目 糖网病致盲三大因素 玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼 世健会中国糖尿病教育项目 糖尿病患者眼部就诊时间建议 DM发病年龄首次眼部就诊时间最短复诊时间10 30岁确诊后5年内每年一次 31岁确诊时每年一次妊娠前早孕三个月内每三个月 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病视网膜病变眼科随诊 视网膜状况随诊时间眼底正常或几个血管瘤每年一次轻度NPDR每9个月中度NPDR每6个月重度NPDR每4个月 视网膜病变合并有意义的黄斑水肿每2 4个月 PDR每2 3个月 考虑激光治疗 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病大血管病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 流行病学 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化 冠心病 脑血管及周围血管病病变 危险性大大增加 发生早 发展快 范围广 是糖尿病人致死和致残的主要原因 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 冠心病 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2 3倍 患者发生左心衰 心源性休克 传导阻滞 心律失常的频率和程度都高 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重 广泛预后更差 男性增加3 4倍 女性增加8 11倍 男性冠心病死亡率高出9倍 女性高出11倍 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 脑血管病变 发生率增高在女性尤为明显 非出血性卒中发生危险性上升3 8倍 在芬兰 男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2 3倍 女性则高达5倍 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 周围血管病变 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10 15倍 有动脉中层钙化的占41 5 有内膜钙化的占29 3 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 动脉粥样硬化的危险因素 动脉硬化脂项异常血压上升肥胖 腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血液流变学的改变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变 患病率 诊断标准不同6 60 电生理异常80 年龄 4050 85 病程 20年72 男 女 1 1 1 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病神经病变诊断 临床症状体征电生理诊断1 感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位 波幅降低 传度速度减慢 2 肌电图 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足病变 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足流行病学资料 糖尿病是许多国家截肢首位原因 5 10 糖尿病患者有不同程度足溃疡 1 的糖尿病患者截肢 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高 美国平均费用为25000 瑞典43000美元 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足病变的分类 分期 常见的糖尿病足病变 溃疡 可以深浅不一 伴或不伴有感染 坏疽 可以是局部的 也可是整个足 少见的足病变 Charcot关节病神经性水肿 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染 病因分类 神经性缺血性混合性病情的严重程度分级 Wagner分级法 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变 感觉 运动 自主保护性感觉缺失周围血管病变以往有足溃疡史足畸形 如鹰爪足 Charcot足胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变 特别是慢性肾功能衰竭老年人 尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 糖尿病足的处理 基础治疗 控制危险因素 改善血循环 抗炎创面的治疗 常规清创换药 负压吸引 富血小板凝胶等多学科协作的糖尿病足病治疗中心 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 负压吸引治疗糖尿病足 优点 负压治疗可以促进局部血液循环 减轻局部水肿 增加局部氧含量 清除多余的渗出物和炎性液体 促使静止的细胞变成具有分裂能力的活跃细胞 形成肉芽组织 刺激上皮细胞的分化和增殖 导致最终的愈合 大量的研究显示负压治疗糖尿病足效果明显高于标准湿化性敷料治疗 负压吸引治疗糖尿病足 不足 2011年国际糖尿病足工作组特别指南 同时也指出 负压吸引治疗创面的有效性和成本效益还有待进一步明确 主要是价格昂贵 专业负压吸引所用的高分子材料 多聚乙烯泡沫 约需3000元 套 还需要配置专用的吸引泵和吸引管 换药成本高 自制简易负压吸引治疗糖尿病足 结果 治疗14d后观察组患者治愈率为34 6 显效率为50 0 对照组则分别为11 5 和19 2 研究显示自制负压吸引可以有效地改善糖尿病足创面的预后 自富体血小板凝胶 自体富血小板凝胶治疗糖尿病足是目前糖尿病足临床治疗中一项新颖的技术 目前国内仅有少数医院能够掌握并开展此项技术 其中四川大学华西医院内分泌科是国内开展此项技术时间最长 临床经验最丰富的单位 据该医院研究显示自富体血小板凝胶可以通过增加组织中生长因子浓度 调节溃疡处蛋白水解酶及其抑制剂之间的平衡 抑制溃疡创面处细菌的生长等从而促进创面的愈合 临床研究结果发现使用该项技术可以显著提高糖尿病足溃疡的治愈率和缩短治疗时间 具有良好的社会和经济效益 多学科的合作糖尿病足病变 国内外已有关于多学科协作防治糖尿病足的论述 并已成为国内外专家的普遍共识和发展趋势 一致认为多学科协作防治糖尿病足对提高糖尿病足的诊治水平和降低了糖尿病足的截肢率具有重要作用 在临床实践中也取得较好的效果 从文献报道来看 目前国内主要是在大城市的大医院建立了多学科协作的糖尿病足治疗中心 该查新项目拟在基层医院开展糖尿病足的多学科协作防治 多学科的合作糖尿病足病变 建立以内分泌科为主体的多学科协作的糖尿病足治疗中心 同时集中医院心血管内科 眼科 骨科 神经内科 感染科 肾病内科 血管外科等科室的技术力量 整合血管超声 MRI 血管介入等相关技术人员设备 辐射资阳及周边地区的四川省首家基层糖尿病足治疗中心 世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 多学科的合作糖尿病足病变 完善以内分泌科为中心的多学科参与一站式治疗模式的建立 糖尿病足治疗中心主要依托于内分泌科 将