糖尿病患者的血压管理.ppt

糖尿病患者的血压管理 河北省人民医院郭艺芳 美国高血压协会降压药物联合治疗意见书 优选方案 ARB 利尿剂 ACEI 利尿剂 ACEI CCB ARB CCB备选方案 BB 利尿剂 CCB 二氢吡啶类 BB CCB 利尿剂 肾素抑制剂 利尿剂 肾素抑制剂 ARB 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂不宜联合应用方案ACEI ARB ACEI BB ARB BB CCB 非二氢吡啶类 BB 首选血管紧张素II受体阻断剂 ARB 或血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 即使血压正常 亦应该使用 2007中国糖尿病指南糖尿病高血压患者首选RAAS阻断药物 2007 中国糖尿病防治指南 降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性 选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响肾素 血管紧张素系统抑制剂 ARB和ACEI 糖尿病患者降压治疗的一线药物 在降低血压的同时 可能对糖代谢产生有益影响 并有助于减少相关并发症 特别是肾脏损害 的发生 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量的降压 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量的降压 中国高血压防治指南 2005年修订版 超过36 高血压病人合并糖尿病 40 55 糖尿病人合并高血压 中国人群 高血压与糖尿病常常并存 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍 二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4 8倍高血压和糖尿病并存时 患心血管疾病的概率高达50 当糖尿病和高血压同时存在时 患者死亡率增加7 2倍 ArchInternMed 2000 160 1585 94ClinHypertens 2008 10 707 13 高血压患者合并糖尿病危害更大 强化降压为糖尿病患者带来明确心血管获益 心衰 中风 微血管事件 糖尿病相关死亡 所有糖尿病相关终点 强化降压组血压144 82mmHg常规降压组血压154 87mmHg 强化组vs 常规组P 0 05 UKPDS 38研究 强化降压较常规降压心血管事件减少率 BMJ 1998 317 703 713 3B研究的中期报告提示 中国糖尿病高血压患者血压达标率不容乐观 TargetHbA1C 6 5 TargetBP 130 80mmHgTargetLipidlevel LDL C 2 6mmol L 39 4 31 7 42 4 纳入25 000例2型糖尿病患者 全国106家医院参与 3Bstudy 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量的降压 显著降低血压 有效降低脉压 改善血压变异性 改善血压昼夜节律异常 改善动脉僵硬度增加 糖尿病患者高血糖和胰岛素抵抗激活全身 局部RAAS VascHealthRiskManag 2008 4 4 787 803 IR和高胰岛素抵抗的血流动力学效应 Circulation2006 113 1888 1904 RAS抑制剂可通过降低血压以及多种其他机制对糖尿病患者产生有益影响 国内外多种指南推荐为糖尿病患者应用RAS抑制剂 特别是糖尿病伴高血压者 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量的降压 糖尿病患者高质量降压 可靠的降压作用 显著降低血压 有效降低脉压 改善血压变异性 改善血压昼夜节律异常 改善动脉僵硬度增加可靠的靶器官保护作用对糖代谢具有有益的影响 LIFE研究 氯沙坦为基础的治疗显著降低高血压伴糖尿病及LVH患者血压 一项前瞻性 多国家 双盲 双模拟 活性药物对照 随机平行研究的posthoc分析 纳入1195例中至重度原发性高血压伴糖尿病及左心室肥厚患者 随机接受氯沙坦或阿替洛尔治疗 以评估两者治疗高血压伴糖尿病 LVH患者后对猝死的影响 平均随访4 7年 LIFE研究 氯沙坦对高血压伴有T2DM以及LVH患者的降压疗效 mmHg 氯沙坦为基础的治疗强效降低伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压 一项多中心 前瞻性 开放观察试验 纳入7702例有高心血管风险如糖尿病或伴冠心病的高血压患者 按临床需要接受氯沙坦100mgqd n 3521 或氯沙坦100mg联合HCTZ25mg n 4143 治疗 为期10 14周时间内评估其降压疗效 Bonner研究 氯沙坦为基础的治疗结束时患者血压下降均值 mmHg Bonner CurrMedResOpin 2009 P 0 001 SBP DBP 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量的降压 显著降低血压 有效降低脉压 改善血压变异性 改善血压昼夜节律异常 改善动脉僵硬度增加 LIFE研究中高血压伴糖尿病亚组患者血压特点 LIFE研究中显示 糖尿病患者收缩压更高 脉压差增加 LarsHLindholm etal Lancet2002 359 1004 10 LIFE研究 氯沙坦为基础的治疗显著降低高血压伴LVH患者脉压 LIFE研究 氯沙坦显著降低高血压伴有LVH患者的脉压差 mmHg 氯沙坦治疗时间1month2month4month6monthEndOfstudy p 0 001vs 阿替洛尔 Devereux CurrMedResOpin 2007 23 2 259 270 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量的降压 显著降低血压 有效降低脉压 改善血压变异性 改善血压昼夜节律异常 改善动脉僵硬度增加 T2DM患者24小时血压变异性增大 AsianCardiovascThoracAnn 2010Aug 18 4 344 8 P 0 05 血压变异性 mmHg MAP 平均动脉压 糖尿病高血压患者血压变异性增大 ClinExpHypertens 2008Apr 30 3 213 24 P 0 05 24小时血压变异性 mmHg LIFE研究ABPM亚组分析显著降低氯沙坦显著降低24小时血压 LIFE研究 氯沙坦对高血压伴有T2DM以及LVH患者的降压疗效 mmHg BangLE etal BloodPressure2007 16 392 397 基线 1年 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量降压 显著降低血压 有效降低脉压 改善血压变异性 改善血压昼夜节律异常 改善动脉僵硬度增加 RAAS和交感神经系统交互作用调节心血管功能 RAAS激活促进交感神经节传递 并且抑制神经末梢的去甲肾上腺素再摄取 引起血压昼夜节律异常 JHypertens 2001 19 1713 1716 反杓形血压是糖尿病高血压患者CVD的预测因子 Diabetes34 560 567 P 0 03 纳入97例糖尿病高血压患者 平均随访5 5年 反杓型血压是一种异常的血压模式 即夜间血压无任何下降或者反而超过白天血压 此种血压模式是未来发生卒中的预测因素 反杓型血压往往提示存在交感神经持续兴奋 RAAS阻滞剂单药或联合治疗更好控制血压昼夜节律 ChinJEpidemiol 25 710 714 2004 科素亚降压不受患者特征参数变化影响 优于CCB GENRES研究 氯沙坦与氨氯地平的降压疗效与不同变量的相关系数 收缩压 氯沙坦 氨氯地平 年龄 疾病耐受性 既往降压药使用量 BMI WHR 血压节律变异 Hiltunen AJH 2007 P 0 001 P 0 001 P 0 001 该因素与降压疗效呈负相关 氯沙坦50mg降压谷峰比与缬沙坦或厄贝沙坦相当 Oparil研究 不同药物治疗后的降压谷峰比 T P值 收缩压 氯沙坦50mg 缬沙坦80mg 厄贝沙坦150mg 舒张压 Oparil JClinHypertens 2001 3 5 283 318 Los HCTZ50 12 5mg较缬沙坦160mg对于恢复血压昼夜节律的优势 ChinJEpidemiol 25 710 714 2004 目录 糖尿病患者的血压管理现状IR和RAAS在糖尿病高血压中的作用糖尿病高血压患者需要高质量的降压 显著降低血压 有效降低脉压 改善血压变异性 改善血压昼夜节律异常 改善动脉僵硬度增加 随年龄增长 T1DM患者大小动脉顺应性逐渐下降 DiabetesCare24 2102 2106 2001 大动脉顺应性 小动脉顺应性 纳入59例T1DM患者 年龄17 61岁 健康对照57例 测定PWV来代表动脉顺应性 T2DM患者躯干 上肢 下肢动脉僵硬度均增加 年龄10 24岁的T2DM患者 分入正常体重组 n 241 肥胖组 n 234 或肥胖合并T2DM组 n 195 P 0 005 正常体重组 肥胖组 T2DM P 0 005 正常体重组 T2DM P 0 005 正常体重组和肥胖组 T2DM JHypertens 2010Aug 28 8 1692 8 PWV是未来10年内SBP升高的独立预测因子 测定了449例血压正常或未治疗的高血压患者 平均年龄53 17岁 平均随访4 9 2 5年 基线PWV处于最高四分位者 在随后10年中SBP升高显著大于PWV位于最低四分位者 JAmCollCardiol2008 51 1377 83 PWV是冠心病 卒中 全因死亡的预测因子 2835例健康受试者 平均4 1年随访 Circulation2006 113 657 663 ARB有效降低代谢综合征伴高血压患者PWV VintrLek 2010 56 8 880 3 氯沙坦对高血压伴糖尿病患者的多效性保护 其他优势 尿酸在高血压 心血管事件及慢性肾脏疾病中所起的作用 尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素高血压 CVD CKD的危险因素新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病变之间的纽带血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率 并延缓已确诊伴CKD高血压患者的肾功能不全进展尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素尿酸增加与卒中独立相关 AdelE Berbari ESHUpdateonHypertensionManagement 2010 尿酸升高是新发糖尿病的独立危险因素 BenedicteP Wiiketal AmJHypertens2010 23 845 851 一项为期4 8年的前瞻性 多国家 双盲 双模拟 活性药物对照 随机平行研究 纳入9193例原发性高血压伴左心室肥厚患者 对其中7 489例基线时可检验SUA水平 且未患糖尿病的患者进行随访 观察其在随访期内新确诊糖尿病的发生率 LIFE研究 根据基线血尿酸水平不同新确诊糖尿病的发生率 基线血尿酸水平 mg dl 1 16 4 62 4 64 5 48 5 49 6 33 6 34 11 93 新发病率趋势增加P 0 001 尿酸升高与卒中独立相关 一项对16项随机临床试验进行的meta分析 共纳入238 449例成人 试图探查高尿酸血症与卒中发生率 致死率的关系 Kim研究 不同临床试验中高尿酸血症与卒中发生率的相对风险比 RR SeoYoungKimetal ArthritisRheum 2009 61 7 885 892 氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平 一项为期2个月的随机 双盲 前瞻性 交叉研究 纳入13例高血压半高尿酸血症的患者 随机分配后分别接受氯沙坦50mg或厄贝沙坦150mg治疗4周后 再加量至50mg氯沙坦bid或150mg厄贝沙坦bid4周 于第4 8周末评估血尿酸水平及血压 Wurzner研究 不同药物治疗后血尿酸水平较基线改变均值 mol L 依那普利20mg 氯沙坦50mg 氯沙坦100mg 厄贝沙坦150mg 厄贝沙坦300mg P 0 05 P 0 05 GregoireWurzneretal Journalofhypertension 2001 19 1855 1860 氯沙坦的活性代谢产物对糖尿病患者的多效性保护作用 Hypertension 2009 54 710 712 临床试验荟萃分析 ARB降压治疗最大幅度减低新发糖尿病的发生 一项对至2006年9月15日以来22项随机双盲研究进行的荟萃分析 共纳入143 153例入组时无糖尿病的患者 降压药物对新发糖尿病的降低作用依次为 ARB ACEI CCB 安慰剂 受体阻滞