神经外科护理查房

护理查房 一 一般情况介绍 一般资料 姓名 性别 女 年龄 59 岁 职业 农民 民族 汉族 文化程度 小学 婚姻 已婚 宗教信仰 无 出生地 湖南省湘潭 入院方式 步入 入院时间 2015 07 16 病史陈述者 本人 认为可靠 病史记录时间 2015 07 16 主诉 左侧耳鸣 听力下降 3 年 左侧面部感觉减退 6 个月 吞咽困难 饮水呛咳 行走不稳 3 个月 现病史 患者 3 年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降 未予重视 6 个月前 患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木 3 个月前 患者出现吞咽硬物困难 饮水快时易呛咳 及行走不稳 以上症状均未做处理 20 天前患者走路时摔倒 遂入当地医院查头部 MRI 发现左侧 CPA 区巨大占位性病变 考虑听神经瘤可能性大 为行手术治疗 今日入我院我 科 患者自起病以来 食欲睡眠情况尚可 二便正常 体重未见明显减轻 既往史 平素体健 否认 肝炎 结核 等传染病史 否认 高血压 糖尿病 冠 心病 等慢性病史 否认手术外伤史 否认输血史 否认食物药物过敏史 否认阿司匹林 服用史 预防接种随当地进行 个人史 生于原籍 于原籍长大 无外地久居史 否认血吸虫疫水接触史 无烟酒等 不良嗜好 无冶游史 平素生活起居规律 无重大精神创伤史 月经史 初次月经 14 岁 末次月经 55 岁 已绝经 婚育史 23 岁结婚 育有一子一女 配偶及子女均体健 家族史 家族中无同类病史者及遗传性疾病患者 心理社会资料 有新农合医保 无经济负担 家人陪护照料家庭支持系统良好 患者及家属对疾病相关知识了解不足 态度积极 担心疾病预后 体格检查 T36 8 P80 次 分 R12 次 分 BP130 80mmHg 神清语利 记忆 力 定向力 智力正常 嗅觉未见明显减退 双瞳孔等大等圆直径 3mm 大小 对光反射 灵敏 左眼视力 0 6 右眼视力 0 9 视野无明显缺损 眼球活动自如 左侧角膜反射减退 左侧颜面部痛觉较右侧减退 张口稍向左侧歪斜 双侧咬肌力量正常对称 双侧鼻唇沟无 变浅 鼓腮示齿吹哨可 左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱 左侧舌前 2 3 味觉减退 左侧听力 较右侧明显减退 左侧咽反射较右侧减退 伸舌居中 颈软 四肢活动可 肌力肌张力正 常 克 布 巴氏征阴性 左侧轮替试验 左侧跟膝胫试验 一字步不稳 昂伯 征 其他评估 Morse 评分 40 分 Barden 评分 23 分 疼痛评分 0 分 ADL 评分 100 分 MEWS 评分 1 分 相关辅助检查 头部 CT 左侧桥小脑角占位 1 脑膜瘤 听神经瘤 2 左侧横窦改变 血栓形成 磁共振 1 头部桥小脑角区占位性病变 考虑脑膜瘤 2 脑内多发腔隙性梗塞 轻度脑白质疏松症 腹部彩超 1 脂肪肝 2 左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶 3 副脾 其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常 住院经过 2015 07 16 入院 完善病例资料 填写入院评估 宣教 2015 07 16 至 07 18 完善各检查 结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症 2015 07 19 与家属谈话签署手术同意书 行术前讨论 合血 备头皮 予以术前宣 教 心理指导 2015 07 20 完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术 2 术后病情及护理措施 1 病情评估 1 意识 瞳孔 患者 20 日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆 2mm 对光反射消 失 后转为嗜睡状态 瞳孔等大等圆 2mm 对光反射消失 持续至 21 日早上 接着意识 恢复清醒 瞳孔等大等圆 2mm 对光反射逐渐由迟钝转为灵敏 至 21 日晚上 患者突然 出现嗜睡状态 持续至 22 日早上 后意识恢复清醒 期间瞳孔等大等圆 2mm 对光反射 灵敏 2 生命体征 病人术后生命体征总体平稳 持续至 21 日晚上 体温升高超出正常 范围 予以物理降温后于 22 日早上恢复正常 22 日晚上体温又复升高 予以冰敷后逐渐 降至正常 另患者血压自 22 日早上起保持在较高范围 3 吞咽功能 患者端坐 喝下 30ml 温开水 能一次咽下 但有呛咳 为吞咽功能 级 4 留置管道 病人术后气管插管 留置导尿管 导管风险评估 11 分 中度危险 容易发生导管滑脱 5 面神经功能 患者左侧眼球外展受限 左侧眼睑闭合力度稍弱 左侧鼻唇沟变浅 左侧嘴角上抬受限 咳嗽 吞咽可 伸舌居中 6 护理安全风险 Morse 跌倒危险评分 60 分 ADL 自理能力评分 10 分 Barden 压疮高危评估 15 分 MEWS 评分 0 肌力正常 疼痛评分 0 分 7 护理级别 一级 2 护理措施 1 心理护理 手术创伤 麻醉反应 疼痛刺激 头面部肿胀 监护室无亲人陪伴 担心疾病的预后等使病人产生恐惧 孤独无助感 应主动与病人交流 并针对原因进行心 理干预 头痛时 耐心倾听病人主观感受 告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性 脑水肿所致 樽医嘱使用镇痛药物 颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物 可用罗通 定 60mg 口服 严重时肌内注射布柱嗪 100mg 呕吐时 指导病人不要紧张 协助病人 头偏向一侧 随时清除呕吐物 使病人感觉舒适 保持环境安静 减少外界不良刺激 适当安排探视 使病人感受到亲人的关心 头面部肿胀和各种管道的约束 使病人不舒 适 应告诉病人各种管道的作用 消除病人顾虑 抬高床头 15 30 协助生活护理并 指导病人不牵拉各种管道 必要时予以约束肢体 2 病情观察 意识 观察病人意识状态 不仅应了解有无意识障碍 还应注意意识 障碍程度及变化 生命体征 体温 术后早期 由于组织创伤反应 可出现中等程度发热 术后数日体温升高 常提示有感染性并发症 脉搏 呼吸 血压 注意呼吸节律和深度 脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化 若术后血压上升 脉搏缓慢有力 呼吸深慢 提示 颅内压升高 瞳孔变化 瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生 应注 意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较 3 留置管道护理 术后病人留置气管插管和导尿管 应保持导管的通畅 防止外源 性感染的发生 气管插管 应随时吸痰 保持呼吸道通畅 预防和减轻拔管后喉头水肿 予以生理盐水 20mL 乳糜蛋白 5mg 雾化吸入每日 2 次 留置导尿管 原则上应尽早拔除导 尿管 留置导尿管期间以 0 1 苯扎溴铵溶液消毒尿道口 2 次每天 神清合作者先夹管 3 4 小时 病人有尿意即可拔管 4 对症护理 脑水肿 术后出现不同程度的脑水肿 常为手术创伤后反应 密切 观察意识 瞳孔 生命体征及肢体活动情况 出现异常及时报告医生处理 给予 20 甘露 醇 100mL 静脉滴注一次 地塞米松 5mg 静脉注射 1 次 8h 可以减轻和消除脑水肿 控 制输液速度 可使用微电脑输液泵 控制输液速度 癫痫 术后应给予抗癫痫治疗 术 后麻醉清醒前苯巴比妥 0 1g 肌内注射 直至病人能口服抗癫痫药物 癫痫发作时加强护理 防止意外发生 精神症状 应适当约束 充分镇静 并妥善保护各种管道 防止病人坠 床 自行拔管 自伤或伤人 5 生活护理及安全护理 加强口腔护理 保持口腔清洁 饮食护理 麻醉清醒后 6 小时 无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食 术后早期胃肠功能为完全恢复 尽量 少进牛奶 糖类食物 以后逐渐过渡到高热量 高蛋白 富营养 易消化饮食 体位与活动 麻醉未清醒前去枕平卧 头偏向健侧 清醒后 血压平稳者 抬高床头 15 30 以利颅内静脉引流 较大脑膜瘤切除术后 局部留有较大空隙时 应禁患侧 卧位 以防脑组织移位和脑水肿发生 病人卧床休息期间 定时翻身 保持肢体于功能位 并及早进行肢体被动或主动功能锻炼 6 康复护理及康复指导 适当休息 1 3 个月后可恢复一般体力活动 坚持体能锻炼 劳逸结合 避免过度劳累 加强肢体活动锻炼 瘫痪肢体应保持功能位置 按摩 理疗患 肢 练习行走 指导家属经常鼓励病人树立信心 保持情绪稳定 鼓励适当参加社会活动 消除思想顾虑 保持个人卫生 每日开窗通风 保持室内空气清新 三 目前主要护理问题 1 自理缺陷 与手术及神经压迫有关 2 有受伤的危险 与肢体活动障碍及开颅手术有关 3 体温过高 与术后体温调节障碍有关 4 恐惧 与担心手术及病情预后有关 5 知识缺乏 缺乏疾病相关知识及康复知识 6 有负氮平衡的危险 与发热 进食少有关 7 潜在并发症 癫痫 颅内出血 感染 四 家庭康复指导内容及方式 1 常规指导 1 饮食 进食下列饮食以增强机体抵抗力 促进康复 进食高热量 高蛋白 鱼 肉 鸡 蛋 牛奶 豆浆等 富含纤维素 韭菜 麦糊 芹菜等 维生素丰富 新鲜蔬 菜 水果 低脂肪 低胆固醇饮食 少食动物脂肪 腌制品 限制烟酒 浓茶 咖啡 辛 辣等刺激性食物 2 遵医嘱按时按量服药 不可突然停药 改药及增减药量 尤其是抗癫痫 抗炎 脱水及激素治疗 以免加重病情 3 适当休息 1 3 个月后可恢复一般体力活动 坚持体能锻炼 如散步 太极拳 劳逸结合 避免过度劳累 肢体活动障碍者 加强肢体功能锻炼 瘫痪肢体应保持功能位 防止足下垂 按摩 理疗患肢 针灸疗法 2 次 d 练习行走 以减轻功能障碍 防止肌 肉萎缩 指导家属经常鼓励病人树立信心 保持情绪稳定 鼓励适当参加社会活动 消除 思想顾虑 但行动不便需有人陪伴 防止跌伤 保持个人卫生 每日开窗通风 保持室内 空气清新 4 3 6 个月门诊复查及时就诊指征 原有症状加重 头痛 头昏 恶心 呕吐 抽 搐 不明原因持续高热 肢体乏力 麻木 手术部位发红 积液 渗液等 2 促进面神经功能恢复 1 训练 为了促进面神经功能的康复 患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼 促进面 肌功能的恢复 应早期开始运动治疗及自我按摩 可将以下方法教给患者 让患者对着镜 子自行锻炼 每日 2 3 次 每次 20 30 分钟 抬眉训练 抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动 可嘱患者上提健侧与患侧的眉目 有助 于抬眉运动功能的恢复 10 20 次 2 3 秒 次 闭眼训练 闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成 训练闭眼时 嘱患者开始时轻轻地闭 眼 两眼同时闭合 10 20 次 如不能完全闭合眼睑 露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻 轻的按摩一下 然后再用力闭眼 10 次 有助于眼睑闭合功能的恢复 耸鼻训练 耸鼻训练可促进压鼻肌 提上唇肌的运动功能恢复 在训练时应注意往鼻子方向用力 10 20 次 1 2 秒 次 示齿训练 示齿动作主要锻炼颧大 小肌 提口角肌及笑肌的收缩功能 嘱患者口角向两侧同时 运动 避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动 10 20 次 2 3 秒 次 努嘴训练 努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成 努嘴训练时 用力收缩口唇并向前努嘴 训练努嘴 时同时训练了提上唇肌 下唇方肌及颏肌的运动功能 10 20 次 2 3 秒 次 鼓腮训练 鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复 鼓腮漏气时 用手上下捏住患侧口 轮匝肌进行鼓腮训练 患者能够进行鼓腮运动 说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正 常 刷牙漏水 流口水及食滞症状消失 10 20 次 2 3 秒 次 舌头向左 右嘴角移动 此外 保护暴露的角膜 防止发生结 角膜炎 可采用眼罩 滴眼药水 涂眼药膏等 方法 病愈后增强体质 寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖 避免头朝风口久坐或睡眠 以防发病或复发 2 按摩 准备 取卧床位者枕好 或坐位者头靠墙 者思想集中排除杂念 按摩前先做热敷 或中药煎汤 桂枝 9 克 防风 9 克 苏叶 9 克 浸湿毛巾热敷 谨防药液误入眼内 轮刮眼睑 以两手食指及中指的罗纹面为术端 分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑 各 50 然后轻揉眼皮 20 30 转 指擦鼻翼 以两手食指罗纹面为术端 分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴 50 次 在该穴处轻按揉 1 2 分钟 迎香穴在鼻翼旁开 0 5 公分 指端按压由轻渐重 可治口 角歪斜 鼻塞之症 点捻四白穴 该穴在眶下孔凹陷处 瞳孔直下 以食指为术端捻四白穴 边捻边渐 施压力 持续 1 2 分钟 掌揉颊车 地仓穴 以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴 咀嚼肌 边揉边移至地仓 穴 口角旁开 0 5 公分 往返 50 次 治疗时注意面部保暖 莫受冷风吹 忌冷水洗脸 不食刺激性食物 每天按摩 1 2 次 对治愈面瘫大有裨益 3 进行针灸治疗 翳风穴 该穴是治疗面瘫的重点穴位 掌握好深度 达到有效刺激量 其他常规穴位相同 针刺深度宜深 提插手法宜适度 尤其是颊车 地仓 颧髎 阳 白的 下关等穴位 头部腧穴 皮层运动区下 2 5 艾灸 针刺完毕患者以键侧手持点燃艾条 距离患部能忍受为度进行艾灸 至针刺治 疗结束 3 促进吞咽功能恢复 吞咽功能训练操 共分 4 节 每个动作 2 个 8 拍 每天 2 次 每次约 30 分钟 第一节 吞咽肌群按摩 1 按摩患侧面部 2 按摩患侧颈部 3 手指敲击唇周 4 牙刷刺激面部 第二节 吞咽肌群运动 1 吹口哨 2 鼓腮 3 吹吸管 第三节