开放骨折

开放性骨折的治疗,贵医附院创伤骨科,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，细菌可从伤口进入，容易造成感染。,定义,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,Gustilo-Anderson分型；创伤评分系统（TS）；创伤评分修整系统（RTS）；创伤严重程度评分系统（ISS）；修正后的简明创伤严重程度评分系统（MISS）；儿童创伤评分系统（PTS）；综合考虑神经损伤，局部缺血，软组织损伤，骨骼损伤，休克，以及患者年龄等因素的评分系统（NISSSA）,分型,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,I型 仅有1cm的清洁伤口型 伤口撕裂超过1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮瓣或撕脱。A型 有广泛软组织撕脱伤或形成皮瓣，但骨骼仍有适当的软组织 覆盖，或者不论伤口大小的高能量外伤。这一类损伤包括节 段性或严重的粉碎性骨折，甚至包括只有1cm撕裂伤。B型 广泛的软组织缺损并伴有骨膜剥离和骨外露，常被严重污染。C型 包括伴有动脉损伤需要修补的开放骨折，不论软组织创口有 多大。,Gustilo-Anderson分型,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,Gustilo-Anderson分型,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,骨折类型：按照AO分型表皮损伤：闭合表皮损伤（IC），开放表皮损伤（IO）肌肉及肌腱损伤 ： MT1-MT5血管及神经损伤 ：NV1-NV5,AO软组织分级系统,胫骨干多段开放性骨折，伤口大于5cm，肌肉缺损肌腱断裂，没有神经及血管合并伤42-C2.3/IO4-MT4-NV1,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,IC1：无表皮损伤IC2：无表皮裂伤，但有挫伤IC3： 局限性套脱伤IC4：广泛闭合性套脱伤 IC5：挫伤部位坏死,表皮损伤,IO1：由内向外刺破表皮IO2：由外向内表皮损伤直径 5cm，边缘挫伤IO3：由外向内表皮损伤直径 5cm，挫伤严重，边缘失活IO4：严重的全层挫伤，碾伤，广 泛的开放性套脱伤，皮肤缺损IO5：广泛的套脱伤,闭合表皮损伤（IC）,开放表皮损伤（IO）,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,MT1：无肌肉损伤MT2：局限肌肉损伤，限于单一 间室MT3：明显肌肉损伤，两个间室MT4：肌肉缺损，肌腱断裂，广 泛肌肉挫伤MT5：骨筋膜室综合症/大面积挫 伤挤压综合征,NV1：无神经血管损伤NV2：单一的神经血管损伤NV3：局部的神经血管损伤NV4：广泛的多段性神经血 管损伤NV5：包括完全性及不完全 性截肢在内的联合性 神经血管损伤,肌肉及肌腱损伤（MT）,血管及神经损伤（NV）,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,皮肤 1、能估计损伤程度；2、不能估计；3、广泛撕脱。肌肉 1、损伤区域无肌肉，无明显的肌肉损伤，虽有肌肉损伤，但 有完整的肌肉功能； 2、肌肉缺损仍保持一定的肌肉功能，损伤肌肉坏死较局限， 部分切除，肌肉-肌腱功能单位完整； 3、肌肉坏死，肌肉功能缺失，部分或全部间室切除，肌肉-肌 腱结构完全破坏，肌肉缺损无法评估。动脉 1、无损伤；2、动脉损伤但无局部缺血；3、损伤有局部缺血。,新提出的开放骨折分类法（OTA，2010）,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,污染 1、没有或仅有少量污染； 2、表面污染（容易清除，未深入骨或深部软组织）； 3、a.污染深入骨或深部软组织； b.高风险的环境因素（如农场，粪便，污水）。骨缺损 1、无骨缺损； 2、骨缺损或失去血供，但骨折近端和远端仍有连接； 3、节段性骨缺损,新提出的开放骨折分类法（OTA，2010）,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,尽快恢复肢体功能,难点,保证骨折的愈合,避免伤口的感染,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,充分清创关键骨折的有效固定伤口闭合，消灭创面合理使用抗菌素,治疗,后保肢先救命,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,治疗时代,保全肢体,防止感染,保存功能,挽救生命,创伤救治,第一个时代或消毒前时代一直持续到20世纪,第二个时代，跨越两次世界大战，特点是截肢率高，引起对人工假肢研究的兴趣,第三个时代持续至20世纪60年代中期，集中在防止感染和应用抗生素上,第四个时代，积极的伤口清创、用内固定或外固定确实制动骨折及延期闭合创口,第五个时代，快速高效的创伤救治,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,1、以无菌纱布覆盖住创口，以免污染物进入伤口2、用清水冲洗创口周围沙土等异物；汽油或乙醚去除油垢；剔除汗毛3、从创口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌软毛刷及肥皂液刷洗2-3次，每次都用大量冷开水或无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后都要更换毛刷及手套。刷洗时勿使冲洗液流入创口内4、创口内部可用大量盐水冲洗，以无菌纱布轻轻擦洗，去除凝血块，组织碎屑，异物。5、污染较重创口：用2-3%双氧水或1/5000高锰酸钾溶液冲洗创口深处6、用碘酒，酒精消毒皮肤，勿流入创口内,清洗伤肢,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,清创,皮下,筋膜,肌肉,皮肤,肌腱,骨骼,外,里,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,皮肤：切除创缘皮肤1-2mm，边缘出血为止，清理创腔皮下组织及脂肪组织、筋膜彻底清除，否则会“养虎遗患”肌肉按4C标准： 肌肉颜色color，循环情况circulation 肌收缩力contractility 肌肉韧性consistency肌腱：尽量保留，对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只 需清除表面组织血管：一定保留，剥离血管外膜即可神经：一定保留，只需剥离外膜即可关节囊及关节韧带：尽量保留，除去表层骨折端保留碎骨片，不可随意丢弃,清创,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,对所有Gustilo 型开放性骨折，在第1次清创后36-72h再次清创。而且，对所有可疑的伤口均行重复清创和冲洗，而不管其Gustilo分型，每隔48h行重复清创和冲洗直到伤口清洁为止。,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,创口闭合,最初，一味的本着“变开放性骨折为闭合性骨折”的原则来处理,清创观念和清创技术的滞后,出现了许多惨痛的教训,一期闭合，一期愈合称为现实,延迟软组织覆盖,外科技术的提高,一期闭合伤口，达到一期愈合，应该是外科医生追求的理想目标,抗生素的不力,此后趋向于保守,抗生素的发展,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,修复,血管,神经,肌腱,骨折,一期修复,以对损伤区域的血供及周围软组织损伤最小的方法来固定开放性骨折,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,开放性骨折的固定,上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用,影响骨折愈合的因素,骨折局部软组织损伤程度,固定方式的选择,在充分清创的基础上，使用适当的内固定,不但不会增加感染的机会,感染,反而更能有效的控制感染,贵阳医学院附属医院,急诊创伤骨科,开放性骨折的固定,Gustilo 型,Gustilo 型,Gustilo I型,任何适合闭合性骨折的方法均可取得满意的结果,A型,B型,C型,外固定是首选的方法,存