生产安全事故应急处置及典型事故案例分析.ppt

国家安监总局矿山救援指挥中心 事故应急处置及典型事故案例分析 肖文儒 内容介绍 事故应急处置 典型事故案例分析 党中央 国务院历来高度重视安全生产应急管理工作 特别是习近平总书记关于应急处置能力是国家治理能力的重要组成部分的重要论述 为安全生产应急管理事业发展提供了遵循 第一节事故应急处置 近年来 全国各级安全监管监察机构认真贯彻落实党中央 国务院的决策部署 围绕中心 服务大局 应急管理工作不断加强 生产安全事故应急处置能力不断提高 但在一些地方和行业领域仍存在应急主体责任不落实 救援指挥不科学 救援现场管理混乱等突出问题 第一节事故应急处置 为进一步加强事故应急处置工作 国务院安委会制定并印发了 关于进一步加强生产安全事故应急处置工作的通知 安委 2013 8号 对事故救援的全过程和应急处置工作的重点环节进行了明确和规范 是事故应急处置工作的纲领性文件 具有重要的现实意义 第一节事故应急处置 一 确立了应急处置工作理念 通知 要求 要牢固树立 以人为本 安全第一 生命至上 和 不抛弃 不放弃 的理念 以人为本 是科学决策 安全救援的核心 在制定方案 作出决策的过程中 要始终把救援人员和涉险人员生命安全放在首位 一 确立了应急处置工作理念 安全第一 要求我们在救援过程中 应采取严格的安全保障措施 在确保救援人员安全的前提下组织实施应急救援工作 生命至上 要求我们要始终把挽救遇险被困人员生命作为首要目标 为了遇险的职工群众 要想尽一切办法 用尽一切手段 直至救援终了 不抛弃 不放弃 既是成功救援的坚定信念 又是实施救援过程中必须坚守的原则 二 明确了应急处置工作责任 通知 进一步强调了企业的安全生产主体责任 要求各类企业严格按照相关法律法规和标准规范 建立专兼职救援队伍 做好应急物资储备 完善应急预案和现场处置措施 做到安全投入到位 安全培训到位 基础管理到位 并紧密结合实际 开展应急演练 不断提高应急处置能力 二 明确了应急处置工作责任 通知 再次强调了应急处置属地为主原则 明确地方人民政府负责制定与实施应急救援方案 协调各类应急救援资源组织开展应急救援 并组织做好事故救援人员抚恤和荣誉认定 信息发布及社会稳定工作 并明确各级政府有关部门要加强应急管理专职机构建设 配备工作人员 三 规范了应急处置响应工作 通知 进一步明确事故发生后企业先期处置 抢救人员 控制危险源 封锁危险场所等应急响应职责 并针对近年来瞒报 谎报 迟报 漏报情况时有发生以及事故调查过程中遇到的事故现场毁坏 重要证据灭失等问题 提出了相关要求 三 规范了应急处置响应工作 通知 对政府的应急响应进行了规范 要求接到事故报告后 事故发生地人民政府及有关部门负责同志要立即赶赴事故现场 成立事故应急处置现场指挥部并组织开展应急处置 对指挥部运行规则作了规范 这些 规定动作 和规范性要求明确而具体 是近年来各类指挥部工作的活经验 铁教训 针对性 规范性和可操作性都很强 四 强化了应急处置过程管控 通知 进一步强化了救援现场管理 要求指挥部要充分发挥专家组 企业现场管理人员和专业技术人员以及救援队伍指挥员的作用 根据需要划定警戒区域 及时疏散和安置周边群众 对现场周边及有关区域实行交通管制 四 强化了应急处置过程管控 通知 要求救援队伍指挥员应参与制定应急救援方案等重大决策 且在遇到突发情况时具有临机处置权 通知 首次明确了救援暂停和终止的条件及程序 并对应急保障 信息发布 医疗救护 善后处置等相关工作提出明确要求 五 建立了应急处置三项制度 一是建立分级指导配合制度 通知 要求县级以上人民政府及其有关部门要建立事故应急处置分级指导配合制度 并对不同等级事故的指导配合作了界定 明确了赴现场工作组的主要任务 五 建立了应急处置三项制度 二是完善总结和评估制度 通知 要求地方政府及其有关部门要建立事故应急处置总结和评估制度 事故应急处置现场指挥部是总结报告的责任主体 评估报告报上级安全监管部门和事故调查组 作为事故调查报告内容之一 并对总结报告的主要内容作了明确 五 建立了应急处置三项制度 三是落实应急奖惩制度 通知 要求各地区 各部门要落实事故应急处置奖励与责任追究制度 对应急处置行为的奖惩要素提出了明确要求 这些制度和要求 都是对过去经验和教训的深刻总结 也是我们应对生产安全事故应急处置工作的固化 第二节典型事故案例分析 2010年山西王家岭 3 28 特别重大透水事故救援案例分析 一 事故发生经过 2010年3月28日10时30分 在20101掘进工作面的工人发现迎头后方7 8m处的巷帮有水渗出并报告当班技术员吴 吴和项目部生产副经理曹实地查看后 发现底板向上约20 30cm的煤壁上 有小拇指粗的水 出水量约小时2 3立方 向外流出 约11时25分 吴又和项目部技术副经理张实地查看 升井后约11时55分向项目部经理姜汇报 12时10分 姜向西安煤科院电法超前探测负责人王咨询情况 进行了沟通 但没有做出正确判定 一 事故发生经过 13时15分 当班瓦检员李 突然听见风筒有异常响声 发现风筒鼓胀明显 空气中的煤尘浓度特别大 巷道有水向外流出 于是他转身向外跑 沿途喊 出水了 快跑 13时40分 李跑到井底的电话处向地面调度室进行了汇报 调度室向姜进行了报告 姜打电话通知各队升井 但井下所有电话已打不通 事故发生时井下共有作业人员261名 事故发生后有108人升井 153人被困井下 二 抢险救援过程 一 响应和集结过程1 企业应急响应 事故发生后 企业立即启动应急救援预案 在核实事故情况并向上级报告事故信息的同时 就近调动其他施工队伍的200名职工驰援 14时40分 成立抢险救援指挥部 设立各专业工作组 编制抢险救援方案 2 政府应急响应 事故发生地的山西省委 省政府连夜召开紧急会议 部署抢险工作 21时30分 省委书记 省长带领有关部门负责人到达透水事故现场 二 抢险救援过程 接到事故报告后 国家安全监管总局 国家煤矿安监局立即组织相关人员研究 对抢险救援提出要求 随后 有关人员组成的工作组于当日22时20分赶赴事故现场 事故发生后 党中央 国务院高度重视 总书记 总理立即做出重要指示 要求采取有力措施 调动一切力量和设备 加大排水力度 千方百计抢救井下人员 严防发生次生事故 二 抢险救援过程 23时40分 张德江同志率国家有关部门负责人抵达 在查看事故现场 了解事故情况后 主持召开了现场会 要求把抢救井下被困人员工作放在第一位 抢时间争速度 调动各种资源 制定周密方案 实施科学救援 作出 抽水救人 通风救人 科学救人 的决策部署 二 抢险救援过程 3 救援队伍的集结 事故发生后 各级政府和相关部门立即启动应急预案 山西省安监 煤炭 水利 勘探等单位及山西焦煤集团西山 汾西 霍州 华晋公司积极响应 紧急行动 由主要负责同志带成建制施工队 救援队迅速赶赴事故现场投入抢险救援 同时 从郑州排水站 新密市矿山救援指挥中心 西安科技大学 沈阳自动化研究所 中国矿业大学等专业机构 迅速调集了最精干的排水 潜水 探查和经验丰富的技术专家 此外 由医护人员 救护车组成的医疗队 以及当地驻军 武警官兵 公安干警组成的维护矿区秩序稳定和后勤保障队伍迅速向王家岭矿集结 二 抢险救援过程 4 救援装备的集结 事故发生后 山西省政府 国家安全生产应急救援指挥中心 中煤集团协同配合 即时从山西省内外调运了111台水泵 118台开关 15台轨道平板车 13套橡皮艇 10台局部通风机 8套瓦斯监控仪 7台干变压器 5台回柱绞车 4台钻机 2台发动机 调集各种排水管路27853米 电缆25813米以及各种管接头 法兰 垫片等12000余件 山西省军区及时送来军用帐篷和炊事车具 电力 通讯 气象部门把应急设备迅速架设到了现场 二 抢险救援过程 二 决策和指挥过程1 领导重视 科学决策 全过程指导 受总书记 总理委派 张德江同志乘专机当晚抵达事故现场指挥抢险救援工作 二 抢险救援过程 2 严密组织 狠抓落实 科学施救 按照中央领导部署 立即成立了王家岭矿 3 28 透水事故抢险救援指挥部 下设抢险救援组 救护协调组 技术组 打眼组 专家组 医疗组 保卫组 新闻组 善后组和后勤保障组 二 抢险救援过程 三 救援和救治过程1 不抛弃 不放弃 争分夺秒 排水救人 3月28日19时30分 中煤集团一建公司安装的排水系统开始向南大巷排水 这是本次抢险中形成的第一个井下排水系统 排水能力为每小时46立方 到4月3日18时 井下共有21台水泵运行 排水能力达到小时2567立方 累计排水量9 34万立方 井下水位下降了670厘米 4月2日14时12分 通过地面打通钻孔 从井下传来敲击声 钻头上也发现人为缠绕的铁丝 救援人员立即向井下输送了营养液 同时也稍带了两封信 二 抢险救援过程 4月3日13时 国家安全生产应急救援指挥中心人员带山西汾西救护大队7名队员和河南新密救护队6名潜水员下井 执行水下勘察任务 这是本次抢险救援工作第一支下水队伍 二 抢险救援过程 4月5日0时38分 井下被困179小时的9名矿工顺利升井 二 抢险救援过程 1时16分 骆琳局长在救援现场宣读了张德江副总理从北京发来的电报 张德江副总理代表党中央 国务院 代表胡锦涛总书记 温家宝总理向获救矿工表示亲切慰问 向所有参加救援的同志们致以崇高敬意 二 抢险救援过程 4月5日10时 救护队借助皮划艇渡过积水区 在一条被打开密闭的巷道内搜寻到106名幸存者 经过4个多小时的连续奋战 至14时10分 第二批受困人员106人被救出井 至此 王家岭矿 3 28 透水事故被困的153名矿工有115名被成功救出 尚有38名被困 二 抢险救援过程 2 水排干 泥挖尽 人找到 从4月5日15时 4月15日 每班300多人的矿山救护人员和排水人员在井下展开大规模搜救和排水工作 共发现遇难矿工37名 排水量达到14 1万立方 清理淤泥3600立方米 从4月16日 4月25日现场清淤工作 按照 普通区域全面翻搜 可疑区域彻底翻搜 的指导思路 共计投入人力2500人次 倒运煤炭107750袋 煤泥2190立方米 清理巷道内堆积管道2000米 杂物500吨 打点柱40根 彻底恢复了井下所有皮带 直到4月25日11时15分 找到最后1名遇难矿工 王家岭 3 28 特别重大透水事故井下抢险救援工作方才结束 二 抢险救援过程 3 精心护理 全力救治 确保115名获救矿工全部康复 4月4日上午 根据张德江副总理 一人一个医疗组 一人一套治疗方案 的要求 山西省卫生厅制定了井下救治方案 坑口救治方案 转运救治方案和医院救治方案 准备了153辆救护车和153张床位 要求做到 一人一车一医一护 保证每个获救人员得到及时救治 4月5日上午 根据张德江副总理的指示 卫生部尹力副部长带北京协和医院等11名专家赶赴山西指导救治 二 抢险救援过程 4月6日12时铁道部派出专列 60名病情较重伤员 分别转入省人民医院 山西医科大学第一医院 第二医院接受治疗 三 救援成功经验 八天八夜的生死救援 八天八夜的不舍不弃 在中央领导的深情关怀下 在 抽水救人 通风救人 科学救人 总原则的指导下 在国家安全监管总局 山西省委 省政府及各相关部门的通力协作配合下 全体救援人员顽强拼搏 全力以赴 不抛弃 不放弃 众志成城 夺取了一场与时间赛跑 与死神抗争的重大胜利 充分体现了我们党以人为本 执政为民的理念 发挥了各级党组织的凝聚力和战斗力 彰显了社会主义制度的优越性 救援成功的经验有以下5个方面 三 救援成功经验 1 党和政府的高度重视 中央领导同志的全过程指导 为成功救援提供了强有力的组织保障 事故发生后 党中央 国务院高度重视 胡锦涛总书记 温家宝总理立即作出重要指示 受胡锦涛总书记 温家宝总理的委派 张德江副总理亲自抵达王家岭矿事故现场 并先后3次召开视频会议 就事故抢险救援工作及时作出全面 正确 科学的指导 山西省委 省政府 国家安全监管总局及时启动应急预案 张宝顺 王君 骆琳 赵铁锤等第一时间赶到现场指导救援工作 国家安全生产应急救援指挥中心及时调度全国救援力量进行支援 山西省各大煤矿集团组织大批人力 物力 夜以继日 全力以赴 大规模投入抢险救援战斗 三 救援成功经验 2 方案科学合理 目标明确 意志坚定 1 抽水救人 短时间内调动了大量的救援物资 为事故抢救提供了物资保障 尽最大努力从各方调集抽水设备 以最快的速度安装 以最大能力排水 2 通风救人 专家分析 果断开启全部7台压风机输送氧气 为抢救被困人员创造了生存环境 3 科学救人 精细的组织和现场抢救队伍科学有序的施救 使被困人员得到了有效救助 营养液 皮划艇 一人一车一医一护 使得被救人员及时得到了治疗 三 救援成功经验 3 抢险救援指挥坚强有力 科学组织 责任明确 狠抓落实 事故发生后 山西省委 省政府 国家安监总局 国家煤监局 国家安全生产应急救援指挥中心和事故抢险救援指挥部协调指挥 细化完善救援方案 分解落实救援措施 11个工作小组责任明确 分工落实 高速运转 井下水平打钻 地面垂直打钻 井下多级倒排水 子母泵并串联 间断调整压风压力 输送营养液 潜水探测 皮划艇施救 排放瓦斯 恢复通风等方案多措并举 对每一方案的实施都要经过科学论证 周密安排 落实到位 三 救援成功经验 4 各方面团结合作 协调有序 为抢救被困人员赢得了时间 事故发生后 指挥部从山西焦煤和中煤集团调集了3000多人的排水专业队伍 从山西省11个矿山救护大队以及河南省新密救护队调集了376名救护人员 他们不顾疲劳 不畏艰险 夜以继日 连续作战 卫生部及时派专家现场指导治疗 铁路部组织专列运送重症人员 此外 后勤服务人员 医务人员 保卫人员 安抚人员 媒体记者 志愿者等6400多人 风餐露宿 克服困难 恪尽职守 他们的共同目标就是加快排水 尽快救人 可谓万众一心 众志成城 三 救援成功经验 5 社会各界的有力支持 媒体的正面宣传报道 为成功救援提供了良好的氛围 为保证与时间赛跑的大救援 省军区及时送来军用帐篷和炊事车具 电力 通讯 气象部门把应急设备迅速架设到了现场 为抢险救援工作提供了可靠保证 各新闻媒体坚持正面报道 大力宣传党中央 国务院对被困人员的亲切关怀 及时报道事故抢险救援进展情况和抢险救援中的感人事迹 中央电视台还全程现场直播了被困人员安全获救的场面 为事故抢险救援营造了良好的舆论氛围 展现了党和政府以人为本 关爱民生的执政风范 第二节典型事故案例分析 2013年吉林八宝煤矿 3 29 特别重大和 4 1 重大瓦斯爆炸事故救援案例分析 一 八宝煤矿基本情况 一 矿井概况 该矿为国有重点煤矿 证照齐全有效 核定生产能力为300万吨 年 该矿有三个入风井 两个回风井 矿井开拓方式为立井多水平开拓 全矿有 个回采工作面 24个掘进工作面 回采工艺为水力采煤和综合机械化采煤 矿井属高瓦斯矿井 煤尘具有爆炸危险性 自燃发火期为5至7个月 二 事故地点基本情况 二 事故发生及救援经过 2013年3月29日 八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故 造成36人遇难 12人受伤 3 29 事故发生及救援经过 2013年3月28日16时左右 采空区发生了爆炸 冲毁密闭 没有人员伤亡 也未向上级报告 3 29 事故发生及救援经过 3月29日上午 通风队新构筑了密闭 14时55分 采空区又发生了爆炸 没有人员伤亡 3 29 事故发生及救援经过 通矿公司领导接到报告后到八宝煤矿研究方案 17时组织人员进行密闭作业 19时30分 采空区又一次发生爆炸 将作业人员吹倒 所做密闭吹毁 3 29 事故发生及救援经过 21时 按井下现场指挥领导安排 救护队员及工人又返回进行密闭作业 21时56分 井下再次发生爆炸 造成36人遇难 12人受伤 3 29 事故发生及救援经过 22时38分 八宝煤矿分别向吉煤集团和有关部门报告了事故情况 22时40分 通化矿业集团公司调度通知公司救护大队立即前往救援 23时10分 救护队开始入井侦察 至30日2时10分 先后抢救遇险人员13人升井 其中1人在医院死亡 发现28名遇难者 3 29 事故发生及救援经过 30日凌晨 吉林省委书记 省长及有关部门人员 国家煤矿安监局局长率工作组赶到事故现场 当时 企业汇报事故共造成28人死亡 13人受伤 事故抢险救援工作已基本结束 3 29 事故发生及救援经过 30日3时15分 救护队再次入井搬运遇难人员 在搬运过程中新发现2名遇难者 截止6时10分 救护队共搬运出30名遇难人员遗体 30日8时30分 抢险救援指挥部在清查升井的遇险遇难人员时 发现没有通矿公司总工程师宁连江等5名人员 救护队再次入井搜救 13时左右 找到了宁连江等5名遇难人员遗体 3 29 事故发生及救援经过 30日晚 吉煤集团召集有关人员研究 决定封闭 416采区 总局工作组同志否定了该决策 31日吉煤集团召集省内各大煤业公司总工 通风副总等10名同志组成专家组 继续研究制定了封闭火区方案 3 29 事故发生及救援经过 31日晚8时 总局工作组同志和吉林省副省长在听取专家组的汇报会上 再次否定了该方案 并要求吉煤集团聘请省外防灭火专家 重新制定方案 会议决定 在没有制定安全可靠的封闭火区方案之前 没有经过省政府领导同意 任何人不能下井作业 4 1 事故发生及救援经过 4月1日 该矿擅自安排人员入井作业 再次发生重大瓦斯爆炸事故 4 1 事故发生及救援经过 4月1日早 通矿公司常务副总经理在没有报上级批准的情况下 擅自决定派出21人下井 实施封闭火区 9时20分 八宝煤矿副矿长王清发 安监处长王玉波带领救护队入井 执行打风障任务 10时12分 采空区再次发生瓦斯爆炸 10时40分 救护队入井搜救 救出4名遇险人员 搬运出6名遇难者 井下仍有11人下落不明 3 29 事故瞒报核查情况 4月5日晚 吉林省事故调查组接到群众举报电话 称 3 29 事故存在瞒报死亡人数问题 并提供了瞒报的5名死亡救护队员名单 4月6日上午 总局也接到同样内容的举报信 4月6日11时50分 经总局和吉林省事故调查组进一步核实 确认企业在 3 29 事故中瞒报7人死亡属实 随后 杨栋梁和德学 建华研究决定 安排树鹤同志带领工作组再次赶赴事故现场 了解有关情况 3 29 事故瞒报核查情况 工作组到达现场后 听取了吉林省就瞒报人数的核查情况汇报 吉林省初步核查结果是 企业瞒报的主要责任人员有通化矿业公司董事长兼总经理 常务副总经理 副总经理 八宝矿矿长等 此外 进一步查证了八宝煤矿在2012年还瞒报了5起共造成6人死亡的事故 三 事故原因分析 直接原因 八宝煤矿忽视防灭火管理工作 措施严重不落实 4164东水采工作面上区段采空区漏风 煤炭自燃发火 引起采空区瓦斯爆炸 爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡 间接原因 企业安全生产主体责任不落实 严重违章指挥 违规作业 八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下 违规施工密闭 地方政府的安全生产监管责任不落实 相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责 四 事故教训 损失惨重 教训深刻 八宝煤矿是国有大型现代化企业 目前 该矿已全部实行现代化装备 采 掘机械化程度达到100 2012年底 还获得了全国首批十家 煤矿安全文化示范企业 荣誉称号 但 3 29 特别重大瓦斯爆炸事故和 4 1 重大瓦斯爆炸事故给煤矿企业和矿山救护造成重创 两起瓦斯事故53人遇难 20人受伤 在伤亡人员名单中 既包括通化矿业公司总工程师等核心领导和技术人员 又包括26名 5名中队指挥员 7名小队指挥员 14名队员 矿山救护指战人员 伤亡极其惨重 教训极其深刻 事故暴露出的问题 企业安全生产方针不落实 企业安全生产主体责任不落实 未认真贯彻落实 煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定 没有把保护矿工生命安全放在第一位 重效益 轻安全 重生产 轻安全 未摆正安全与生产 安全与效益 安全与发展的关系 对矿井火灾等重大隐患排查治理不力 企业井下防灭火管理不到位 八宝煤矿开采急倾斜煤层 具有自然发火倾向 综合防灭火措施不到位 采空区密闭质量不符合要求 存在裂隙 导致漏风 造成煤层自燃 引发瓦斯爆炸事故 事故暴露出的问题 企业违章指挥冒险蛮干 该矿3月29日事故前井下曾发生3次瓦斯爆炸 但仍不认真分析灾情 没有制定切实有效的安全技术措施 继续冒险组织工人下井作业 造成36人死亡 企业拒不执行指令 3 29 事故发生后 国家安监总局工作组和吉林省政府决定 未经批准不得擅自组织人员入井 但通化矿业公司和八宝煤业公司在明知井下存在明火和瓦斯的情况下 仍然违反指令擅自组织人员下井冒险作业 导致4月1日再次发生瓦斯爆炸 又造成17人死亡 企业蓄意瞒报事故人数 3 29 瓦斯爆炸事故实际死亡36人 但有7人没有上报 事故暴露出的问题 从救护方面来看 同样暴露出以下四个方面问题 第一 应急管理规定不落实 通化救护队是在封闭已经爆炸的火区时造成救护人员牺牲 应该说 封闭火区是矿山救护队最基本的常态化工作 只要使用现有的救援技术手段和装备 完全可以避免 但由于矿井排查治理安全隐患的技术措施不到位 在消除事故隐患的应急处置中 不尊重科学 不执行 矿山救护规程 的有关规定 严重违背客观规律 致使矿山救护队发生了自身伤亡 事故暴露出的问题 第二 有令不行 有禁不止 违章指挥 冒险蛮干 3 29 事故前 井下曾发生了3次瓦斯爆炸 但由于没有造成人员伤亡就没有引起企业领导重视 在没有对井下灾情进行认真分析 没有制定切实有效的安全技术措施的情况下 继续冒险组织救援人员封闭火区 第四次爆炸导致36人死亡 其中牺牲救护指战员11人 严重违反了 煤矿安全规程 和 矿山救护规程 的相关规定 4 1 事故前 总局现场工作组和吉林省政府明确指令 不得任何人入井 但企业在4月1日早班 仍然擅自组织76人在井下作业 第五次爆炸导致17人死亡 其中牺牲救护指战员15人 事故暴露出的问题 第三 体制不健全 机制不完善 管理不到位 通化救护大队和安全部2块牌子1套人员 救护大队组织机构不健全 人员编制不齐全 职能管理不到位 八宝事故救援中 救护大队主要领导既没有参加救援方案的研究和制定 又没有下达执行救援指令的权利 下属中队的人 财 物都由矿上管理 大队只起到集结救援队伍的作用 由于这种管理体制 中队日常工作服从所在煤矿领导的安排 忙于做和救援无关的工作 既没有时间保证业务培训学习 又没有精力进行实战训练 当井下发生灾难时 对于各级领导的违章指挥 作为救护队的指挥员 一方面因自身理论水平 业务能力 实战经验所限 对领导的违章指挥盲目服从 另一方面 也不敢