医疗护理文件记录

2014.4.13,第十七章 医疗护理文件记录,一、体温单,二、医嘱单,三、护理记录单,第二节 护理相关文件的书写,四、病室报告,五、护理病历,案例,李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。问题：1.医生所开医嘱中分为哪些类型？2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？,二、医嘱单,概念： 医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，是护士执 行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱,（一）医嘱的内容,医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。,（二）医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上，医生注明停止时间后方才失效。,临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。,备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn） 有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（sos） 仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。,（三）医嘱的处理,1. 医嘱处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期（3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名,2. 医嘱处理方法：长期医嘱,转抄至服药单、静脉输液单、注射单等,转抄后在医嘱单上签全名,停止医嘱签名后，在执行单或各种卡片上注销相应项目,临时医嘱单,姓名 柯莲 病区 内科 床号 18床 住院号20100796,时 间,日 期,孟华,李想,X线胸片,心电图,血常规,费金,哌替啶 50mg im st,10:35,青霉素皮试（）,10:30,2010-6-8,执行者,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,孟华,李想,孟华,李想,孟华,李想,孟华,李想,备用医嘱 长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。,3. 医嘱处理的注意事项（1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。（2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。（3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 （4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。（5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。,记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。,三、护理记录单,四、病室报告,交班顺序：先出后入再重点,书写内容（交班内容）1出院、转出、死亡患者 2新入院或转入的患者3危重患者4手术后患者5准备手术6产妇7老年、小儿和生活不能自理的患者8病情突然有变化的患者,五、护理病历,（一）入院评估单（二）护理计划单（三）护理记录单（四）出院评估单,自测题,一、单项选择题1、病人出院后病案应保管于（ ） A出院处B住院处C医务处D护理部E病案室2、护理文件的书写原则不包括（ ） A客观、真实、准确、及时、完整B文字生动、形象C内容简明扼要D应用医学术语E记录者签全名3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（ ）小时据实补记。A2B3C4D6E8,4、医嘱的内容不包括（ ） A护理常规B饮食种类C体位D给药途径E药物批号5、对医嘱种类不正确的描述是（ ）A临时医嘱一般只执行一次B长期医嘱有效时间在24小时以上C长期医嘱在医生写明停止时间后失效D临时备用医嘱有效时间在24小时以内 E长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效,6、属于临时医嘱的是（ ）A低盐饮食B氧气吸入C病重通知D大便常规E维生素C0.2 tid7.临时备用医嘱的有效时间是（ ）A6小时B12小时C24小时D48小时E72小时8、执行口头医嘱不妥的是（ ）A一般情况下不执行口头医嘱B在抢救或手术过程中可以执行C护士必须向医生复述一遍D确认无误后方可执行E事后及时补写在抢救记录单上,9、排出量主要为（ ）A尿量 B大便量C呕吐量D呕血量 E引流量10、书写病室交班报告应先书写（ ）A危重病人B新入院病人C手术病人D转入病人E出院病人,1.简述长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱的区别？ 3.护理交班报告的书写顺序,总结,Thank you!,复习题,1.护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？ 2.患者吴江，于2010年6月9日上午9时45分因病入院，住在外科2病室6床，住院号为656358，入院时体温：腋温36.5，脉搏：85次/分，呼吸19次/分，体重：56kg，血压：110/70mmHg，患者有青霉素过敏史。患者生命体征平稳，入院第二天由于病情需要，医嘱予以灌肠，灌肠前后，患者均自