肠功能障碍PPT课件.ppt

肠功能障碍 肠衰竭 INTESTINALDYSFUNCTION INTESTINALFAILURE 概念与基本处理原则CONCEPTANDBASICPRINCIPLESOFMANAGEMENT2004 11武汉RIGS 功能性肠道的减少 不能满足食物的充分的消化吸收 IrvingM 1956 肠功能下降至难以维持消化 吸收营养的最低需要量 Flaming Remington 1981 由于肠吸收减少 需要补充营养与水电解质以维持健康与 或生长 Nightingale 2001 Deifch器官功能障碍 衰竭诊断标准 多器官功能障碍评分 JCMarshall 1995 PAR 压力调整后心率 心率X右心房 中心静脉 压 平均血压 肠功能多且复杂 难以评分 Marshall 肠道功能的重新认识 1980s以前机体应激时 肠道处于 休眠状态 1980s以后机体应激时 肠是一中心器官 肠道是一免疫器官 含有全身60 的淋巴细胞 1980s烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 细菌易位BacterialTranslocation 损害 应激 烧伤 创伤 休克 感染 循环障碍 氧供不足 肠粘膜损伤 屏障障碍 barrierdysfunction 肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素 细菌易位 entericendotoxin bacterialtranslocation 淋巴 门静脉系统 SIRS SEPSIS MODS MicrobiologyofbacterialtranslocationinhumanMacFieJGut1998 448例择期剖腹手术 取淋巴结 肠浆膜 周围血培养 15 4 阳性E coli54 术后脓毒症23 阳性病人74 阳性41 vs阴性14 P 0 001 肠移植病人的肠细菌易位StarzlTransplantationInstitute Transplantation2001 50例病人血 肝活检与粪培养为同一细菌 BT粪肠球菌金黄色葡萄球菌肠球菌克雷伯肺炎球菌阴沟肠杆菌50 病人有真菌感染 StarzlTransplantationInstitute Transplantation2001 体外循环 cardiopulmonarybypassCPB 后肠粘膜屏障障碍 南京军区总医院董国华 1996 20022349例CPB术后腹部并发症33例 1 4 死亡5例 15 2 总死亡率2 7 p 0 01死亡原因肝衰2例缺血肠病2例肠出血1例与缺血时间的关系CPB115minAorta阻断74min全组6946p 0 01p 0 01动物实验证实CPB肠粘膜循环障碍 肠衰竭肠功能障碍intestinalfailureintestinaldysfunction 合理 肠功能障碍 肠衰竭 是肠实质与 或功能的损害 导致消化吸收营养与 或粘膜屏障功能发生障碍 建议 2003 肠功能障碍分类 严重度轻 中 重病程急性与慢性6wks 建议的分类 解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障碍 解剖缺陷 Anatomicdefect 短肠综合征肠外瘘术后炎性肠梗阻肠短路吻合硬化性腹膜炎 功能不足 Functionalinsufficiency 慢性炎性肠病放射性肠损伤顽固性肠麻痹假性肠梗阻急性胰腺炎腹膜炎 创伤烧伤休克感染饥饿 粘膜屏障功能障碍 mucosalbarrierdysfunction 基本处理原则 调整内稳态 循环 氧供治疗原发疾病重建肠道的连续性最佳的营养支持维护肠粘膜屏障生长抑素与生长激素小肠移植 有效的循环 氧供组织特需的营养 tissuespecificnutrient 促进细胞生长生长因子 GH Glu 2 减少损害屏障的因素 维护肠粘膜屏障 营养支持肠内营养肠外营养家庭营养支持 肠外营养不足之处 与静脉导管有关的并发症 感染 血气胸 导管栓子 代谢并发症 肝脏瘀胆 骨病 旷置肠道 肠粘膜萎缩优点 不需要胃肠道功能 肠内营养的优点 促进营养因子经门静脉进入肝脏肠道功能的恢复增进门静脉系统的血流改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位 不足之处 需要胃肠道有一定的功能 当肠道有功能 且能安全使用时 使用它 全营养概念ConceptofTotalNutrition 肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成 谷氨醯胺对胃肠道的作用 是肠细胞的主要能源支持核苷酸的合成保护上皮细胞对抗内毒素 氧化物相关的损害促进应激后热休克蛋白的表达 生长抑素减少胃肠液的分泌降低炎症反应生长激素促进粘膜细胞生长促进蛋白质 组织合成GLP 2促进肠粘膜生长 生长抑素与生长激素 生长激素对肠粘膜屏障功能的作用 上调肠粘膜IGF 1mRNA的表达 促进蛋白质合成与粘膜的生长 修复激活谷氨酰胺酶活性 肠粘膜细胞摄取Gln增多 防止肠粘膜萎缩 肠细菌易位 生长激素能促进蛋白质 组织合成营养是蛋白质 组识合成的基础生长激素营养合理 有效的组合 肠黏膜屏障功能障碍诊断难点 缺乏敏感性髙 特异性强的检测指标双糖试验 M L 二胺氧化酶 DOA 内毒素测定细菌基因片段肠黏膜活检血细菌培养凭藉临床症状 腹膜炎时肠吻合的问题 NOSUTUREINPUS PrileuxP1999 肠外瘘确定性手术在6 8周后施行 HaffejeeAA2004 FischerJE2003 生长激素 纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠吻合口愈合的动态研究 南京军区总医院 大鼠腹腔感染模型实验分组 对照组 仅行肠切除 肠吻合术 缝4针 FG组 肠切除 肠吻合 纤维蛋白胶FG GH组 肠切除 肠吻合 纤维蛋白胶 GH 3 0IU kg d 肠处与肠内营养 20043 6 维纤蛋白胶 生长激素 营养促进肠吻合 缝合口愈合 1998 2004 8 治疗43例手术吻合口破裂17例肠损伤26例 外伤17例手术8例 治愈40例 93 最终41例 95 3 2例再漏 1例非手术治愈一例晚期胃癌三月后死亡一例肠损伤死于严重感染2003年肠瘘择期51例平均住院日52 0天平均住院日77 2天 解放军医学杂志2004 4 短肠综合征的治疗 延长食糜运传时间的手术 倒置 圈袢 不符合生理长期肠外营养支持 并发症严重 肝 骨 肠康复治疗 初期效果满意小肠移植 效果有待进一步提髙 短肠综合征营养康复治疗 南京军区南京总医院1996 2002 ChinMedJ Eng 2004 病例数37男29 女8年龄16 65治疗方案rhGH Gln Dietaryfiber EN残留小肠长度结肠完整 n 21 15 75cmx36 36cm部分结肠 n 16 30 120cmx74 47cm 随访 24例 2y3 16yx5 22y结果 死亡2例肝衰竭日常饮食8例加肠内营养11例部分肠外营养3例 治疗不可逆转肠衰竭的理想措施含有大量淋巴细胞 排斥率高肠道内有大量细菌 感染率高肠道功能复杂 功能恢复率低 小肠移植 2001 5第7届国际小肠移植会议17个国家55个中心656例 696次 66 为儿童 100例5个中心小肠移植42 肝肠移植44 多脏器移植14 适应证小儿腹裂21 坏死性肠炎12 肠扭转18 成人肠系膜血管缺血22 创伤12 Crohn病13 硬纤维瘤10 2001 5656例355例存活54 1 肠功能存在80 0 移植物存活率5年单独小肠45 肝肠联合43 3年单独小肠60 1年移植肠70 依赖营养支持存活率耐受者3年90 不耐受者1年20 肠衰竭病人能耐受营养支持者 首选营养支持不能耐受营养支持 病情继续恶化者 选择肠移植或肝肠移植