肩部疼痛的基础与临床.ppt

1 肩部解剖及临床意义 李义凯南方医科大学中医药学院 2 学习目的 熟悉喙突 结节间沟 肩峰和肩袖肌等结构的体表标志掌握肩关节的构成 肌肉 肌腱的解剖特点熟悉并掌握肩部常见痛点的发生部位熟悉肩周炎的历史熟悉肩部常见疾病的诊断和治疗及预后 3 体表标志 1 在肩部可摸到锁骨的全长 其外侧端连接肩峰 沿肩峰向后可触及肩胛冈和肩峰角在锁骨中 外1 3交界处的下方2 5cm处 向后外可触及喙突 小结节 结节间沟肩峰的下外方为肱骨大结节 腋前 后襞为腋窝的前 后界 4 体表标志 2 应在左右侧对称的姿势下测量上肢的长度 并要左右对比 否则结果有误上肢全长是由肩峰至中指尖臂长是由肩峰至肱骨外上髁前臂长是由肱骨外上髁至桡骨茎突 5 肩部分区 肩部分为腋区 三角肌区和肩胛区 6 腋区 位于肩关节下方 臂与胸上部之间 上肢外展时 向上呈穹窿状的凹陷 其深部呈四棱锥体形腔隙 由四壁 一顶 一底围成 称腋窝腋窝组成顶 由锁骨中1 3 第1肋和肩胛骨上缘围成 是腋窝的上口 与颈根部相通底 由浅入深皮肤 浅筋膜及腋筋膜 由于有皮神经和淋巴管穿过而呈筛状 故称筛状筋膜四壁 前壁 胸大 小肌 锁骨下肌和锁胸筋膜 外侧壁 肱骨结节间沟 肱二头肌短头和喙肱肌 内侧壁 前锯肌及深面上4肋和肋间隙 和后壁 肩胛下肌 大圆肌 背阔肌与肩胛骨 7 8 9 三角肌区 三角肌区指该肌所在的区域 此区域皮肤较厚 浅筋膜较致密 有腋神经的臂外侧上皮神经分布三角肌从前 外 后包绕肩关节腋神经的前支支配三角肌的前部和中部 其后支支配三角肌的后部和小圆肌旋肱后血管与腋神经伴行穿四边孔 绕肱骨外科颈 此处骨折时 可伤及腋神经 致三角肌麻痹 日后可形成 方肩 注意与肩关节脱位所致方肩鉴别 10 11 12 13 14 肩胛区 为肩胛骨后面的区域 此区皮肤厚 浅筋膜致密 肌肉由浅入深为斜方肌 背阔肌 冈上 下肌 小 大圆肌 肌的深面为肩胛骨肩胛上神经 起自臂丛锁骨上部 和肩胛上血管分别经肩胛上横韧带的深面和浅面 分布于冈上 下肌肩峰下囊是位于肩峰与冈上肌腱之间 向前可延至喙肩韧带下方 三角肌下囊位于三角肌中部上份与肱骨大结节之间 两囊可彼此交通 当臂外展时起滑动作用肌腱袖又称肩袖或旋转袖 由冈上 下肌 小圆肌和肩胛下肌的腱性部在肩关节囊周围连成的腱板 围绕肩关节的前 后和上方 分别止于肱骨大小结节 并于关节囊愈着 对肩关节起稳定作用 15 16 17 广义肩关节 通常所说的肩关节就是指盂肱关节 即肩胛骨的关节盂与肱骨头所构成的关节实际上肩关节应包括盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胛 胸壁机制 肩峰下机制和喙锁关节等5 6个关节 共同配合以完成复杂而和谐的肩部运动 18 19 盂肱关节 狭义肩关节 构成盂肱关节的骨骼 肩胛骨关节盂和肱骨头关节盂的周围镶以一圈盂唇 较强韧 盂唇为肱二头肌长头的起点盂肱关节的解剖特点 一是两个关节面很不对称 二是稳定性较差 关节囊松弛 关节韧带装置薄弱 主要靠包绕肱骨头的肩袖及周围肌肉肩关节囊松弛 肱骨头全被关节囊包围 在头下形成许多皱摺 如在肩关节前部有较大的滑膜隐窝 20 肩关节的骨端结构 肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成两个关节面均覆盖一层关节软骨肱骨头大 关节盂浅小 呈椭圆形周围有纤维软骨形成的盂唇使关节盂稍加深加大 但仅能容纳关节头的1 4 1 3故肩关节的运动范围较大 但稳定性较差 临床上易发生肩关节脱位 21 22 23 24 25 26 27 28 29 肩锁关节 为一滑膜关节 由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成肩锁关节的关节囊较松弛 关节面覆以纤维软骨 关节内常有一棱柱状纤维软骨盘肩锁关节可做前后及旋转运动 30 31 胸锁关节 由锁骨的胸骨端前下半与胸骨柄上角及第一肋软骨上部相关节这是唯一连接上肢与躯干的结构 其坚强的韧带能维持锁骨胸骨端与胸骨上部的浅凹相连 32 33 肩胛 胸壁间连接 肩胛骨与胸壁间的连接虽不具备关节结构 但在功能上应视为肩关节的一部分肩胛 胸壁间的运动有上提 下抑 内旋 外旋 内收和外展 34 35 肩峰下关节 机制 肩峰下区上为喙肩弓 包括肩峰 喙突及其间的喙肩韧带 下为肩袖及肱骨结节 此区或称为第二肩关节 虽不具备典型的关节结构 但从功能上应视为一个关节其间大的肩峰下滑膜囊可视为关节腔 肩峰下滑囊一方面协助肌肉运动 又保证肱骨大结节在外展时能顺利通过肩峰下 36 37 38 肩部主要肌肉 斜方肌背阔肌胸大肌胸小肌肩胛提肌小菱形肌大菱形肌前锯肌三角肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛下肌 39 40 41 42 43 44 45 46 肩胛部易出现疼痛的肌肉 冈下肌 天宗穴 小圆肌大圆肌冈下肌和小圆肌在大结节的附着处肱三头肌在盂下结节的附着处臂外侧疼痛多是上述三块肌肉病变的放散痛 47 48 49 盂肱关节运动的肌肉 外展 三角肌和冈上肌内收 背阔肌 大圆肌及胸大肌前屈 三角肌前部后伸 背阔肌外旋 冈下肌和小圆肌 并由背阔肌 三角肌前部及胸大肌协助内旋 肩胛下肌及大圆肌 并由背阔肌 三角肌前部及胸大肌协助 50 肩袖 旋袖肌 肌腱袖 又称为肩袖或旋转袖组成 冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌附着 前三者附于大结节 后者附着小结节结构 在肱骨头上面及前后面形成一致密的肩袖或腱帽 厚约5mm 表面光滑 与关节囊密切贴连 难以划分 51 由冈上肌 下肌 小圆肌和肩胛下肌的腱性部 在肩关节囊周围连成腱板 围绕肩关节的前 后和上方 分别止于肱骨大结节 小结节 并与关节囊愈着 对肩关节起稳定作用当肩关节扭伤或脱位时 可致肩袖撕裂或肱骨大结节骨折等功能 肩袖的张力集中在关节囊的顶部 前部和后部 肩袖不仅作为肩旋转肌及短外展肌的杠杆 还是肩关节的稳定结构 52 天宗穴 甲乙经 曰在秉风后大骨下陷者中体表定位 在肩胛骨冈下窝内 相当于肩胛下角与肩胛冈间垂直连线的中 上1 3交界处层次 1 皮肤 由T3 5胸神经后支的皮支重叠分布2 皮下组织 有上述皮神经的分支通过3 斜方肌下缘 斜方肌由副神经及C3 4神经支配4 冈下肌 该肌由肩胛上神经支配 到该肌的神经纤维由C5 6神经组成 该肌的深面为肩胛骨冈下窝的骨面 53 54 55 56 57 肩关节的运动 58 盂肱关节的支持韧带 a 喙肱韧带b 盂肱韧带c 肩袖d 肱二头肌长头腱 59 60 肱二头肌长头腱 是全身韧带中唯一位于关节腔内 滑膜外的肌腱 走行于肱骨的结节间沟内起自盂上结节 完全被滑膜包围 滑膜反折形成支持带 悬挂于关节囊上 肌腱虽在关节内 但仍在滑膜外 61 62 63 64 65 66 肩关节的神经支配 肩关节神经分布丰富 几乎接受所有邻近大神经的分支这些分支穿越关节囊后形成神经丛 在滑膜内构成丰富的神经网 对韧带及关节囊刺激所引起的疼痛反应比较弥散 定位模糊 而对滑膜刺激的反应则较清晰 对关节面的搔刮无明确感觉 67 肩关节周围炎 定义 是指肩关节周围的肌肉 肌腱 滑囊和关节囊的慢性无菌性炎症所引起的一组征候群临床特征 各种致病因素造成肩关节的内 外粘连 患者活动时的疼痛 功能受限 68 肩周炎历史回顾 Codman以前肩关节周围炎主要文献1867Jariavay肩峰下滑囊的外伤性炎症1872Duplay关节外组织 肩峰下滑囊炎 肩关节周围炎的命名1874Henke冈上肌腱断裂1907Baer Painter肩峰下钙盐沉着1908Stieda肩峰下滑囊钙化1912Wrede Elmslie冈上肌腱钙化1910Bera肱二头肌长头肌腱炎1914Sievers肩锁关节病变Klapp Riedel盂肱关节腔缩小 被累及1933Julliar喙突炎1934Codman Akerson冻结肩 69 Codman Akerson对肩痛病例作了严密观察 正确的描述 对僵硬性肩关节疼痛命名为 冻结肩 FrozenShoulder 并在其经典著作 TheShoulder 一书中作了详尽的描述 对肩关节周围炎的病因进行了详细分类 为肩周炎的临床诊疗和研究工作做出了重要贡献 TheShoulder 一书总结了以往对肩周炎的病理 解剖及生物力学的进一步深入细致的研究奠定了良好的基础 成为当时肩周炎研究领域的一个划时代的贡献 70 Codman之后肩关节周围炎主要文献 1940Bosworth肩峰下滑囊闭塞1943Herman Wahren肩峰下滑囊变性1945Moseley肩峰下滑囊炎和1951Mclaughlin冈上肌腱炎1943Lippmann肱二头肌长头腱粘1952Depalma长头与冈上肌腱变性1945Neviaser1952Yong Pearson盂肱关节囊粘连1958Harmon1961Bloch肩纤维炎 71 病因学众多 肩周炎与颈椎病 偏瘫 糖尿病以及性格等因素有关 肩周炎 表现为肩痛及运动障碍的征候群 它并非是单一病因疾患广义的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎 冈上肌腱炎 肩袖损伤 肱二头肌长头肌腱炎及其腱鞘炎 喙突炎 冻结肩 肩锁关节病变等多种疾患狭义的 肩周炎 在国内习惯用作 冻结肩 或 五十肩 的同义词 72 广义肩关节周围炎的分类 按不同发病部位及病理变化 可分四大类 肩关节周围滑液囊病变包括滑囊的渗出性炎症 粘连 闭塞及钙化沉积等病理改变 可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊 喙突表面的滑囊等 盂肱关节腔病变 冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症 早期均可有腔内的纤维素样渗出 晚期出现关节腔粘连 容量缩小 73 肌腱 腱鞘的退变性病变 肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎 冈上肌腱炎 疼痛弧综合征 钙化性肌腱炎 肩袖断裂及部分断裂 撞击综合征 ImpingementSyndrome 等 其他肩周围病变 如喙突炎 肩纤维组织炎 肩胛上神经卡压综合征 肩锁关节病变等临床上最常见的类型是 冻结肩 肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎 喙突炎 肩袖病变及肩峰下滑囊炎 钙化性肌腱炎或滑囊炎以及肩锁关节病变等六种 74 冻结肩 五十肩 粘连性关节囊炎 是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症 是肩关节周围炎各型中较常见的一种本病50岁前后是高发年龄 又称为 五十肩 祖国医学称为 凝肩 或 漏肩风 本病为具有自愈性倾向的自限性疾病 经过数月至数年时间 炎症逐渐消失 症状得到缓解 75 病因 确切的病因尚不清楚可能与自身免疫反应 内分泌 颈椎病 糖尿病和偏瘫有关也可能与退变 老化和劳损有关 76 病理 是多部位多滑囊的病变 累及肩峰下或三角肌下滑囊 肩胛下肌滑囊 肱二头肌长头肌腱腱鞘以及盂肱关节腔同时可累及冈上肌 肩胛下肌及肱二头肌长头肌腱 韧带 喙肩韧带和喙肱韧带 早期滑膜水肿 充血 绒毛肥大伴有渗出 后期滑膜腔粘连闭锁 纤维样物质沉积 77 临床表现 三个阶段 急性期 又称为冻结进行期 FreezingPhase 慢性期 又称为冻结期 FrozenPhase 功能恢复期 78 急性期 FreezingPhase 起病急骤 疼痛剧烈 肌肉痉挛 关节活动受限夜间疼痛加重 难以入睡 压痛范围广泛 喙突 喙肩韧带 肩峰下 冈上肌 肱二头肌长头腱 四边孔等部位均可出现压痛关节腔狭窄 容量减少 二头肌长头腱为血管翳覆盖关节镜检查可见滑膜充血 绒毛肥厚 充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙X线检查一般无异常发现 急性期可持续2 3周 79 80 慢性期 冻结期 FrozenPhase 疼痛相对减轻 但压痛范围较广 由急性期肌肉保护性痉挛所造成的关节功能受限发展到挛缩性功能障碍关节僵硬 活动困难 关节周围软组织呈冻结状态 冈上肌 冈下肌及三角肌出现萎缩关节腔内压力增高 容量减少至5 15ml 正常30ml 腔内可见到纤维索条及漂浮碎片肩胛下肌滑囊闭塞不显影 肩盂下滑膜皱襞间隙消失 盂肱关节囊纤维化 囊壁增厚 关节腔内粘连X线片偶可观察到肩峰 大结节骨质疏松 囊样变本期可持续数月至1年以上 81 功能恢复期 关节腔 滑囊和腱鞘的炎症逐渐吸收 血液供给恢复正常 滑膜逐渐恢复滑液分泌 粘连吸收 关节容积逐渐恢复正常在运动功能逐步恢复过程中 肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善多数患者肩关节功能恢复到正常或接近正常 肌肉萎缩需要较长时间的锻炼才能恢复正常 82 治疗 非手术疗法 急性期阶段以剧烈疼痛为主者的治疗原则是止痛 解除肌肉痉挛 方法 应用三角巾悬吊制动 用镇静 止痛及肌肉松弛药物和封闭 包括局部痛点和盂肱关节腔内注射 冻结期 剧烈疼痛已减轻 关节挛缩功能障碍加重 治疗原则是在止痛条件下做适当的功能练习 防止关节挛缩加重在药物止痛 物理治疗及针灸的配合下做一些温和的被动运动和功能练习以及肩周肌肉的按摩 做肩关节的左右及前后的钟摆样运动 爬墙运动不科学 83 在疼痛基本缓解后 则着重关节运动功能的恢复 应以物理治疗和体疗应用利多卡因进行液体关节腔内扩张疗法的疗效有限对粘连者可行局麻下的肩关节手法松解术 但要注意手法要轻柔 84 喙突炎 喙突是肩部肌腱 韧带的附丽点和体表标志喙突的内侧有胸小肌附着 上方有喙锁韧带 喙肩韧带附着 外侧有喙肱上韧带附丽 喙突尖的下方有肱二头肌短头肌和喙肱肌附丽喙突与肌腱之间有滑液囊组织 85 86 87 病因 肌腱 韧带 滑液囊的损伤 退变和炎症均可累及其附丽点 喙突 引起喙突部疼痛和压痛近年来 喙突炎也被认为是一种终端病 Enthesopathy 喙突炎好发于青壮年 是青壮年肩前痛的一种常见疾病 88 临床表现 肩前方疼痛 伴喙突部局限性压痛上举 外展功能一般不受限 在被动外旋时可能出现疼痛加重现象 当病变累及喙肱韧带时 出现被动外旋功能受限 89 诊断 有肩前方钝痛 喙突尖局限性压痛 被动外旋症状加重 上举外展一般不受限制喙突部局麻药物封闭有显效冻结肩患者中约有40 也有喙突部压痛 但压痛范围广泛 伴有明显的功能障碍X线片无改变 90 治疗 局部封闭效果最好 每周1次 2 3次为一疗程理疗和按摩也有一定的疗效 91 二头肌长头肌腱炎和腱鞘炎 本病可分为关节内段 鞘内段及鞘外段三个部分肌腱在此腱鞘内可移动4cm骨性的纤维鞘管限制了长头肌腱的滑动方式及范围 92 93 94 95 96 病因 解剖上的特点及日常生活活动中反复的机械刺激 长头肌腱易发生损伤 退变 肌腱炎及狭窄性腱鞘炎中年以后长头腱的自身变性 结节间沟骨质增生造成骨性纤维鞘管的狭窄和粗糙 容易使长头腱损伤 甚至部分肌纤维断裂长头腱的肌腱炎和腱鞘炎往往并存 本病的高发年龄是20 40岁 97 临床表现 本病往往无明显诱因 发病初肩部重压感 疲劳及不适之后出现疼痛 向前臂和上臂放射 夜间或运动后疼痛加重后期出现运动受限 由外旋受限发展到后伸 内收及上举受限患肢为减轻疼痛常保持在下垂与内旋位 98 诊断 肩前痛 夜间加重 结节间沟部压痛 Speed 患肘伸直 作对抗性肩前屈运动 若结节间沟部出现疼痛或疼痛加重即为阳性 和Yergason试验阳性结节间沟局部局麻药物注射症状显著减轻 99 治疗 非手术疗法 急性期患肢宜制动休息 口服非甾体类消炎镇痛药也可结节间沟封闭 采用利多卡因或普鲁卡因加强地松龙作鞘内注射 每周一次 共2 3次物理治疗及按摩也能促进炎症消退 缓解症状急性期疼痛消退后 开始功能锻炼 100 冈上肌肌腱炎及肩峰下滑囊炎 101 病因及病理 冈上肌肌腱在肩峰 喙突形成的肩喙弓下滑动 容易受到肩喙弓的摩擦 挤压以及在大结节和肩喙弓间的撞击和夹挤 因此冈上肌腱是肩袖肌群中退变发生最早 肌纤维断裂发生率最高的肌肉冈上肌腱在大结节止点近侧1cm范围是肌腱的乏血管区 血液供应最差 受到应力作用的影响最大 冈上肌腱断裂通常发生于该 危险区 102 冈上肌腱表面与肩峰之间为肩峰下滑囊 两者的病变往往同时并存肩峰下滑囊炎多继发冈上肌腱病变 急性期滑囊肿胀 渗出及积液 慢性期滑囊腔壁增厚 囊腔粘连本病好发年龄40 50岁 病理改变是以损伤和肩峰下结构的退变为主表现损伤包括冈上肌腱和肩峰下滑囊的急性损伤及肩峰下撞击或慢性肌腱劳损等慢性损伤随年龄增长 肌腱本身的退变是肩袖病变的内在因素 103 临床表现 年青患者常有劳动或运动损伤史中老年人则以轻微损伤或积累性损伤居多初起感到肩前上方疼痛 疲劳 疼痛向斜方肌或上臂放射 臂上举时症状加重急性期疼痛较重 夜间不能入眠 患肩不能受压 过度内收 外旋及内旋均可出现疼痛在肩峰下区及大结节近侧有局限性压痛点 肩关节活动时关节内有声响病史超过3月以上 可有不同程度的萎缩 104 治疗 肩袖损伤及肩峰下滑囊炎均应采用非手术治疗急性期患臂制动 休息 用三角巾悬吊早期采用物理治疗肌腱炎症反应 使水肿消退 疼痛减轻口服消炎镇痛剂及肩峰下皮质激素注射均有明显止痛 消炎作用肩峰下滑囊如有积液可以抽出 并注入皮质激素 105 肩袖挫伤一般经过2 3周治疗 炎症消退 症状得到缓解 开始进行肩关节功能的康复训练应注意的是在零位固定 是使肩袖肌群处于松弛状态 是肩袖的一种休息位 此体位是肩关节处于外展135 及上举135 而拇指指向上方的位置 106 肩撞击综合征本概念是Neer于1972年提出 107 108 病因及病理 是指肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举 外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的临床病征撞击综合征大多发生在肩峰前1 3及肩锁关节的下面 是肩袖破裂和肱二头肌长头肌腱变性和损伤的原因之一 撞击综合征可发生于10岁至老年的任何年龄 109 肩峰下区撞击综合征的解剖基础 肩峰下区的病变是肩带中最常见者 其特点是滑膜囊壁失去正常活动作用作为肩峰下滑囊之底 撕裂时必然减弱滑膜囊的功能 肱骨头在关节盂内变的不稳定 上臂外展60 120 时 常引起疼痛 称为肩疼痛弧综合征 110 为观察肱骨头与喙突的关系 通过在喙突尖部横断CT扫描显示在正常盂肱关节 肱骨头与喙突尖间的距离为8 6mm 而当上臂前屈及内旋时 喙突正对结节间沟 肱骨头至喙突尖间的距离缩小至6 7mm这说明在慢性撞击综合征中 喙突可能是引起病变的原因 111 112 113 114 诊断 肩痛上举受限 疼痛弧征阳性撞击试验阳性X线片显示肩峰形态异常或大结节形态 肩峰 肱骨头间距缩小 115 治疗 主要是手术切除异常的骨结构对肩袖 滑囊等引起的撞击征可非手术治疗 主要是准确的封闭 116 肩锁关节病变 117 118 病因及病理 肩锁关节在剪力作用下易使关节软骨面损伤 职业性劳损 运动损伤等随年龄增高而出现的退行变 导致了创伤性或退行性骨关节炎韧带损伤或部分断裂使肩锁关节发生不稳或半脱位 并发展至创伤性关节炎 119 临床表现 肩前上方疼痛臂高举受限或出现疼痛急性期肩锁关节肿胀 局部压痛明显 120 诊断 职业性劳损 积累性损伤或运动损伤史肩前方或上前方疼痛 痛点明确肩锁关节肿胀及局部压痛上举超过120 出现肩上方痛 120 为肩锁关节疼痛弧 上臂作被动极度内收 诱发疼痛加重X线片显示肩锁关节间隙狭窄等 121 治疗 非手术治疗为主减少肩关节活动 制动肩锁关节腔内局部封闭和理疗必要时手术切除增生的骨赘 122 需要鉴别的疾病 颈椎病 颈肩部肌筋膜炎 胸阔出口综合征 肩手综合征 一种反射性交感神经障碍 神经性肌营养障碍 有肌肉麻痹 四边孔综合征 肩关节半脱位 7 腕管综合征和网球肘等 123 肩袖损伤 肩袖 旋转袖或肌腱袖 是由冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌腱结构与肩关节囊混合构成 功能是增加肩关节的稳定性肩袖本身随着年龄的增长而发生退变 加之肩峰下损伤是导致肩袖损伤的主要原因肩袖损伤是常见肩部伤筋 也是中老年人肩部疼痛和肩关节活动障碍的主要原因之一 多发生在右侧或优势肩肩袖退变可无症状 退变程度与年龄成正比 故实际发生远多于临床 解剖发现 50 60岁死亡人群中30 的人有肩袖损伤 70岁以上中90 100 有肩袖损伤肩袖病变占肩关节病变17 41 这是一组以肩痛和肩关节活动障碍为主要症候群 以往多被诊断为肩周炎 124 解剖特点 肩袖在肩关节运动中起支持和稳定关节的作用 其腱性部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构 于肱骨头上面及前后面形成一致密腱帽 板 故肩袖的张力集中