XX市手术室护理质量标准及考核评价标准

1 扬州市 XXX 护理质控中心 手术室护理质量标准及考核评价标准手术室护理质量标准及考核评价标准 一 手术室科室管理质量标准一 手术室科室管理质量标准 1 工作人员着装整齐 穿戴符合要求 规范服务 2 按规定着内外工作服 3 护士在岗 无串岗 聊岗现象 工作井然有序 做到三轻 医护配合好 4 护士对岗位 班次职责明确 各项制度执行到位 参观 消毒隔离 安 全 接送病人 腕带 手术清点 安全核查单 输血 标本送检 污物及医疗 废物 感染 气体源管理 5 能结合实际 对本科室护士有培训计划并按计划逐步落实 有计划进行 应急预案的演练 做好记录备查 6 每月对年轻护士有理论和操作考核 有试卷及考核记录 7 做好进修 实习护士的带教工作 有计划 有考核 有小讲座 计划落 实率达 95 以上 进修 实习护士对带教满意率达 95 以上 8 非手术室工作人员不得随意入内 9 各区域保持清洁 温 湿度适宜 登记规范 地面无积水 物品摆放整 齐 垃圾管理规范 符合要求 突发事件应急处理及时 10 有菌与无菌手术分室进行 表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离 常规执行 11 各种腔镜 器械定数 定点存放 有专人管理 帐物相符 无私自外 借 保持清洁 注意保养 12 各种抢救物品 器材定位放置 班班交接 性能完好 贵重仪器帐物相 符 有使用登记 13 病人服务 术前物品准备齐全 清洁处于备用状态 接待病人热情 核对无误 病人体位正确 器械护士熟悉病人情况 做好病人手术前后的心理 护理 巡回 器械护士熟悉手术过程 熟悉手术器械 操作规范 配合及时 遵守无菌操作原则 巡回护士工作认真主动 及时提供所需物品 14 手术护理记录单 项目齐全 字迹清楚可辨认 无涂改 记录客观真 实 器械清点无误 输血实行双签名 15 病区反馈无投诉 2 扬州市 XXX 护理质控中心 手术室科室管理手术室科室管理质量考核评价标准质量考核评价标准 考核考核 项目项目 考核标准考核标准分值分值考评方法考评方法扣分标准扣分标准 人员人员 管理管理 1 工作人员着装整齐 穿戴符合要求 规范服 务 2 按规定着内外工作服 3 护士在岗 无串岗 聊岗现象 工作井然有 序 做到三轻 医护配合好 4 护士对岗位 班次职责明确 各项制度执行 到位 参观 消毒隔离 安全 接送病人 腕带 手 术清点 安全核查单 输血 标本送检 污物及医疗 废物 感染 气体源管理 5 能结合实际 对本科室护士有培训计划并按 计划逐步落实 有计划进行应急预案的演练 做好记 录备查 6 每月对年轻护士有理论和操作考核 有试卷 及考核记录 7 做好进修 实习护士的带教工作 有计划 有考核 有小讲座 计划落实率达 95 以上 进修 实习护士对带教满意率达 95 以上 8 非手术室工作人员不得随意入内 40 实地查看 现场考核 访谈护士 查阅资料 追踪检查 一项未有效执 行扣 3 7 分 质量质量 管理管理 9 各区域保持清洁 温 湿度适宜 登记规范 地面无积水 物品摆放整齐 垃圾管理规范 符合要 求 突发事件应急处理及时 10 有菌与无菌手术分室进行 表面抗原阳性等 特殊感染手术按消毒隔离常规执行 11 各种腔镜 器械定数 定点存放 有专人管 理 帐物相符 无私自外借 保持清洁 注意保养 12 各种抢救物品 器材定位放置 班班交接 性能完好 贵重仪器帐物相符 有使用登记 13 病人服务 术前物品准备齐全 清洁处于备 用状态 接待病人热情 核对无误 病人体位正确 器械护士熟悉病人情况 做好病人手术前后的心理护 理 巡回 器械护士熟悉手术过程 熟悉手术器械 操作规范 配合及时 遵守无菌操作原则 巡回护士 工作认真主动 及时提供所需物品 14 手术护理记录单 项目齐全 字迹清楚可辨 认 无涂改 记录客观真实 器械清点无误 输血实 行双签名 15 病区反馈无投诉 60 现场查看 访 谈 追踪检查 一项未有效执 行扣 5 8 分 3 扬州市 XXX 护理质控中心 二 手术室消毒隔离质量标准二 手术室消毒隔离质量标准 1 工作人员着装规范 工作衣塞入工作裤内 帽子遮住头发 口罩遮住口 鼻 进出手术室应更衣换鞋 2 每台手术参观人数 2 人 3 各区分布明确 辅助用房 手术间在规定区域 4 地面 墙面 天花板 仪器设备无血迹 灰尘 污垢 5 厕所 浴室 水池整洁无异味 6 拖把 抹布有标识 干燥 定位悬挂 7 无菌物品存放柜清洁无尘 无菌包离地面 20cm 离天花板 50cm 离墙 5cm 处储存 8 灭菌物品分类放置 位置固定 标识清楚 按有效期顺序排列 无过期 9 无菌包的包布完好无破损 10 有快速灭菌器的使用 检测记录 11 无菌手术与感染手术分室进行 12 无菌操作规范 13 外科洗手规范 14 严格执行术中无菌要求 15 无菌物品一人一用一灭菌 16 手术室每天打扫两次 每周大扫除一次 17 连台手术清洁 手术结束后彻底打扫 18 手术病人用车每天清洁消毒 无血迹 污物 19 每周清洗回风口及滤网 每月消毒空调管道系统 定期更换高效过滤 网 20 预处理后的器械肉眼无血迹 21 有传染性疾病的手术器械用塑料袋密闭转运 敷料用塑料袋密闭转运 送洗衣房 手术间按规范消毒处理 22 垃圾清理及时 按规范分类 运送 总分总分 100 4 23 特殊感染手术严格按特殊感染手术后处理 5 扬州市 XXX 护理质控中心 手术室消毒隔离手术室消毒隔离质量考核评价标准质量考核评价标准 考核考核 项目项目 考核标准考核标准分值分值考评方法考评方法扣分标准扣分标准 仪表仪表 1 工作人员着装规范 工作衣塞入工作 裤内 帽子遮住头发 口罩遮住口鼻 进出手 术室应更衣换鞋 2 每台手术参观人数 2人 5 现场查看 一项不符合 要求扣3 5分 环境环境 3 各区分布明确 辅助用房 手术间在 规定区域 4 地面 墙面 天花板 仪器设备无血 迹 灰尘 污垢 5 厕所 浴室 水池整洁无异味 6 拖把 抹布有标识 干燥 定位悬挂 15 现场查看 一项不符合 要求扣3 5分 无菌物品无菌物品 管理管理 7 无菌物品存放柜清洁无尘 无菌包离 地面 20cm 离天花板 50cm 离墙 5cm 处 储存 8 灭菌物品分类放置 位置固定 标识 清楚 按有效期顺序排列 无过期 9 无菌包的包布完好无破损 10 有快速灭菌器的使用 检测记录 20 实地查看 访谈护士 查阅资料 一项不符合 要求扣3 5分 无菌技术无菌技术 操作操作 11 无菌手术与感染手术分室进行 12 无菌操作规范 13 外科洗手规范 14 严格执行术中无菌要求 15 无菌物品一人一用一灭菌 20 现场查看 追踪检查 访谈医护 一项不符合 要求扣3 5分 清洁清洁 消毒消毒 16 手术室每天打扫两次 每周大扫除一 次 17 连台手术清洁 手术结束后彻底打扫 18 手术病人用车每天清洁消毒 无血迹 污物 19 每周清洗回风口及滤网 每月消毒空 调管道系统 定期更换高效过滤网 20 现场查看 追踪检查 访谈护士 工勤人员 一项不符合 要求扣3 5分 术后用物术后用物 处理处理 20 预处理后的器械肉眼无血迹 21 有传染性疾病的手术器械用塑料袋密 闭转运 敷料用塑料袋密闭转运送洗衣房 手 术间按规范消毒处理 22 垃圾清理及时 按规范分类 运送 23 特殊感染手术严格按特殊感染手术后 处理 20 现场查看 追踪检查 访谈医 护 工勤人员 一项不符合 要求扣3 5分 6 总分 100 7 扬州市 XXX 护理质控中心 3 手术室专科护理质量标准手术室专科护理质量标准 术前准备 术前准备 1 手术间温度 21 25 湿度 50 60 2 手术间物品和基数相符 3 橱柜内物品摆放整齐 术中使用的一次性物品齐全到位 4 电刀性能良好 其它待用仪器清洁 配备齐全 性能良好 5 患者及带入物品交接准确 记录及时 6 患者知情同意到位 心理疏导好 安静 主动配合 7 安置合适体位 符合手术需要 8 注意患者保暖 9 静脉穿刺一次性成功 静脉通道通畅 10 按医嘱执行术前用药 11 无影灯良好 亮度适中 保证术中照明 术中配合 术中配合 12 洗手护士提前 15 钟洗手 整理器械台 13 无菌台整洁 物品摆放规范 14 切皮前清点器械 缝针 纱布等物品 及时记录 15 密切关注手术进展 熟练配合手术进程 术中有账目添加时 及时记 录 16 及时供应手术需用物品 无等待时间 17 手术中执行无菌原则 手术间门关闭 18 密切观察病情变化 手术进展 19 关闭体腔前后再次清点器械 缝针 纱布等物品 及时记录 20 妥善固定标本 标本名称正确 病人信息正确 术后处理 术后处理 21 手术结束妥善安置患者 注意保暖 患者无压疮 引流通畅 固定 22 护送患者至恢复室 运送过程中 引流管处于闭合状态 23 和恢复室护士交接 签字 交接内容包括 病人信息 手术名称 麻 8 醉方式 术中用药 管道情况 皮肤情况 物品等 24 器械预处理后送消毒供应中心 25 仪器设备拔除电源 归位 登记 26 整理手术间至术前备用状态 27 督查工人清洁消毒工作 垃圾分类处理 手术间地面无针线 纱布残 留 28 登记高值耗材使用情况 使用与记录相符 按规定在病历上贴条码 29 手术收费合理 无漏费 多收费 9 扬州市 XXX 护理质控中心 手术室专科护理手术室专科护理质量考核评价标准质量考核评价标准 考核考核 项目项目 考核标准考核标准分值分值考评方法考评方法扣分标准扣分标准 术前术前 准备准备 1 手术间温度 21 25 湿度 50 60 2 手术间物品和基数相符 3 橱柜内物品摆放整齐 术中使用的一次性物品齐全到位 4 电刀性能良好 其它待用仪器清洁 配备齐全 性能良 好 5 患者及带入物品交接准确 记录及时 6 患者知情同意到位 心理疏导好 安静 主动配合 7 安置合适体位 符合手术需要 8 注意患者保暖 9 静脉穿刺一次性成功 静脉通道通畅 10 按医嘱执行术前用药 11 无影灯良好 亮度适中 保证术中照明 30 现场查看 访谈护士 查阅资料 追踪检查 一项不符 合要求扣 5 10分 术中术中 配合配合 12 洗手护士提前 15 钟洗手 整理器械台 13 无菌台整洁 物品摆放规范 14 切皮前清点器械 缝针 纱布等物品 及时记录 15 密切关注手术进展 熟练配合手术进程 术中有账目 添加时 及时记录 16 及时供应手术需用物品 无等待时间 17 手术中执行无菌原则 手术间门关闭 18 密切观察病情变化 手术进展 19 关闭体腔前后再次清点器械 缝针 纱布等物品 及 时记录 20 妥善固定标本 标本名称正确 病人信息正确 40 现场查看 查阅资料 追踪检查 一项不符 合要求扣 5 10分 术后术后 处理处理 21 手术结束妥善安置患者 注意保暖 患者无压疮 引 流通畅 固定 22 护送患者至恢复室 运送过程中 引流管处于闭合状 态 23 和恢复室护士交接 签字 交接内容包括 病人信息 手术名称 麻醉方式 术中用药 管道情况 皮肤情况 物品 等 24 器械预处理后送消毒供应中心 25 仪器设备拔除电源 归位 登记 26 整理手术间至术前备用状态 27 督查工人清洁消毒工作 垃圾分类处理 手术间地面 无针线 纱布残留 28 登记高值耗材使用情况 使用与记录相符 按规定在 病历上贴条码 29 手术收费合理 无漏费 多收费 30 现场查看 查阅资料 访谈患者 工勤人员 追踪检查 一项不符 合要求扣 5 10分 10 总分 100 11 扬州市 XXX 护理质控中心 4 手术室核心制度执行质量标准手术室核心制度执行质量标准 手术清点手术清点 1 切开皮肤前 洗手护士 巡回护士共同清点器械 敷料 针线等物品 2 关闭体腔和深部切口前后 洗手护士 巡回护士再次清点器械 敷料 针线等物品 和术前数字核对 3 术中临时添加的器械 敷料 纱布 应记录 4 掉落在地的缝针要及时寻找 妥善保存 5 手术台上已点的纱布 盐水垫一律不可以切开使用 6 缝针固定放置在针盒或是在持针器上 显微缝针用后及时放在吸针板或 是夹在针板上 7 洗手护士不得更换 巡回护士需要更换时 做好交接 8 大手术 危重手术 和新开展的手术 不得中途换人 9 清点数目有误时必须告知术者查找 手术患者部位查对 手术患者部位查对 10 涉及双侧 多重结构 多平面部位的手术时 手术前由主刀或一助对 患者手术部位用黑色记号笔做手术切口线标记 11 麻醉前 由有执业资质的手术医生 麻醉医生 巡回护士三方核对 12 切皮前 由有执业资质的手术医生 麻醉医生 巡回护士三方核对 13 患者离开手术间前 由有执业资质的手术医生 麻醉医生 巡回护士 三方核对 值班交接班 值班交接班 14 患者诊断 麻醉方式 手术名称 手术进行情况 15 输液 输血种类及输注量 穿刺部位有无外渗 是否通畅 16 用药情况 17 体位固定情况 皮肤情况 18 纱布 缝针 敷料等账目 19 病区物品 20 精密仪器使用情况 12 21 行政安全 急救备物 输血查对 输血查对 22 输血申请单由手术医生或麻醉医生填写 23 巡回护士将申请单递交血库电梯 24 血库电话通知手术间 巡回护士至血库电梯取血 25 和麻醉医生共同检查核对 三查八对 查血液质量 输血装置 有效 期 对姓名 床号 住院号 血型 血液类型 血量 血袋号 交叉配血实验 结果 26 输血过程中密切观察病情变化 输血结束后保留血袋 24 小时 13 扬州市 XXX 护理质控中心 手术室核心制度执行质量考核评价标准手术室核心制度执行质量考核评价标准 考核考核 项目项目 考核标准考核标准分值分值考评方法考评方法扣分标准扣分标准 手术手术 清点清点 1 切开皮肤前 洗手护士 巡回护士共同清点器 械 敷料 针线等物品 2 关闭体腔和深部切口前后 洗手护士 巡回护 士再次清点器械 敷料 针线等物品 和术前数字核对 3 术中临时添加的器械 敷料 纱布 应记录 4 掉落在地的缝针要及时寻找 妥善保存 5 手术台上已点的纱布 盐水垫一律不可以切开 使用 6 缝针固定放置在针盒或是在持针器上 显微缝 针用后及时放在吸针板或是夹在针板上 7 洗手护士不得更换 巡回护士需要更换时 做 好交接 8 大手术 危重手术 和新开展的手术 不得中 途换人 9 清点数目有误时必须告知术者查找 20 现场查看 访谈医护 追踪检查 一项不符 合要求扣 5 20分 手术患手术患 者部位者部位 查对查对 10 涉及双侧 多重结构 多平面部位的手术时 手术前由主刀或一助对患者手术部位用黑色记号笔做手 术切口线标记 11 麻醉前 由有执业资质的手术医生 麻醉医生 巡回护士三方核对 12 切皮前 由有执业资质的手术医生 麻醉医生 巡回护士三方核对 13 患者离开手术间前 由有执业资质的手术医生 麻醉医生 巡回护士三方核对 20 现场查看 访谈医护 追踪检查 一项不符 合要求扣 5 10分 值班值班 交接班交接班 14 患者诊断 麻醉方式 手术名称 手术进行情 况 15 输液 输血种类及输注量 穿刺部位有无外渗 是否通畅 16 用药情况 17 体位固定情况 皮肤情况 18 纱布 缝针 敷料等账目 19 病区物品 20 精密仪器使用情况 21 行政安全 急救备物 20 现场查看 访谈护士 追踪检查 一项不符 合要求扣 5 10分 14 输血输血 查对查对 22 输血申请单由手术医生或麻醉医生填写 23 巡回护士将申请单递交血库电梯 24 血库电话通知手术间 巡回护士至血库电梯取 血 25 和麻醉医生共同检查核对 三查八对 查血液 质量 输血装置 有效期 对姓名 床号 住院号 血 型 血液类型 血量 血袋号 交叉配血实验结果 26 输血过程中密切观察病情变化 输血结束后保 留血袋 24 小时 20 现场查看 访谈护士 追踪检查 一项不符 合要求扣 5 20分 总分 100 15 扬州市 XXX 护理质控中心 5 手术室腔镜清洗质量标准手术室腔镜清洗质量标准 1 清洗腔镜人员着装规范 戴口罩 帽子 防护眼罩 手套 穿防水围裙 2 准备小纱布 大纱布 腔镜清洗毛刷 注射器 3 的双氧水倒入换药碗 中 3 配置酶溶液 方法 10000ml 水 50ml 复合酶 比例 200 1 浓度 0 5 1 水温 30 60 C 4 将所有腔镜器械的部件拆除至最小化 5 流动水彻底冲洗 用小纱布擦拭器械表面 一块小纱布只能擦拭一件器 械 6 管腔 高压水枪彻底冲洗 并用专用软毛刷刷洗至少 3 次 轴节部 软毛刷彻底清洗 带电线器械 电线部位不能入水 7 将洗好后的所有腔镜器械及部件擦干 8 擦干后的器械置于多酶洗液中浸泡 3 5min 9 管道 用注射器吸多酶洗液灌满后浸泡 10 酶清洗后的器械再放入超声清洗槽中震荡清洗 5 10min 镜头除外 11 超声清洗时 盖子盖住清洗槽槽口 12 再次用清水冲洗器械 并用高压水枪冲管腔及轴节部位 13 纱布擦试器械表面及其管腔 再用吹风机吹干 14 用高压气枪吹干管道 再抽取 3 的双氧水 20 毫升冲洗管腔内壁后 再次吹干管道内腔 15 刷洗的小毛刷用含氯制剂浸泡 30min 16 酶溶液用完更换 17 正确处理其他用物 按规范要求进行终末处理 18 洗手 记录 内镜消毒登记内容 日期 病人姓名 内镜编号 清洗 时间 消毒时间 操作者 16 扬州市 XXX 护理质控中