手术室质量检查考核表

手术室质量检查考核表手术室质量检查考核表 20182018 年年 月月 日日 检查结果检查结果序号序号项目项目检查内容检查内容 合格合格存在问题存在问题 一一执业登记执业登记手术室必须经卫生行政部门批准 并进行登记手术室必须经卫生行政部门批准 并进行登记 二二人员配置人员配置手术室人员配备应符合国家有关规定手术室人员配备应符合国家有关规定 独立区域 与手术科室相邻 与重症医学科 放射科 病理科 消毒供应中心 血库等部门间独立区域 与手术科室相邻 与重症医学科 放射科 病理科 消毒供应中心 血库等部门间 路径便捷 出入路线应符合洁污分开 医患分开的原则 医护人员 患者 污物通道分别设置 路径便捷 出入路线应符合洁污分开 医患分开的原则 医护人员 患者 污物通道分别设置 互不交叉 满足感染控制的要求 互不交叉 满足感染控制的要求 根据医院感染控制要求 手术部 室 应分为限制区 半限制区和非限制区根据医院感染控制要求 手术部 室 应分为限制区 半限制区和非限制区 医院应根据规模 性质 任务需求 设置普通手术间或 和 洁净手术间医院应根据规模 性质 任务需求 设置普通手术间或 和 洁净手术间 普通手术间墙面应平整 用防潮 防霉 不积尘 不产尘 耐腐蚀 易清洁的材料 地面应平普通手术间墙面应平整 用防潮 防霉 不积尘 不产尘 耐腐蚀 易清洁的材料 地面应平 整 防水 采用耐磨 耐腐蚀 易清洁 浅色材料 不应有开放的地漏整 防水 采用耐磨 耐腐蚀 易清洁 浅色材料 不应有开放的地漏 洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求 洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求 GBGB 5033350333 隔离手术间 或负压手术间 宜在手术部 室 的一端 自成区域 并设有缓冲间隔离手术间 或负压手术间 宜在手术部 室 的一端 自成区域 并设有缓冲间 非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备 每个手术间应只设每个手术间应只设 1 1 张手术床 净使用面积应符合功能要求张手术床 净使用面积应符合功能要求 20m 20m 医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏 三三建筑布局建筑布局 配备外科洗手设施 应布局合理 至少配备外科洗手设施 应布局合理 至少 3 3 个手术间应设个手术间应设 1 1 个外科洗手设施 满足医护人员工作个外科洗手设施 满足医护人员工作 需要 水龙头数量大于等于手术间 下水管道宜采用密封需要 水龙头数量大于等于手术间 下水管道宜采用密封 U U 型管 其他应符合医务人员手卫生型管 其他应符合医务人员手卫生 规范规范 WS T WS T 313 313 要求 洗手设施不应它用要求 洗手设施不应它用 应采取湿式清洁消毒方法应采取湿式清洁消毒方法 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物 不同区域应分开使用 颜色标记 用后清洗消毒干燥清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物 不同区域应分开使用 颜色标记 用后清洗消毒干燥 存放存放 四四物体表面物体表面 清洁和消毒清洁和消毒 每天手术开始前每天手术开始前 30min30min 宜对手术间所有物体表面 环境进行清洁 手术中发生可见污染或疑似宜对手术间所有物体表面 环境进行清洁 手术中发生可见污染或疑似 污染时应立即进行清洁与消毒 需连台手术时应对手术台及周边至少污染时应立即进行清洁与消毒 需连台手术时应对手术台及周边至少 1m1m 1 5m1 5m 范围的物体表范围的物体表 面进行清洁消毒面进行清洁消毒 2 检查结果检查结果序号序号项目项目检查内容检查内容 合格合格存在问题存在问题 手术结束后应对手术间所有物体表面 环境进行终末清洁消毒 手术结束后应对手术间所有物体表面 环境进行终末清洁消毒 可除外 可除外 2 2 米以上的墙面 天米以上的墙面 天 花板 花板 每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒 手术部 室 的清洁与消毒基本要求具体每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒 手术部 室 的清洁与消毒基本要求具体 见附录见附录 B B 四四物体表面物体表面 清洁和消毒清洁和消毒 突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后 应进行终末消毒 普通手术间消毒突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后 应进行终末消毒 普通手术间消毒 后通风时间后通风时间 30min 30min 洁净手术间自净时间 洁净手术间自净时间 30min 30min 手术进行中手术间的门应保持关闭手术进行中手术间的门应保持关闭 普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施 普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施 对有外窗的普通手对有外窗的普通手 术间每天手术结束后 可采用自然通风换气 通风后进行物体表面清洁消毒术间每天手术结束后 可采用自然通风换气 通风后进行物体表面清洁消毒 洁净手术部 室 各功能区域的空气净化系统应独立设置 洁净手术间空气净化系统符合医院洁净手术部 室 各功能区域的空气净化系统应独立设置 洁净手术间空气净化系统符合医院 洁净手术部建筑技术规范洁净手术部建筑技术规范 GB50333 GB50333 的要求 负压手术间应采用独立空气净化系统的要求 负压手术间应采用独立空气净化系统 五五空气污染控制空气污染控制 洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责 遵循设备的使用说明进行洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责 遵循设备的使用说明进行 保养与维护 并制定运行手册 有检查和记录保养与维护 并制定运行手册 有检查和记录 1 1 人员管理要求 人员管理要求 手术部 室 人员配备应符合国家有关规定手术部 室 人员配备应符合国家有关规定 医护人员 工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核医护人员 工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核 手术部 室 应当严格限制非手术人员的进入 宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人手术部 室 应当严格限制非手术人员的进入 宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人 数 每个手术间观摩人员数 每个手术间观摩人员 3 3 人 手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间人 手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间 2 2 着装要求 着装要求 工作人员不应佩戴手表 手机等饰品和物品进入手术间 应规范着装 进入手术间的工作人员工作人员不应佩戴手表 手机等饰品和物品进入手术间 应规范着装 进入手术间的工作人员 应佩戴一次性医用外科口罩 帽子或无菌帽子 应佩戴一次性医用外科口罩 帽子或无菌帽子 离开手术部 室 时应将刷手服 鞋 帽等专用物品脱下并置于指定位置 及时清洗 消毒或离开手术部 室 时应将刷手服 鞋 帽等专用物品脱下并置于指定位置 及时清洗 消毒或 灭菌 灭菌 手术部 室 人员临时外出时应更换鞋和外出衣手术部 室 人员临时外出时应更换鞋和外出衣 六六人员管理人员管理 3 3 医务人员职业安全防护 医务人员职业安全防护 1 1 手术部 室 应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作 制订具体措施 提供必要的防护手术部 室 应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作 制订具体措施 提供必要的防护 用品 保障医务人员的职业安全 防护用品符合用品 保障医务人员的职业安全 防护用品符合 YY TYY T 0506 20506 2 的要求的要求 2 2 手术人员使用的医用外科口罩 应符合医用外科口罩技术要求手术人员使用的医用外科口罩 应符合医用外科口罩技术要求 YY T YY T 0469 0469 的要求 进行空的要求 进行空 3 检查结果检查结果序号序号项目项目检查内容检查内容 合格合格存在问题存在问题 气传播性疾病患者的手术 如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时 应佩戴一次性气传播性疾病患者的手术 如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时 应佩戴一次性 医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求 GB19083 GB19083 必要时戴防护镜或面罩 必要时戴防护镜或面罩 3 3 医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种 4 4 医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时 应及时沐浴并重新更医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时 应及时沐浴并重新更 换刷手服 方可进行下换刷手服 方可进行下 1 1 台手术台手术 5 5 手术部 室 宜使用有安全防护装置的手术器械 注射器具及其它安全辅助工具手术部 室 宜使用有安全防护装置的手术器械 注射器具及其它安全辅助工具 6 6 医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法 遵守操作规程医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法 遵守操作规程 严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范 无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求 手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单 铺设无无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求 手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单 铺设无 菌器械台超过菌器械台超过 4h4h 未用应视为污染需重新更换未用应视为污染需重新更换 手术器械 器具与用品应一人一用一灭菌 其中无菌持物钳及容器使用超过手术器械 器具与用品应一人一用一灭菌 其中无菌持物钳及容器使用超过 4h4h 应视为污染需应视为污染需 重重 新更换新更换 麻醉给药时 应将药品盛放于治疗盘内 治疗盘应固定手术间使用 定期清洁 消毒或灭菌麻醉给药时 应将药品盛放于治疗盘内 治疗盘应固定手术间使用 定期清洁 消毒或灭菌 七七无菌技术无菌技术 操作管理操作管理 7 5 17 5 1 手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外 15cm15cm 20cm20cm 感染切口应由外向内 感染切口应由外向内 7 5 27 5 2 手术过程中需更换手术衣时 应先脱手术衣再脱手套 更换手套前 宜先进行手消毒 手术过程中需更换手术衣时 应先脱手术衣再脱手套 更换手套前 宜先进行手消毒 疑手套破损时 疑手套破损时 应及时更换 手套破损浸入体液时 应先进行手消毒后再更换 应及时更换 手套破损浸入体液时 应先进行手消毒后再更换 7 5 37 5 3 手术中对无菌物品的安全性有疑问时 应及时进行更换 使用的无菌溶液 应一人一用手术中对无菌物品的安全性有疑问时 应及时进行更换 使用的无菌溶液 应一人一用 7 5 47 5 4 术中应保持器械台干燥 传递无菌器械时应避开术野 术者不应自行拿取或从背后传递术中应保持器械台干燥 传递无菌器械时应避开术野 术者不应自行拿取或从背后传递 7 5 57 5 5 手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械 物品视为污染 应单独手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械 物品视为污染 应单独 放置放置 预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别 指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用 预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别 指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用 符合抗菌药物临床应用指导原则 符合抗菌药物临床应用指导原则 20152015 年版 年版 常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过 24h24h 八八预防性抗菌预防性抗菌 药物使用药物使用 清洁手术宜在术前清洁手术宜在术前 0 5h0 5h 1h1h 或麻醉开始前给药 如果手术时间 或麻醉开始前给药 如果手术时间 3h3h 或失血量 或失血量 1500mL1500mL 可 可 在术中给予第在术中给予第 2 2 剂剂 4 检查结果检查结果序号序号项目项目检查内容检查内容 合格合格存在问题存在问题 手术部 室 使用的仪器设备清洗 消毒 灭菌方法应参照产品使用说明手术部 室 使用的仪器设备清洗 消毒 灭菌方法应参照产品使用说明 仪器设备应去除外包装 彻底清洁后方可进入手术部仪器设备应去除外包装 彻底清洁后方可进入手术部 室 室 每次使用后应检查调试并彻底清洁 每次使用后应检查调试并彻底清洁 擦拭或消毒 具体操作见附录擦拭或消毒 具体操作见附录 C C C C 型臂主机及显示器均应在手术间内 型臂主机及显示器均应在手术间内 C C 型臂 显微镜等设备跨越无菌区部型臂 显微镜等设备跨越无菌区部 分应使用无菌罩 术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾分应使用无菌罩 术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾 直接与患者接触的设备管路及附件的清洗 消毒应遵循直接与患者接触的设备管路及附件的清洗 消毒应遵循 WS310 2WS310 2 的规定的规定 喉镜 硬镜 可视软镜 光棒 纤维支气管镜的清洁消毒处理 应参照生产厂家提供的方法至喉镜 硬镜 可视软镜 光棒 纤维支气管镜的清洁消毒处理 应参照生产厂家提供的方法至 少应达到高水平消毒 储存应符合国家的相关标准少应达到高水平消毒 储存应符合国家的相关标准 九九仪器设备管理仪器设备管理 有条件的医院麻醉机应采用麻醉机内部回路消毒机消毒 具体方法应按着厂有条件的医院麻醉机应采用麻醉机内部回路消毒机消毒 具体方法应按着厂 家提供的说明书进行消毒 对于急诊特殊传染性疾病的病人用后应及时消毒家提供的说明书进行消毒 对于急诊特殊传染性疾病的病人用后应及时消毒 手术部 室 应严格管理所用物品手术部 室 应严格管理所用物品 灭菌物品应存放及有效期应符合灭菌物品应存放及有效期应符合 WSWS 310 2310 2 的规定 灭菌物品与其它物品应分开放置 按照消的规定 灭菌物品与其它物品应分开放置 按照消 毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用 应专人负责毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用 应专人负责 一次性使用物品应在限制区外去除外层包装一次性使用物品应在限制区外去除外层包装 一次性使用的无菌医疗物品 含植入物 应一次性使用一次性使用的无菌医疗物品 含植入物 应一次性使用 无菌物品一人一用 手术开始后 摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用无菌物品一人一用 手术开始后 摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用 重复使用物品的清洗消毒和灭菌应执行消毒供应管理的规定重复使用物品的清洗消毒和灭菌应执行消毒供应管理的规定 重复使用的布类物品 使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗与消毒重复使用的布类物品 使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗与消毒 使用的消毒剂应合法有效 并在有效期内使用 使用方法应依据产品说明书 专人配置管理 使用的消毒剂应合法有效 并在有效期内使用 使用方法应依据产品说明书 专人配置管理 并于其他药品分开放置 使用中的消毒剂依据并于其他药品分开放置 使用中的消毒剂依据 WS TWS T 367367 十十物品管理物品管理 体位用品 直接接触病人的应一人一用一清洁消毒 不直接接触病人的应一天一用一清洁消毒体位用品 直接接触病人的应一人一用一清洁消毒 不直接接触病人的应一天一用一清洁消毒 手术器械应分类进行管理手术器械应分类进行管理十一十一手术器械管理手术器械管理 重复使用的手术器械 含外来器械 重复使用的手术器械 含外来器械 器具及物品的清洗消毒执行 器具及物品的清洗消毒执行 WSWS 310 1310 1 WSWS 310 2310 2 WSWS 310 3310 3 应当按照应当按照 医疗废物管理条例医疗废物管理条例 及有关规定进行分类 处理及有关规定进行分类 处理 医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送 十二十二医疗废物管理医疗废物管理 病理废物应装入防渗透的医疗废物袋 并按要求标识病理废物应装入防渗透的医疗废物袋 并按要求标识 5 医院具备污水集中处理系统 液体废物可直接排放 无污水集中处理系统的医院 应参照医院具备污水集中处理系统 液体废物可直接排放 无污水集中处理系统的医院 应参照 GB19193GB19193 进行处理进行处理 检查结果检查结果序号序号项目项目检查内容检查内容 合格合格存在问题存在问题 常规监测 常规监测 每日晨间由专人监测手术间温度 相对湿度等 洁净手术间静压差 并记录每日晨间由专人监测手术间温度 相对湿度等 洁净手术间静压差 并记录 术前 包括接台手术 由专人检查手术间 辅助间 内走廊环境 包括地面 台面 墙壁是否术前 包括接台手术 由专人检查手术间 辅助间 内走廊环境 包括地面 台面 墙壁是否 清洁 物品设备是否有序清洁 物品设备是否有序 每季度对手术间 空气 物表 工作人员的手进行卫生学效果监测 每季度对手术间 空气 物表 工作人员的手进行卫生学效果监测 1 1 年内至少对所有术间抽年内至少对所有术间抽 查监测一次 若卫生学监测不符合国家标准或怀疑术后患者感染与手术室环境相关应及时监测查监测一次 若卫生学监测不符合国家标准或怀疑术后患者感染与手术室环境相关应及时监测 普通手术间监测 每周由专人监测空调装置的进风口 回风口的清洁状态并记录普通手术间监测 每周由专人监测空调装置的进风口 回风口的清洁状态并记录 十三十三卫生学监测卫生学监测 洁净手术室监测 在建设竣工后应按照洁净手术室监测 在建设竣工后应按照 GBGB 5033350333 20132013 标准进行工程验收 标准进行工程验收 空气净化系统除常规监测外 高效过滤器更换后应由有资质的质检部门对相关指标性能评价 空气净化系统除常规监测外 高效过滤器更换后应由有资质的质检部门对相关指标性能评价 并出具检测报告并出具检测报告 空气净化系统环境卫生学指标监测应在物体表面擦拭清洁消毒后进行 不应对室内空气消毒空气净化系统环境卫生学指标监测应在物体表面擦拭清洁消毒后进行 不应对室内空气消毒 6 附录附录 B B 手术部 室 清洁与消毒基本要求手术部 室 清洁与消毒基本要求 项目项目手术前手术前 30min30min手术之间手术之间每天每天每周每周 地面 手术区域 暴露区域 地面 手术区域 暴露区域 所有地面所有地面 内外走廊内外走廊 物体表面 手术区域 暴露区域 物体表面 手术区域 暴露区域 手术床各部位手术床各部位 手术凳 表面及凳腿 手术凳 表面及凳腿 器械台 仪器车 污物车等各种车辆器械台 仪器车 污物车等各种车辆 手术间墙壁 天花板 玻璃 输液滑轨手术间墙壁 天花板 玻璃 输液滑轨 无影灯无影灯 无影灯臂无影灯臂 中央负压吸引器连接部 终端 台上台下 中央负压吸引器连接部 终端 台上台下 移动式负压吸引器 瓶间连接管 移动式负压吸引器 瓶间连接管 回风口栏珊回风口栏珊 新风口及过滤网 空调 消毒设施新风口及过滤网 空调 消毒设施 一次性物品柜 药品柜内一次性物品柜 药品柜内 保温柜 冷藏柜内保温柜 冷藏柜内 体位垫 血压计袖带体位垫 血压计袖带 手术间所有仪器设备如电刀 双极电凝器 显微镜 麻醉机 监护仪 体外循环机 超声 手术间所有仪器设备如电刀 双极电凝器 显微镜 麻醉机 监护仪 体外循环机 超声 仪器电线和各种连线等仪器电线和各种连线等 电脑 键盘 鼠标 电话 操作面板电脑 键盘 鼠标 电话 操作面板 病人转运车病人转运车 注 以上建议为正常情况下执行频度 有污染或其它情况时应及时进行清洁消毒处