腰椎间盘突出症的护理查房

腰 4 5 椎间盘突出症行椎间盘髓核摘除术的护理 时间 2014 年 9 月 17 号 15 00 地点 36 床 李斌病床旁 查房者 毛青青 参加人员 外二科全体护士人员 题目 腰 4 5 椎间盘突出症行椎间盘髓核摘除术的护理 病史介绍 患者 36 床 李斌 男 40 岁 住院号 900056130 已婚 医疗保险费别 入院 诊断 腰 4 5 椎间盘突出症 患者因 1 年前无明显诱因出现下腰部 右下肢胀痛不适 呈持续性隐痛 无低热 盗汗 无麻木下肢无力及间歇性跛行 行腰椎 CT 检查提示 腰椎间盘膨出 经治疗 后 不适间断减轻 半月前 在家中再发右下肢疼痛为引起重视 7 天前患者自觉麻 木疼痛加剧 无法直立行走 右下肢呈坐骨神经走向分布 右下肢大腿 小腿压痛明 显 足背麻木 尤以足踇趾麻木明显 来我院就诊 门诊行腰椎 CT 提示 腰 4 5 椎 间盘向后突出 右侧神经根受压 腰 5 骶 1 腰椎间盘膨出 门诊以 腰 4 5 椎间盘突 出 于 2014 9 9 18 00 收入院 步入病房 家属陪同 入院后经护理评估 T 36 5 P 90 次 分 R 20 次 分 BP120 75mmHg 文化程度 医保就医 已 婚 已育 家人体健 和睦 患者性格开朗 无宗教信仰 家族遗传病史 有吸烟史 20 年 偶有饮酒 其余体健 无食物药物过敏史 疼痛评估 5 分 右下肢 入院后专科查体 神智清楚 精神可 脊柱及四肢无畸形 要 4 5 棘突轻压痛 叩击痛 且放射至右下肢胀痛 骶棘肌无痉挛 腰部活动屈伸及侧弯轻度受限 右侧 坐骨神经走行区压痛 直腿抬高试验 右侧 加强试验 辅助检查 腰椎 CT 检查提示 腰椎间盘膨出 腰椎 MRI 提示 腰 4 5 椎间盘向后突出 右侧神经根受压 腰 5 骶 1 腰椎间盘膨出 入院后遵医嘱给予骨科护理常规 完善实验室检查 CT MRI 心电图 概念 腰椎间盘突出症 LDH 由于椎间盘退行性变 纤维环破裂 髓核突出刺激或 压迫神经根 马尾神经引起的一系列临床综合症 好发部位在腰 4 5 腰 5 骶 1 好 发年龄 40 60 岁 据有关统计及目前的生活方式的改变 好发年龄趋于年轻化 男 性多于女性 解剖 脊柱由颈 胸 腰 骶四个弯曲组成 共同支撑人体 对人体在运动时起到缓冲 和保护作用 整个脊柱由 26 块椎体组成 上下两个椎体之间由椎间盘 前纵韧带 后纵韧带组成 其中椎间盘具有弹性 可降低椎体与椎体之间的压力 椎间盘由软骨 板 纤维环 髓核组成 00 临床表现 1 腰痛 2 坐骨神经痛 一侧下肢放射性疼痛 3 马尾神经症状 会阴区麻木 排便排尿无力 4 麻木 发病机制 椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压应力大约在 20 岁以后椎间盘开始退变并 构成腰椎间盘突出症的病因此外腰椎间盘突出症于下列因素有关 1 外伤 2 职业 3 遗传因素 4 腰骶先天异常 体征 1 直腿抬高试验阳性 病理及分型 治疗原则 一 非手术治疗 急性期绝对卧硬板床休息 3 周 止痛 理疗等治疗 二 手术治疗 经非手术治疗 3 月无效后 症状明显或严重 患者完善相关检查及术前准备后 于 2014 9 11 日 08 40 在全麻下行腰 4 5 腰 5 骶 1 椎间盘髓核摘除术 术毕于 12 40 返回病房 神志清楚 伤口敷料清洁 干燥 双下肢肢端血运及感觉运动功能正常 保留尿管固定好 尿管通畅 尿液呈淡黄色 术后给予消炎 止痛 脱水 营养神经等药物对症治疗 于术后第一天拔除保留尿管 能自行解便 给予患者饮食指导 功能锻炼指导 主要护理问题主要护理问题 P1 疼痛 与疾病和手术切口有关 P2 睡眠形态紊乱 与环境改变 伤口疼痛有关 P3 水 电解质紊乱 与术后禁食有关 P4 便秘 与长期卧床有关 P5 生活自理能力下降 与术后卧床 伤口疼痛有关 P6 知识缺乏 缺乏与疾病相关的知识 P7 潜在并发症 深静脉血栓 尿路感染 伤口感染 压疮 护理目标护理目标 1 通过全面的评估及对症处理 患者术后疼痛能缓解或减轻 增加舒适感 2 患者能够安静入睡 3 水 电解质不紊乱 4 大便能正常排出体外 5 患者基本生活自理能力能够满足 6 通过护士的健康宣教 患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识 7 住院期间不发生相关并发症 护理措施护理措施 P1 疼痛 1 给予心理护理 提供安静舒适的环境 减少外界的刺激 2 做好疼痛评估 评估疼痛部位 性质 程度 3 护理操作轻柔 给予患者正确的体位 4 指导非药物方法缓解疼痛 多与患者交流分散其注意力 5 若疼痛不能控制 可遵医嘱应用镇痛药物 P2 睡眠形态紊乱 提供安静舒适的环境 必要时遵医嘱给予药物对症处理 P3 必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡 P4 便秘 心理护理 饮食护理如果蔬摄入 饮水 2000 2500ml 少食甜食 以 脐为中心顺时针环形按摩 2 次 日每次 20 30 分钟 热敷下腹部 2 次 日 每次 20 30 分钟 定时翻身活动双下肢 P5 生活自理能力下降 1 教会患者使用床旁呼叫器 常用物品放置在患者容易拿取的地方 2 协助患者做好生活护理 满足患者基本生活需求 3 加强病房巡视 24 小时留陪 P6 知识缺乏 向患者讲解疾病及康复锻炼知识 P7 潜在并发症 1 密切观察切口敷料情况 如有渗液及时更换 保持敷料清洁干燥 防止伤口感染 观察伤口有无红肿情况 2 鼓励患者多饮水 密切观察尿量颜色及性状 保持会阴部清洁 防止尿路感染 3 指导患者进行下肢股四头肌等长收缩 踝泵运动 下肢肢体气压治疗 避免下肢 输液 预防下肢静脉血栓 直腿抬高训练 预防神经根粘连 4 加强翻身 保持皮肤清洁 干燥 床单平整 使用水垫