医疗质量考核表

临床医疗各科室医疗质量通用考核表 200 分 科室 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 依法执业 抽查的病历中 发现有不具备独立执业的人员或 超范围执业 报院办公会讨论处罚 一票否决 10 2 认真履行岗位职责 遵守劳动纪律 迟到一人扣 1 分 迟到达半小时扣 2 分 经查擅 离职守扣 5 分 旷工与擅离职守 另行处理 10 3 行为规范 以病员投诉核实为准 态度不好一次扣 2 分 吵 架扣 5 分并另行处理 5 4 执行首诊负责制 无推诿 拒诊 遗弃病 人 查实扣 5 分 情节严重报院办公会讨论处罚 5 5 知情告知 3 日内无医患沟通及记录 每次扣 2 分 记录简 单不全面扣 2 分 缺相关知情同意书每次扣 5 分 可以倒扣 15 6 医疗技术准入 凡擅自开展新技术 新项目 查实扣 5 分 另报 院办公会讨论处罚 5 7 合理用药 重点查抗菌药 营养药 激素 凡无指征使用每 项扣 1 分 抗菌素不合理联合使用扣 1 分 选用 抗菌药物不当扣 1 分 药品比例超标按医院相关 文件执行 5 8 合理检查 查阅当月病历 凡发现应检查未检查或者无指征 的检查项目 每项扣 1 分 特殊检查未征得病员 及家属同意扣 1 分 查当月 CT X 光片 阳性率 70 分别扣 1 分 10 9 合理治疗 查阅病历 无适宜治疗计划扣 1 分 特殊治疗未 征得病员及家属同意扣 1 分 输血无明确指征扣 1 分 10 10 查对制度每发现一次违规者扣 5 分 5 11 单病种管理与临床 路径 未达到单病种控制指标 每项扣 2 分 无病种质 量与费用分析报告扣 2 分 临床路径不按要求实 施扣 2 分 此项可倒扣 5 12 三基三严 培训 考核 基础理论 基本知识 基本技能 合格率达 100 1 人以上不合格扣 5 分 5 13 医疗质量与持续改 进 PDCA 未做到扣 5 分 按三甲标准考核 5 14 各科室各质控报表 数据准确 上报医务部 内容不准确一次扣 1 分 不及时上报每次扣 3 分 未上报扣 5 分 5 15 不良事件与隐患上 报 漏报一例扣 5 分 10 16 医疗安全与持续改小差错一次扣 2 分 重大差错扣 5 分 医疗事故 15 2 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 进另行处理 无持续改进扣 5 分 17 核心制度制度掌握 情况 核心制度知晓率低于 95 扣 2 分 低于 90 扣 5 分 5 18 入 出院诊断符合 率 95 每低于标准 1 扣 2 分 5 19 平均住院日 12 天每超过一日扣 2 分 5 20 危重病人抢救成功 率 80 每下降 1 扣 2 分 10 21 治愈好转率 85 每下降 1 扣 2 分 10 22 临床主要诊断与病 理诊断符合率 60 每下降 1 扣 2 分 10 23 甲级病历率 90 住院病历科室 质量管理小组评定病历 等级误差 10 无丙 级病历 发现一份乙级病历扣 10 分 出现丙级病历扣 40 分 科室病历评定等级误差 10 扣 10 分 份 10 24 处方书写合格率 95 麻醉 精神药 品处方合格率 100 具 体标准见 处方检查合 格标准 每降低 2 扣 2 分 5 25 入院 3 日确诊率 95 每降低 1 扣 2 分 5 26 门诊诊断与出院诊 断符合率 90 每降低 1 扣 2 分 5 28 开展成份输血比例 90 每降低 1 扣 2 分 5 3 住院部临床非手术科室医疗质量考核表 200 分 科室 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 首诊负责制 病人首先就诊的科室为 首诊科室 接诊医师为首诊医师 须对病 人的初步诊断 检查 治疗 抢救等做到 迅速 果断 正确 执行有缺陷 扣 5 分 例次 严重 违规或引发医患纠纷者 不得分 另报院办公会讨论处罚 20 2 三级医师查房制 凡新入病人 48 小时 内要有主治医师查房 1 周以内要有主任 或副主任医师以上查房 病危病人每天 病重病人 48 小时内 病情稳定病人 7 天 内必须有上级医师查房 查病程记录 每发现少查房 1 次扣 3 分 询问病人了解住院医师巡视 病人的情况 上级医师查房实行 审签制 一例审签不合格者扣 2 分 20 3 疑难 危重病人讨论 诊断困难疗效 不佳的病人应在 1 周内进行疑难病例讨论 每少一次扣 5 分10 4 死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论 特殊病例 有医疗争议的病例应及时讨论 尸检病例 待病理报告后 一周内进行 查对统计报表 每少一例记录登记 扣 2 分 讨论内容记录不完善扣 1 分 无死亡讨论扣 10 分 10 5 危重病人抢救 抢救应及时 措施有 效 记录完整 抢救药品 器材专人保管 定位放置 定量贮存 及时补充 抢救程序 记录不完善扣 2 分 抢 救药品及器材管理不到位扣 2 分 抢救不及时扣 10 分 10 6 接会诊通知后 24 小时内必须完成会诊 急会诊 10 分钟内到位 会诊医师原则上 应具备主治医师以上资质 未及时会诊扣 5 分 次 晚上的急 会诊 值班医师必要时请示二线值 班医师 完成会诊 未完成扣 10 分 次 10 7 查对制度 病人的各种治疗 检查与 查房时 每发现一例未执行扣 5 分10 8 病历书写 入院记录 入院 24 小时内 首次病程录 入院 8 小时内 抢救记 录 6 小时内 病程记录应在规定时间内 完成 入院记录 首次病程录 抢救记录 未在规定时间内完成 扣 5 分 例 次 病程记录未完成 扣 3 分 例 次 20 9 病历归档及时 病人出院后 3 日内病 历应及时归档并书写规范 完善 不及时归档扣 1 分 份天10 10 临床用血 严格掌握输血适应症 完 善手续申报 一次用血超过 2000ml 履行 报批手续 执行有缺陷 扣 2 分 例次 未执 行扣 10 分 并按医院规定另行处 理 10 11 医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备 注册执业医师资格 下达及执行医嘱制度有缺陷 扣 5 分 例次 10 12 医嘱制度 下达医嘱必须是本院具备 注册执业医师资格 执行医嘱制度有缺陷 扣 5 分 例 次 10 13 各种化验 检查申请单书写合格率 98 具体标准见 检验单与特殊检查 申请单书写质量标准 每降低 2 扣 1 分10 14 辅助检查结果应及时记录 分析及相 应的处理意见 每发现一次违规 扣 3 分20 15 执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣 5 分10 16 交 接 班记录 交班内容应有新入 院 手术 特殊检查 治疗 危重和潜 在隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善 发现一例 缺陷扣 2 分 缺一次医生签字扣 2 分 10 4 住院部临床手术科室医疗质量考核表 300 分 科室 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 首诊负责制 病人首先就诊的科室 为首诊科室 接诊医师为首诊医师 须 对病人的初步诊断 检查 治疗 抢救 等做到迅速 果断 正确 执行有缺陷 扣 5 分 例次 严重违规或引发医患纠纷 者 不得分 另报院办公 会讨论处罚 10 2 三级医师查房制 凡新入病人 48 小 时内要有主治医师查房 1 周以内要有 主任或副主任医师以上查房 病危病人 每天 病重病人 48 小时内 病情稳定 病人 7 天内必须有上级医师查房 查病程记录 每发现少查 房 1 次扣 3 分 询问病人 了解住院医师巡视病人的 情况 上级医师查房实行 审签制 一例审签不合格 者扣 2 分 20 3 疑难 危重病人讨论 诊断困难疗 效不佳的病人应在 1 周内进行疑难病例 讨论 每少一次扣 5 分 10 4 死亡讨论 死亡病例要求一周内讨 论 特殊病例 有医疗争议的病例应及 时讨论 尸检病例 待病理报告后 一 周内进行 查对统计报表 每少一例 记录登记扣 2 分 讨论内 容记录不完善扣 1 分 无 死亡讨论扣 10 分 10 5 危重病人抢救 抢救应及时 措施 有效 记录完整 抢救药品 器材专人 保管 定位放置 定量贮存 及时补充 抢救程序 记录不完善扣 2 分 抢救药品及器材管 理不到位扣 2 分 抢救不 及时扣 10 分 10 6 接会诊通知后 24 小时内必须完成会 诊 急会诊 10 分钟内到位 会诊医师 原则上应具备主治医师以上资质 未及时扣 5 分 次 晚上 的急会诊 值班医师必要 时请示二线值班医师 完 成会诊 未完成扣 10 分 次 10 7 手术 有创操作 分级管理 严格 按照医院制定的手术级别 准入管理 执业医师手术授权管理及手术分类细则 等开展工作 凡违反规定 扣 5 分 例次 严重者扣 20 分 例次 并 另行处理 20 8 术前讨论 内容包括术前准备 手 术指征 拟实施手术方案 可能出现的 意外及防范措施等 需术前讨论而无术前讨论 及记录 扣 10 分 内容不 完善扣 0 5 分 例次 10 9 执行重大疑难手术报告审批制度 10 5 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 10 手术记录 手术情况 经过 术中 发现及处理等情况 手术记录由手术者 书写 特殊情况可由第一助手书写 但 必须由手术者审签 进修 实习医生所 写视无记录 手术记录应于手术后及 时 24 小时内 完成 记录内容不完善 如患者 姓名住院号 手术时间 诊断 名称等 扣 2 分 例 次 无记录扣 10 分 并另 行处理 20 11 无非计划再次手术及无严重术后并 发症与一般性失误 发现一例扣 5 分 术中一 般性失误一例扣 5 分 严 重失误者扣 20 分 20 12 无菌手术切口甲级愈合率 97 每降低 1 扣 5 分 10 13 无菌手术切口感染率 0 5 每上升 0 5 扣 5 分 10 14 查对制度 严格执行三查七对制度 无论直接或间接用于病人的各种治疗 检查 发现一例扣 5 分 10 15 病历书写 首次病程录 入院 8 小 时内 抢救记录 6 小时内 病程记 录应在规定时间内完成 首次病程录 抢救记录未 在规定时间内完成 扣 5 分 例次 病程记录未完成 扣 3 分 例次 20 16 病历归档及时 病人出院后 7 日内 病历应及时归档并书写规范 完善 不及时归档扣 5 分 份 20 17 临床用血 严格掌握输血适应症 完善手续申报 一次用血超过 2000ml 履行报批手续 执行有缺陷 扣 2 分 例次 未执行扣 10 分 并按医院 规定另行处理 10 18 医嘱制度 下达及执行医嘱必须是 本院具备注册执业医师资格 执行医嘱制度有缺陷 扣 5 分 例次 10 19 入院 出院 转科 转院 严格按 医院制度执行 发现执行欠缺一例扣 2 分 未按规定执行一例扣 5 分 10 20 各种化验 检查申请单书写合格率 98 具体标准见 检验单与特殊检 查申请单书写质量标准 每降低 2 扣 1 分 10 21 辅助检查结果应及时记录 分析及 相应的处理意见 每发现一次违规 扣 3 分 20 22 执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣 5 分 10 23 交 接 班记录 交班内容应有新 入院 手术 特殊检查 治疗 危重 和潜在隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善 发现一例缺陷扣 2 分 缺 一次医生签字扣 2 分 10 6 重症监护室医疗质量考核表附加部分 100 分 重症监护室在执行 住院部临床非手术科室医疗质量考核标准 或 住院部临床手术科室医疗质量考核标准 基础上 同时执行如下 考核 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 严格执行病人入 出重症监 护病房标准 未按制度执行 每发现一例扣 2 分 10 2 执行专科治疗的连续性 保 持与专科的联系 未及时与专科联系 会诊 每发现一 例扣 5 分 10 3 严格执行无菌操作技术 落 实消毒隔离制度及措施 抽查无菌操作技术情况 违反者一例 扣 2 分 10 4 重症患者病情有连续性监测 记录 记录不及时 不完善扣 1 分 例次 10 5 加强各种医疗文书的书写 及时书写各种医疗文书 按病历质量评分标准 5 6 确诊困难或疗效不佳的病例 要有疑难病例讨论记录 抽查病历 少一次扣 2 分 10 7 设备 设施能保证临床工作 要求 未达到要求 每次扣 1 分 5 8 执行医患沟通制度 履行告 知义务 未做到 发现一次扣 5 分 10 9 遇有特殊情况 执行不良事 件报告制度 报告医务部 反馈 信息到临床 未做到每次扣 2 分 10 10 坚守工作岗位 严密观察患 者病情变化 严格执行交接班 查值班安排表 交接班记录及危重病 人观察记录单 未做到每项扣 1 分 5 11 质量与安全指标检查见等级医院评审标准 P84 页 10 7 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 12 严格执行探视制度执行欠佳 扣 1 分 次 5 麻醉科医疗质量考核表 100 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 监督执行手术分级管理制度未执行 每发现一例扣 5 分 10 2 麻醉死亡率 0 02 未做到不记分 5 3 严格执行无菌操作 抽查麻醉操作无菌技术情况 违反者一例 扣 1 分 10 4 麻醉药品专人负责 保管 专柜存放 专用帐册 帐物相符 一项未做到扣 2 分 5 5 手术前 后访视病人 要有 访视记录 抽查病人病历 一项未做到扣 2 分 5 6 有麻醉同意书并签名抽查病人病历 无麻醉同意书扣 5 分 10 7 按要求认真填写好麻醉记录 每份记录单科主任评定记分 评定不认真扣 5 分 不评定扣 10 分 评定 成绩 90 分以下者每例扣 4 分 80 分以下 者每例扣 5 分 10 8 麻醉中 麻醉师坚守工作岗 位认真仔细观察病人 发现一人次未做到者扣 5 分 10 9 各科抢救病人需麻醉科参加 时 如气管插管 必须及时到位 10 分钟内 以科室投诉后核实 未做到者一例扣 10 分 20 10 对麻醉后 24 小时内死亡病 人进行分析 查统计报表 未做到扣 5 分 5 11 严格按照 卫生部临床输血 指南 规定输血 输血指征未符合要求的扣 2 分 例次 5 8 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 12 积极参与疑难 危重病人的 术前讨论 征求临床医生意见 根据反馈意见评分 5 医技各科室医疗质量通用考核表 100 分 科室 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 依法执业 抽查的病历中 发现有不具备独立执业的人 员或超范围执业 报院办公会讨论处罚 一 票否决 10 2 认真履行岗位职责 遵守劳动纪律 迟到一人扣 1 分 迟到达半小时扣 2 分 经 查擅离职守扣 5 分 旷工与擅离职守 另行 处理 10 3 行为规范 以病员投诉核实为准 态度不好一次扣 2 分 吵架扣 10 分并另行处理 10 4 执行首诊负责制 无推诿 拒诊 遗弃 病人 查实扣 5 分 情节严重报院办公会讨论处罚 5 5 医患沟通 尊重患者权利 未做到扣 5 分 5 6 医疗技术准入 凡擅自开展新技术 新项目 查实扣 10 分 另报院办公会讨论处罚 10 7 查对制度每发现一次违规者扣 10 分 10 8 科内质控未做到扣 10 分 10 9 各科室各质控报表 数据准确 上报医务 部 内容不准确一次扣 1 分 不及时上报每次扣 3 分 未上报扣 10 分 10 10 三基三严 培训 考核 基础理论 基本知识 基本技能 合格率 达 100 1 人以上不合格扣 10 分 10 9 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 11 医疗安全 小差错一次扣 5 分 重大差错扣 10 分 医疗 事故另行处理 10 检验科工作质量考核表 检验科工作质量考核表 100100 分 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 各室建立表操作程序 SOP 文 件 抽查操作 不符每次扣 2 分 无 SOP 文件扣 5 分 项 10 2 各室坚持每日室内质控 抽查每日质控记录 每缺 1 次扣 1 分 10 3 仪器校准及保养维护 不同仪 器间有对比试验且有记录 缺相关记录 每缺 1 次扣 0 5 分 5 4 实验室生物安全管理 有制度并按制度执行 发现 违规一人次扣 1 分 10 5 建立投诉处理程序未做到不记分 5 6 所用试剂做到专人负责保管 专用帐册 帐物相符 一项未做到扣 1 分 5 7 各种化验单必须双签 报告单 整齐 清洁 无错项 漏项 签名 清楚 报告单有专人审查 无双签 误报或延迟报告延 误诊治者一例扣 5 分 错漏 项者一例扣 2 分 签名不清 扣 1 分 例 报告单无专人审 查扣 5 分 次 10 8 急会诊化验必须及时检查 将 结果电话通知送检科室 根据举报 投诉 发现一例 扣 2 分 情节严重者另行处 理 10 9 各项检查标本执行签收制度 不得丢失标本 未执行签收制度扣 5 分 丢 失标本一例扣 3 分 5 10 参加临床检验中心开展的室间 质控 应达到或高于全省平均水平 未达到省级水平扣 10 分 10 10 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 11 按 医疗废物管理条例 各 种检验污物 严格消毒后处理 未做到不记分 5 12 科主任每月按质控要求检查科 内工作 并有具体记录 未做到不记分 5 13 危急值报告制度 根据举报 投诉 查记录 发现一例扣 2 分 10 输血科工作质量考核表 输血科工作质量考核表 100100 分 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 严格执行 临床输血技术规范 违反则每项扣 1 分 10 2 血液入库 核对 储血 发血登记内容 符合规范要求 登记不完善的 每缺 1 项 扣 1 分 10 3 按 A B O AB 血型将全血 血液成份 分别储存于血库专用冰箱不同层内 并有 明显标识 达不到规定要求的 每发 现一次扣 2 分 10 4 血库冰箱每周消毒一次 作细菌培养每 月一次并有记录 达不到规定要求的 每发 现一次扣 2 分 10 5 监督输血申请单内容填写完整 给内容填写不全的申请单 配血 每发现一张扣 1 分 10 6 指导临床科学合理用血 有信息反馈及 处理记录 有信息反馈 但无记录 每发现一次扣 0 5 分 10 7 保证急诊用血 不能保证 排除客观因素 每次扣 1 分 5 8 建立输血不良反应及输血感染疾病的登 记报告和调查处理制度并落实 未建立制度 扣 5 分 无 登记记录本 扣 3 分 有 情况无记录每次扣 1 分 10 11 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 9 储存专用冰箱每日四次测量记录 不得 存放血液以外的物品 未做到不记分 10 10 各种血液管理制度 执行记录 抽查血液入库 储存 发 放 报废记录 血袋回收 登记等记录 无记录不得 分 10 11 保持室内清洁卫生未做到每次扣 2 分 5 药剂科工作质量考核表 药剂科工作质量考核表 200200 分 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 门诊 住院部窗口服务质量 1 每一配方窗口候药人数少于 10 人 2 发药袋上写清药名及用法 3 保证发药准确无误 4 耐心解释病人的询问 5 记录书写不合格处方 并事后向科 主任报告 并责成医师整改 抽查现场 检查工作 一项未 做到者扣 3 分 20 2 严格药品集中招标 严格药品出 入 库手续 未做到一项 一例次扣 5 分10 3 严格麻醉药品和第一类精神药品管理 双人双锁保险柜存放 发放签字登记 建 立帐册日清月结 帐物相符 不符合 麻醉药品管理条例 规定扣 1 分 无专柜存放扣 4 分 帐物不相符扣 4 分 并另 行处理 10 4 严格执行查对制度 发药发生差错一次扣 5 分 发 错药造成后果另行处理 10 5 根据医院制定的处方权限 严格执行 抗菌药物 麻醉药处方权限的把关 核对 签字留样与权限 抽查处方 发现一例扣 0 5 分 张 10 6 执行麻醉 第一类精神药品处方的管 理 确保处方书写合格 该类处方的保管 领取 使用 退回 销毁记录不完善扣 5 分 10 7 跟踪 随访所报告的不良反应 记录不 良反应的治疗及预后情况 若有情况及时 上报医务部 根据举报 投诉 发现一例不 作为扣 5 分 情节严重者另行 处理 10 8 积极参加临床会诊 病例讨论 参与 疑难 危重病人救治和药物治疗方案的拟 定与实施 提出建议 根据临床反馈 未及时参与扣 3 分 未到场扣 10 分 例次 并 另行处理 20 9 内 外药房药品摆放整齐 种类 标 签 入库时间 失效期清楚 摆放零乱扣 3 分 窗 发现过期 淘汰 变质药品扣 10 分 并另 行处理 20 10 有发 用 药差错登记 报告 处理 制度 原因分析 改进措施记录清楚 现场检查 报告及处理与制度 不一致或差错未及时处理扣 2 10 12 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 分 11 严格禁止新药临床试验违反规定不得分 并另行处理10 12 严格执行投诉处理程序 并有效实施 记录完整 投诉处理记录不完善扣 1 分10 13 药品动态监测 如围手术期用药 及 超常预警报告 定期上报 公示结果 合理用药建议及药品监测不完 善扣 1 分 例次 10 14 麻 精药品处方专册登记 交接班 空安瓿 废贴回收 麻 精处方销毁 剩余 药品回收等记录完整 查看记录 不完善扣 1 分 例次10 15 门急诊癌症疼痛和中 重度慢性患者 长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合 规定要求的相关措施 未建立病历扣 1 分 未签署 知情同意书 扣 0 5 分 未 留存诊断证明或身份证明复印 件扣 0 5 分 10 16 定期对我院执业医师和药师进行麻醉 药品和精神药品使用知识和规范化管理的 培训 无培训扣 10 分 考核记录不完 善扣 0 5 分 10 17 每月及时上报各种统计报表 及时上 报医务部 药事管理委员会等 未及时完成不得分5 18 科主任每月按质控要求检查科内工作 质量 做好记录 查看记录 未做到不记分5 放射科 放射科 CTCT 工作质量考核表 工作质量考核表 100100 分 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 按照 放射诊疗管理规定 严格执 行质量管理控制表并有整改措施 查看记录或抽查相关人员 了 解质控表及执行情况 不知道 不得分 执行有缺陷扣 1 分 例 次 10 2 急诊 X 线照片 随到随检查 及时报 出结果 实行 24 小时服务 一例未做到扣 2 分 10 3 严格执行影像资料的保存 使用流程 等 工作人员未按流程不得分 未 达到规定要求扣 1 分 10 4 X 片检查阳性率 70 CT 检查阳性 率 70 降低 1 扣 2 分 并要求有改进 措施 未登记 统计不得分 10 5 报告及时 规范 有审核 急诊影像 30 分钟 常规影像 2 小时 大型影像设备 如 CT 造影等 48 小时 现场抽 查或查阅报告 未做到扣 1 分 例次 10 6 报告单诊断准确 内容完整 对错误的诊断报告有上级医师 的更正及签名 误报影响诊治 一例扣 5 分 10 13 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 7 严格执行影像报告的分级审核 签字 本院医师未符合签发一例扣 2 分 不按签收制送报告单一次 扣 1 分 10 8 对员工有防护培训 健康档案 无记录不得分 记录不完善扣 2 分 5 9 定期进行剂量 基准的监测与校正 并有记录 查看相关记录 记录不完善扣 1 分 5 10 开展临床随访或与临床联合读片 每月不得少于 4 次 有记录 每缺一次扣 2 分 无记录不得 分 并追究相关责任人 10 11 科主任每半年到临床征求意见 未做到不评分 做的不好 酌 情扣分 5 12 开展临床随访每月至少一次 未做到不得分 做的不好 酌 情扣分 5 病理科工作质量考核表 病理科工作质量考核表 100100 分 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 严格执行各种标本交接制度 接送检标本无签收记录或记录 不全每发现一次扣 2 分 10 2 有效执行疑难病理会诊及集体阅 片制度 临床回访制度及误诊分析 制度 达不到规定要求的每发现一次 扣 2 分 10 3 病理诊断准确率 95 降低 1 扣 2 分 并要求有改 进措施 未登记 统计不得分 5 4 病理制片技术 切片优良率 85 降低 1 扣 2 分 并要求有改 进措施 未登记 统计不得分 5 5 病理报告单规范 准确 发出及 时 三个工作日内发出普通组织病 理诊断报告 24 小时内发出 细胞病理诊断报告 未做到每 次扣 1 分 例 10 6 妥善保管 处理病理标本未按规定执行每次扣 1 分 例 10 14 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 7 执行传染病管理规定 妥善处理 标本 未按规定执行每次扣 1 分 例 5 8 按要求登记 发放 保存检查结 果 未做到每发现一次扣 2 分 10 9 严格执行贵重仪器 设备操作规 程 妥善保管 维护仪器及设备 未做到每发现一次扣 1 分 5 10 执行会诊制度 对疑难病例诊断不明 未组织 会诊每发现一次扣 2 分 例 10 11 尊重死者遗体 妥善整理尸检 后的尸体 未做到不得分 10 12 按规定程序保管 查 借阅病 理切片资料 未按规定执行每发现一次 5 13 保持室内清洁卫生未做到每次扣 2 分 5 超声科 心电图室 脑电图室工作质量考核表 超声科 心电图室 脑电图室工作质量考核表 5050 分 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 一般检查不预约时间 检查开始到出具 结果时间 30 分钟 无特殊原因每延长一天一例扣 1 分 无故拖延不记分 10 2 报告及时 准确 规范 有审核 报告内容与病人情况不符一例扣 3 分 结论与描述不一致扣 2 分 未 签名扣 1 分 10 15 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 3 报告单一律由本院医师复核发出未做到 不得分 5 4 对错误的诊断报告有上级医师的更正重 新报告及签字 随机抽查报告单 未达到规定要求 的不得分 5 5 建立疑难病例会诊讨论制度 做好讨论 记录 未建立制度不得分 执行缺陷扣 5 分 10 6 业务培训 进修资料完整无相关记录不得分 5 7 科主任每月按质控要求检查工作 做记 录 及时填报统计报表 报质控办 不按时完成不记分 5 门诊医疗质量考核表 100 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 普通门诊和专科门诊除特殊假日外 坚持天天开诊 不随意停诊 拒诊 如随意停诊一例次扣 3 分 对直 接责任人另行处理 特殊情况停 诊事先报医务部同意 10 2 督促患者出示门诊病历本 并认真书 写门诊病历 未执行不得分 书写不完善扣 1 分 份 10 16 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 3 认真检查治疗疾病 处理及时 合理 严格执行医保规定 根据病员投诉 违反一例次扣 2 分 情节严重者另行处理 10 4 门诊病历书写率 95 抽查 100 人份 每减少 1 扣 2 分 抽查门诊病历 发现一份扣 2 分 10 5 门诊病历书写合格率 90 每降低 1 扣 2 分 10 6 处方书写合格率 95 具体标准见 处方检查合格标准 每降低 1 扣 2 分 10 7 各项检查申请单书写合格率 98 具体表见 检验单与特殊检查申 请单书写质量标准 每降低 1 扣 2 分 10 8 就诊病员登记漏记率少于 5 每增加 1 扣 2 分 10 9 疫情报告准确 及时并有登记 报告不及时 不准确 每例次扣 2 分 漏报超过 5 不记分 5 10 门诊部管理质量 检查服务流程 包括科室工作协调 门诊病员的投诉 处理 窗口服务态度 以及门诊工作任 务的完成 根据门诊工作任务完成情况记分 15 急诊 科 医疗质量考核表 100 分 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1 坚持急诊 24 小时应诊制度 实行首 诊负责制 危重病人正确及时抢救 不 拒绝非急诊病人救治 专科专治 发现一例次违反规定扣 2 分 造成严重后果者另行处理 10 2 接受 120 院前调度 医护人员 5 分钟内随车出诊 未达到要求不得分 造成严重 后果者另行处理 10 17 考核内容考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 3 急救设备器材完好未达到要求不得分 5 4 危重病人收治入院必须有医护人员护 送 发现一例未做到扣 2 分 5 5 急诊病历书写率达 100 含留观病历 每降低 1 扣 1 分 5 6 病历书写合格率达 90 以上每降低 1 扣 1 分 5 7 处方书写合格率 95 每降低 1 扣 1 分 5 8 危重病人抢救成功率 80 每降低 1 扣 1 分 5 9 做好留观病人的床头及书面交接班工 作 交接班要共同查房一次 并在病历 上记载 发现一例次未做到扣 2 分 查 病历记载 10 10 危重病员的科内抢救必须在病情改 善 允许转送时才收入病房 不准不经 抢救或处置直送病房 发现一例未做到扣 5 分 10 11 急诊工作流程清楚 工作秩序畅通 急诊手术 入院 转诊流程合 理 任一流程 20 分钟 急诊 会诊不超过 10 分钟 未达要 求扣 2 分 例次 5 12 准确 及时进行疫情报告 做好登 记 漏报一例扣 2 分 未报不记分 5 13 急诊留观时间原则上不超过 48 小时 平均 72 小时 未做到一次扣 2 分 5 14 急诊科管理工作质量 每日科主任 参加科内交接班 参加危重病人抢救 每月检查急诊工作质量 按时上报有关 报表等 未做到不记分 10 15 完成指令性任务未完成不得分 5 留观病历书写质量评估表 100 分 项目书写要求缺陷内容 扣分 标准 扣 分 存在的问题 首页空白5 填写不全或漏填2 诊断填写错误或有遗 漏 2 病案 首页 5 分 1 基本项目填写完整准确 2 所有的诊断 操作名称需 写全称 诊断主次排列有序 3 要体现三级医师负责制 应有上级医师亲自签名 无上级医师签名1 18 项目书写要求缺陷内容 扣分 标准 扣 分 存在的问题 缺主诉5 主诉 5 分 重点突出 简明扼要 主诉描述