第三讲临床诊疗道德上

,第一节 临床诊疗中的道德原则第二节 临床诊疗中的道德要求,第三讲 临床诊疗道德(上）,第一节 临床诊疗中的道德原则,一、患者至上原则二、医疗最优化原则三、知情同意原则四、医疗保密原则,一 患者至上原则,1.患者至上原则内涵： 指一切医护活动要以患者为中心，把关注患者利益、生命作为其首先重视的原则。2.患者至上原则应用： （1）患者至上原则要求医护人员尊重患者的生命； 三种生命观： 生命神圣观（The view of holylife）：是强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯的观点。 生命质量观：生命的存在有质量的差异，这种质量既包括生命存在的量，更强调生命存在的质。在医学活动中应该考虑生命的质量，认为患者生命质量的高低决定了对患者进行救治。,生命价值观：指人的生命的社会价值，强调生命体对他人和社会的贡献。主张医学活动应该最大限度的帮助人实现其生命的价值，并以生命价值为标准，来评判和决定具体的医疗行为。（2）患者至上原则医护人员维护患者的利益。,案例：谁有权利得到救命的器官？,两个病人需要肝移植。病人A，45岁，男性，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人B，25岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。刚好医院有一个可供移植的肝脏。因检查两者的组织配型均符合。A有钱，能付全部费用，但B付不起移植费用。思考：应该移植给谁？为什么？,二、最优化原则,（一）最优化原则内涵： 指在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。,（二）最优化原则的内容,案 例,患儿，女，5岁，因发烧、呼吸困难16小时人院。入院前一天患儿发烧、微咳，数小时后出现呼吸困难并进行性加剧，继之面唇发青，大汗淋漓，未作任何处理，急诊入院，病前无异物吸入史。,查体诊断 急性喉炎，度吸气性呼吸困难。立即给予吸氧、镇静、抗生素和地塞米松静滴。急请五官科会诊，认为患儿病情危重，为气管切开绝对指征。本欲立即实施，但考虑患儿为女性，手术遗留颈部疤痕影响容貌，将给患儿心灵造成永久伤害。经细致分析采取既不气管切开又能保全生命的方法，继续保守治疗。加大地塞米松用量，密切注视病情变化，备好病情突变的急救用品。3小时后患儿呼吸困难稍改善，6小时后喉梗阻明显减轻，转危为安。,伦理分析,1医护人员面对患儿病情，遵照“救死扶伤” 的最高宗旨，首先想到的是如何尽快解除病人痛苦，挽救病人生命。立即做气管切开是无可指责的解救措施，但病孩不久会长成少女，手术将留下一个永久性疤痕，摆在医生面前有两种选择：一是气管切开，生命有保障，留下疤痕；二是保守治疗，生命有危险，医生担当风险，保留皮肤的完美。高度的责任心促使医生勇敢地做出了承担风险的决定。,2有利因素，根据以往临床经验，地塞米松有抗炎、脱敏减轻组织水肿的作用，用于急性喉炎、喉梗阻患儿奏效迅速，为抢救成功提供了理论和实践依据。,伦理分析,3.利用现有的医疗技术设备，作好病情突变的应急准备。医护人员的高度责任心和采取积极措施，终于获得成功。该病例抢救成功的事实说明，临床医生最好的治疗方案是既有益于维护病人生命，同时又有益于提高病人的生命质量，医务工作者追求的是生命神圣和生命质量的统一。,伦理分析,三、知情同意原则,（一）知情同意概述 1.内涵 指在临床过程中，医务人员在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供有关诊疗的必要信息，使病人或其家属在深思熟虑后自主地作出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。,知情同意的三要素：（1）告知信息（2）理解信息（3）自主同意四步曲：向病人提供充分的病情资料、建立诊疗方案、取得病人及家属完全同意、履行签字手续； 问题1：医院同患者签订了手术同意书是否就算尽到了告知义务？ 问题2：在医院同患者签订了手术同意书后,手术医生是否有根据病人病情变化作出相应处理的权利？,2.伦理价值 它是尊重病人自主权的集中体现 它是建立现代新型医患关系的必要条件 有利于避免和减少医疗纠纷,案 例,患者，女，演员，20岁。自诉右侧乳房有硬结，经活检证实为乳腺癌。医生告诉患者及其父亲须做右侧乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对患者左侧乳房做了速冻活检，结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又做左侧乳房切除术。术后患者认为医生未经本人同意，切除左侧乳房，造成患者精神上的压力，要求追究院方及医生的责任，双方发生争议。,3.知情同意的历史,a. 1900以前 伦理上问题多，但没有制裁; b. 1900-1947 开始有规则但实施不力; c. 1947-1966 伦理问题留给研究人员处理; d. 1966-1974 外部监督的开始; e. 1974-1980 由委员会正式审查; f. 1980-1999 更加强调参与; g. 2000 国际关注,（二）知情同意原则应用两个问题,提供信息限度的问题问题1:医院是否要讲真话？【案例】一位65岁男性病人，向医生诉说自己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌，6个月内会死去。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅行的计划。病人要求医生告诉有关他的疾病情况，医生感到十分为难。,问题2:医院履行告知义务，该不该有个“度”？问题3:医生如何讲真话？因人而异原则、少而精原则、保护性原则；讲真话的艺术：选择好讲真话的对象、地点、时机和方法；让病人提前担心；利用恰当的语言向病人说些具有鼓舞作用的建议，帮助病人对付坏消息；帮助病人度过消极阶段；,2.知情同意的代理和免除问题 作为知情同意有例外情况，如有的病人处于昏迷状态、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格变态、病人年龄过小等。在这些情况下往往需要代理人或监护人同意。 代理人的先后顺序：近家属、亲戚、朋友、单位领导。 只有在患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字，没有近亲属由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,2007年11月21日下午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，而其同丈夫拒绝在剖宫产手术上面签字，医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后，孕妇抢救无效死亡。 在3小时的僵持过程中，该男子一直对众多医生的苦苦劝告置之不理，该医院的院长亲自到场、110支队的警察也来到医院。为了让该男子签署同意手术单，医院的许多患者及家属都出来相劝。然而所有说服都毫无效果，该男子自言自语道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就会自己生了。”过了一会，他开始放声大哭：“再观察观察吧”。医生和其他患者百般劝服下不能打动他，该男子竟然在手术通知单上写上：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”为确认其精神没有异常，医院赶紧调来已经下班的神经科主任，经过询问，其精神毫无异常。,案例分析,该医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一方面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上她其他家人；一方面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。在“遵纪守法”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所用急救药物和措施，不敢“违法”进行剖宫产手术。呼吸机已经无任何作用，几个医生轮番进行心脏按摩。晚7点20分，22岁的孕妇抢救无效死亡。 看到妻子真的死去，这名男子当场大放悲声，说要签字给妻子手术。,思考：悲剧之所以发生，责任在于谁？医生的做法是否符合医疗机构管理条例第33条的规定？医生有没有很好地贯彻了知情同意的伦理要求？在手术方案遭到患者家属拒绝后，医生的做法有没有问题？案例中的事件给我们的启示和教训是什么？,（四）医疗保密原则,希波克拉底誓言中说：“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。” 我国医务人员医德规范及实施办法规定：医务人员应“为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”,（一）医疗保密的概念,医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。 目前保密的范畴很广泛，包括病人的特殊病情、病史、家庭住址、手机号码等都是属于医疗保密范畴，医生的手机号码和家庭信息也属于医疗保密的范畴。除非医生主动告知病人此类信息，否则需要严格遵守医疗保密道德要求。西方医生对医疗保密的要求始于希波克拉底誓言。,案 例,个体性病医生李某，为招揽患者，将少女任某给其所寄之信张贴于诊所前。任某在信中详细叙述了自己的难言之隐，并写明了自己的姓名、地址、电话号码、邮编，最后要求：“请为我保密。” 该信张贴后，内容很快传到任某住地。任某不但经常受到他人取笑，一些不法分子甚至按图索骥，上门、写信或打电话对任进行骚扰，从而使她身心健康受到很大伤害。,（二）保密原则的内容,保密原则包括三方面的含义：,（三）医疗保密的限度 尊重患者的秘密是医生的义务。但在当患者的利益与社会的利益发生冲突时，则需要医生发挥自己的医学自主原则。拒绝为患者的保密要求。 条件：隐瞒患者的病情对他人和社会将会造成比较大的危害时。,案例：医生泄露患者病情算不算侵犯个人隐