高危妊娠管理概述

高危妊娠管理概述 一 定义在妊娠期和分娩期 由于某种致病因素和并发症 对孕妇 胎儿 新生儿可能构成危险 增加孕产妇和围产儿的发病率 死亡 率的都统称为高危妊娠 识别和系统管理高危妊娠 降低孕产妇死 亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一 我国建立三 级卫生保健卫生网 实行分级管理 逐级转诊制度 使孕产妇死亡 率 围产儿死亡率降低 高危妊娠的病理 1 年龄35 岁 2 有异常妊娠史 流 产 早产 死胎 死产 难产 新生儿死亡等 3 妊娠并发症 妊 娠期高血压疾病 前置胎盘 胎盘早剥 胎儿生长受限等 4 妊娠 合并症 5 可能发生分娩异常的 胎位异常 巨大儿 多胎妊娠 产道异常等 6 胎盘功能不全 7 妊娠期间接触大量放射线 化 学性毒物或服用对胎儿有害的药物 8 盆腔肿瘤或有手术史等 二 高危因素有很多 从发生时间上分为 固定的高危因素 指孕 前已有的高危因素 动态的高危因素 指妊娠期间逐渐出现的高危 因素 从危险程度上分为 绝对高危和相对高危 高危因素包括 1 基本情况 年龄 身高 35 岁 畸形胎儿史 遗传病家族史 进行绒毛 羊水或脐 血染色体检查 一 孕早期保健孕早期保健是指怀孕 1 3 月时 的保健 这个时期是受精卵胚胎层分化发育形成各器官的重要阶段 对来自各方面的影响特别敏感 如不注意保健 可致流产或新生儿 畸形 孕早期要注意预防遗传病和先天性畸形 异常胎儿应终止妊 娠 经过产前筛查 诊断的正常胎儿可继续妊娠 二 孕中期保 健指孕 13 27 周 重点为高危妊娠的筛查及管理预防 1 系统产 前检查 其目的为 指导孕期生活对此次分娩做出估计 根据骨盆 情况 胎位及胎儿发育情况 估计分娩方式和时间 及时发现异常 并予处理 每次产前检查内容包括 孕妇体重 腹围 宫高 四步 触诊 血压 尿蛋白及浮肿情况 必要时绘制妊娠图 产前检查一 般为早孕时检查一次 孕 5 个月左右查一次 此次应询问胎动开始 日期 做 B 超了解胎儿发育情况及有无先天发育异常等 孕 28 36 周 每 2 周检查一次 孕 36 周至分娩 每周检查一次 产前检查 总次数不能少于 10 次 2 高危妊娠筛查 通过对孕妇既往妊娠史 3 本次妊娠史 家庭史及全面体格检查和产科检查 筛查有无对妊娠 结局 母婴健康的不利因素 以其严重程度分严重 一般高危 并 加以系统管理 三 孕晚期高危妊娠保健孕晚期高危妊娠需要住 院的患者除了一般性的治疗之外 需要针对病因治疗 要注意胎儿 生长发育进行安危监护 检测胎儿 胎盘功能和胎儿成熟度综合判 断 适时计划分娩 五 高危因素的处理原则 一 孕早期高危因 素的处理原则 1 年龄35 岁 常规产前检查 35 岁进行 绒毛或羊水或脐血染色体检查 2 骨盆异常如漏斗骨盆 身高 1 40 米 常规产检 3 内科合并症 贫血 药物治疗 必要时 输血 纠正贫血 预防胎儿宫内缺氧 生长受限 感染 心脏疾 病 孕早期心功能 3 4 级等不宜妊娠的终止妊娠 可继续妊娠的加 强产前检查 及早发现早期心衰 预防及治疗 在综合医院住院 避免心衰 预防感染 肝脏疾病 加强产前检查 转专科医院 避免加重肝损害 保肝 急病期如发烧等 转入综合医院 4 异常孕产史 加强产前检查 5 阴道出血 腹痛 明确诊断 及时 上转 治疗 二 孕中 晚期高危因素的处理原则 1 血压升高 加强产前检查 降压 转入上级医院近一步诊断 治疗 对妊娠期 高血压疾病监测病情变化 解痉 镇静 降压 适时终止妊娠 2 胎位不正 择期剖宫产 3 前置胎盘 加强监护 抑制宫缩 提前 住院 配血 必要时剖宫产 做好抢救 DIC 产后出血的准备 4 胎盘早剥 病情急时急诊手术 配血 做好抢救 DIC 产后出血的 准备 5 子宫过大 加强产检 预防早产 胎膜早破 产后出血 4 配血 择期剖宫产 6 羊水过少 胎儿生长受限 加强监测 促进 胎儿生长 适当放宽剖宫产指征 7 早产 住院保胎 促胎肺成熟 分娩时做好新生儿抢救准备 早产儿转儿科 8 过期妊娠 住院引 产 加强胎儿监测 及早发现胎儿窘迫 必要时剖宫产 9 妊娠合 并性病 孕期监测 治疗 避免胎儿新生儿感染 10 胎动窘迫 入院吸氧 监测 必要时剖宫产 做好新生儿抢救准备 三 产 时 产后高危因素的处理原则 1 胎膜早破 预防母儿感染 脐带 脱垂 适时终止妊娠 对胎肺不成熟的应促肺成熟 2 产程延长 寻找病因 对因处理 必要时产钳助产或剖宫产 3 产后出血 寻 找病因 对因处理 纠正贫血 必要时输血 预防感染 4 产褥感 染 住院治疗 六 胎儿宫内安危的监测 1 胎儿监护无应激试验 NST 指在无宫缩 无外界负荷刺激情况下 对胎儿进行胎心 率的记录 分无反应型和有反应型 宫缩应激试验 CST 缩宫 素激惹试验 OCT 有宫缩的情况下胎儿心率的变化 了解胎盘 于宫缩时一过性缺氧的负荷试验 测定胎儿的储备能力 分阳性和 阴性 阳性提示胎盘功能减退 2 急性胎儿窘迫胎心率异常 羊水 胎粪污染 胎动异常 酸中毒 3 慢性胎儿窘迫胎动减少或消失 胎儿监护异常 生物物理评分低 胎盘功能减低 羊水胎粪污染 七 胎盘功能监测 1 胎动胎动计数不能 10 次 12h 若 10 次 12h 或逐日下降 50 而不能恢复 提示胎盘功能低下 2 雌三醇妊娠 足月该值的下限为 40nmol L 若低于此值 提示胎盘功能低下 3 尿中雌三醇水平正常值为 24 小时尿雌三醇应 5 15mg 10 15mg 24h 尿为警戒值 10mg 24h 为危险值 也可 测量孕妇的随意尿中的雌激素 肌酐 E C 比值 E C 15 为正常 值 10 15 为警戒值 10 为危险值 4 胎盘生乳素 HPL 妊 晚期应为 4 11ug L 若 4ug L 则提示胎盘功能低下 5 妊娠特 异性蛋白妊娠特异性 B1 蛋白由体滋养细胞分泌 随孕周而逐渐升 高 孕 34 周达高峰后维持在一定水平 最高达 200mg L 6 胎盘 酶如催产素酶 耐热性碱性磷酸酶等孕妇血清中的催产素酶 5mg dl h 为警戒值 2 5mg dl h 为危险值 若催产素酶急剧下降 50 提示胎盘有急性功能障碍 若持续低值 提示胎盘功能减退 7 OCTNST 无反应的应做 OCT OCT 阳性提示胎盘功能减退 8 阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆 无表层细胞 嗜伊红细胞指数 EI 10 致密核多 提示胎盘 功能减退 八 胎儿成熟度监测 1 胎龄 2 B 超 BPD 8 5cm3 宫高及腹围 4 胎肺成熟度监测 L P 25 胎儿 肝脏成熟度监测 胆红素 OD450450U L8 胎儿皮 肤成熟度监测 脂肪细胞 20 九 高危妊娠管理的几项制度 1 高危孕妇的筛查 登记管理在建围 产保健手册时 地段保健科筛查有无固定高危因素 填写 北京市高 危孕妇报告卡 贴在围产保健手册上 并在手册上做高危标记 各 医院妇产科门诊负责动态高危因素的筛查 孕 28 34 37 周行高 6 危评分 二 三级医院开设高危妊娠门诊 由主治医师以上出诊 并随诊 登记 高危孕产妇管理手册 2 报告制度各医院填写高 危孕妇报告卡 随访 对总评分 10 分 2 周未按时随访的 每周 向区县妇幼保健院报告 失访卡寄往孕妇居住地的区县保健院 查 无此人的寄到户口所在地 转到所属地段保健院 三日内备案 不宜 妊娠的要电话通知妇幼保健院 3 追访管理各医负责高危妊娠的追 访 若失访 将其高危孕妇卡报出 由妇幼保健部门协助追访 追 访内容 对适宜妊娠的高危孕妇孕期保健宣教 定期产检 治疗 入院 对不宜妊娠的高危孕妇应终止妊娠 4 转会诊制度先由区县 级产科抢救中心会诊 抢救 诊断不明 无条件治疗的联系指定的 市级高危孕产妇抢救中心 由该中心安排当地会诊 抢救 做好接 诊 抢救 转诊有问题的区县抢救中心通知本区县产科质量管理办 公室 卫生局协调 无效的上报市级 接诊医院 明确诊断 安排治 疗方案 对转诊医院条件许可 病情平稳 转送途中安全的可转回 一级医院 动态高危因素 10 分转入上级医院 固定高危因素 10 分转入上级医院 特殊内外科疾病转到专科医院 合并严重的内外 科疾病 孕 28 34 3