支气管肺炎病历模板

院入院记录院入院记录 姓名 出生 地址 长沙 性别 男 民族 汉族 年龄 38 岁 职业 务农 婚姻 已婚 住址 入院日期 2012 05 09 记录日期 2012 05 09 病史申述者 患者本人 联系电话 主 诉 咳嗽 咳痰半月月 加重伴胸闷 呼吸困难 2 天 现病史 患者诉半月前受凉后出现咳嗽 咳无规律 阵发性发作 咳白色 粘液痰 不易咳出 无夹血丝 无明显发热盗汗 无乏力纳差 无气促 自服 消炎止咳 抗病毒药物治疗 病情未见明显好转 于当地诊所输液治疗 4 天 咳嗽咳痰稍缓解 但渐起胸闷 呼吸困难 入睡不能 为求诊治 遂来我院就 诊 起病以来 患者精神食欲差 睡眠一般 大小便正常 既往史 既往体健 否认 高血压病 糖尿病 病史 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史及密切接触史 否认重大精神创伤史 否认外伤手术史及输 血史 否认药物过敏史 预防接种史不详 否认毒品麻醉药及二类精神药品接 触史 个人史 生长于原籍 未到过外地久居 未到过疫区 否认疫水 放射物 毒物 血吸虫接触史 平时生活起居规律 家庭条件可 婚育史 已婚 爱人及子女均体健 家族史 家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询 体 格 检 查 T37 6 P92 次 分 R24 次 分 Bp 130 80mmHg 神志清楚 检查合作 发育正常 营养尚可 精神状态可 自动体位 全 身皮肤粘膜无浮肿无黄染 巩膜无黄染 无出血点及皮疹 全身浅表淋巴结无 肿大 头颅五官形态大小正常无畸形 颜面 眼睑无浮肿 眼球运动自如 双侧瞳孔 等大等圆 对光反射灵敏 外耳道及鼻腔无流脓 乳突区无压痛 无鼻翼煽动 唇红 咽部充血 双侧扁桃体无肿大 无脓性分泌物分布 颈软无抵抗 颈静 脉无 入入 院院 记记 录 录 2 2 页 码 2 科 室 内 姓名 性别 男 年龄 38 岁 病 床 06 怒张 气管居中 甲状腺无肿大 胸部对称无畸形 肋间隙正常 呼吸自如 双侧呼吸运动度对称 语颤双侧对称 双侧叩诊呈清音 双肺呼吸音稍增粗 可闻及明显干湿性啰音 心前区无异常隆起 心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨 中线内侧约 0 5cm 未触及震颤 心界不大 心率 92 次 分 心音可 律齐 无 杂音 腹平软 无腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 无压痛 反跳痛及肌 紧张 肝脾肋下未触及 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 肛门及外生殖器未查 双肾区无叩痛 脊柱 四肢无畸形 各关节活动正常 双下肢无浮肿 各生理 反射存在 克氏征 布氏征 巴氏征均阴性 辅助检查 胸片 双下肺感染 血常规 WBC 6 9 10 9 L N 0 54 L0 46 入院诊断 1 急性支气管肺炎 首首首 次次次 病病病 程程程 记记记 录录录 2012 年 05 月 09 日 10 00 一 病历特点 1 男 38 岁 2 咳嗽咳痰半月 加重伴胸闷 呼吸困难 2 天 3 自诉 2 月前受凉后开始咳嗽咳痰 咳嗽无规律 少量咳痰 多为白色黏痰 曾自服 消炎止咳 药物和于当地诊所输液治疗 具体用药不详 效果不佳 近 2 天来患者觉症状加重 出现呼吸困难及胸闷不适 为求诊治 遂入我院 4 既往体健 否认药物过敏史 5 体格检查 T 37 6 P 92 次 分 R24 次 分 BP 130 80mmHg 发育 正常 营养中等 唇红 咽部充血 扁桃体无肿大 双肺呼吸音粗 可闻及明 显干湿性啰音 心率 92 次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛及反跳痛 四肢 活动自如 5 辅助检查 血常规 WBC 6 9 10 9 L N 0 54 L 0 46 胸片 双下肺感染 二 拟诊讨论 1 拟诊 急性支气管炎 三 诊断依据 1 中年女性 38 岁 咳嗽咳痰半月 加重伴胸闷呼吸困难 2 天 2 体格检查 T 37 6 P 92 次 分 R24 次 分 唇红 咽部充血 扁桃体 无肿大 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及啰音 心率 92 次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛及反跳痛 四肢活动自如 3 血常规 WBC 6 9 10 9 L N 0 54 L 0 46 胸片 双下肺感染 五 病例分型 B 型 六 诊疗计划 1 内科护理常规 二级护理 陪护 普食 病病 历历 记记 录 录 2 2 页 码 4 科 室 内 姓名 性别 男 年龄 38 岁 病 床 06 2 积极予以抗感染 抗病毒 止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治 疗 3 完善入院相关检查 2012 05 09 11 40 今随 主治医师查看病人 患者诉全呼吸困难稍有好转 精神欠佳 饮食可 睡眠较前改善 大小便正常 体查 P 84 次 分 唇红 咽部充血 扁 桃体无肿大 双肺呼吸音粗 仍可闻及明显干湿性啰音 心率 84 次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛及反跳痛 四肢活动自如 克 布氏征阴性 化验室结 果回报未见明显异常 主治医师查房后指示 结合表现 体征及检查 同意目前诊断 完善相关检查 积极予以抗感染 抗病毒 止咳化痰及维持 水电解质平衡及等对症支持治疗 因医院不能行药敏及培养检查 只能经验 使用抗生素 患者血象白细胞无明显增高 结合临床症状 考虑病毒感染可能 或在诊所使用抗生素所致 以上医嘱已遵照执行 今治疗续前 继观 2012 05 10 9 40 今早查房 患者诉咳嗽咳痰好转 胸闷不适缓解 饮食睡眠可 大小便正 常 体查 P 85 次 分 BP 120 70mmHg 唇红 咽部稍充血 扁桃体无肿 大 双肺呼吸音粗 仍可闻及啰音 心率 85 次 分 律齐 无杂音 腹软 无 压痛及反跳痛 四肢活动自如 今日治疗同前 继观 出 院 记 录 姓 名 性别 女 年龄 44 岁 入院日期 2012 年 4 月 4 日 出院日期 2012 年 4 月 9 日 入院诊断 1 急性支气管炎 2 左肾结石 出院诊断 1 急性支气管炎 2 左肾结石 入院时主要 症状及体征 患者因 咳嗽咳痰 2 月 加重伴胸闷 5 天 入院 体格检查 T 37 6 P 82 次 分 R 24 次 分 Bp 140 80mmHg 精神 可 唇周无发绀 双肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 右侧明显 心界无扩大 心律齐 无杂音 腹软 无压痛及反跳痛 双下肢 无浮肿 主要理化 检查结果 血常规 WBC 6 4 10 9 L N 0 6 L 0 4 胸片 右下肺感染 B 超 左肾小结石 病程与治疗结果 注明手术日期 及术式输血量及 抢救情况 完善入院相关检查 积极予以抗感染 止咳化痰等对症 支 持治疗 患者症状好转要求出院 请示上级医师后同意今日出院 合并症 无 出院时情况 病程与体征 今早查房 患者诉一般情况好 未诉咳嗽咳痰不适 饮食 精神