心脏性猝死一级预防

心脏性猝死的一级预防,一级预防: 大家的观念,“一级预防”在国内开展还不成熟 “太贵了, 病人不接受”!病人对此不接受 (“没感觉”, “还没发过”) 在当前的环境下, 对医生不利的 (“病人会有误解”) “我会同病人谈的. 在病历上记录” (“我没责任”)我们接受了没有?,但我们就放弃ICD的一级预防了吗?,SCD的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,ICD大型临床试验,DEFINITE,心衰高危,心梗后高危,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,一级预防结果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,比较一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心梗后一级预防带来的启示,心梗后患者左室功能低下猝死的机会增加与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55%心梗后患者一级预防的效力超过二级预防,ICD适应证指南,2002年10月ACC/AHA/NASPE,心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受,ICD适应证 I 类,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注册登记标准,Link研究1,非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT无器质性心脏病不能耐受其他治疗,ICD适应证 I 类,MADIT,AVIDCIDS,LVEF 1年,AVID CIDSCASH,MADIT-IISCD-HeFT,SCD-HeFTDEFINITE,I 类：,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议,IIa类NYHA II或III级，LVEF 30%-35%进行长期优化的药物治疗预计生存期1年NYHA I级，LVEF 30%缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗预计生存期1年,SCD-HeFTDEFINITE,MADITMADIT-IIMUSTT,是否可称之为1.5级预防?,一级预防未发生过心脏骤停的高危人群 有心挭史病人 + EF30% (MADIT II) 二, 三级心衰+ EF 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,四个危险因素,四大危险因素频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF,非持续性室速其实是连续的几个早搏对早搏的关注和非持续性室速是相关的,非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被 I 类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT无器质性心脏病不能耐受其他治疗,2002ACC/AHA ICD适应证 I 类,MADITMUSTT,四个危险因素,四大危险因素频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF,心脏骤停归因于VT 或 VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受,2002ACC/AHA ICD适应证 I 类,AVID, CASH, CIDS,CIDS and AVID Registry Sub-studies,四个危险因素,四大危险因素频发早搏 非持续性室速 症状: 晕厥前兆或晕厥 低EF (如低于20%?),1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+ 倍,病例一,患者,男,77岁,干部年月日突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院ECG: I,avL,V2-V6导联段弓背向上,II,III,avf导联段下移，诊断急性心梗急诊行手术术后正规药物治疗术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰月日，超声（辛普森法）节段性室壁运动异常，左室功能异常 2007年1月16日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平稳，心功能 II级该患者是否ICD适应症？下一步如何治疗?,该患者符合2005年ACC/AHA ICD I类适应症 2007年2月28日植入MDT 7230 ICD (一级预防),2007-3-29随访有三次非持续性室速记载心脏指南针中的活动度曲线在出院后明显持续好转,3月10日曲线下降,与其当天开始出现心衰症状正好吻合.说明活动度曲线的敏感性很好.,病例二,女,73岁.因反复胸闷,心悸三年,加重伴咳嗽气喘二天于2007/2/15入院.三年前曾诊为冠心病,房颤,高血压,曾做冠造和PTCA术,术后一度缓解,两年前再发胸闷,心前区疼痛,诊为冠心,心梗,行冠造及PTCA手术.两天前再发胸闷,并伴心悸气喘,活动后加重,伴咳嗽,不能平卧,夜间阵发性呼吸困难,双下肢浮肿.入院心电图:广泛ST-T改变,V1-V6 Qs,I,AVL,V5见Q波,ST V2-V6上抬=0.1mv.QRS 83ms.入院心肌酶正常,超声:前壁及室间隔中下段及心尖部心肌变薄,EF35%,左室舒张末径为63mm.动态心电图可见室性早博.患者经治疗心衰好转,问该患者是ICD适应症吗?,该患者符合2005年ACC/AHA ICD IIA类适应症 2007/3/22植入MDT 7230 ICD(一级预防),患者术前为持续性房颤,ICD手术过程中除颤后成窦性心律.2007-3-29晨患者诉被电击一次.当天随访发现从前一天傍晚开始有7次VT(患者感昨日开始感心悸),一次VT转VF放电的记录,经分析为AF复发后,心室率(170次/分)过快导致的误识别和误放电.将Wavelet 由Monitor改为On,Stability 30ms.并已建议医生加用卡维地洛等药物.,病例三,患者 男 57岁1998年2月马凡氏综合征，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全在上海行主动脉瓣置换术，术前超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%，流出道无梗阻2007年3月12日因发作性心慌，胸闷，呼吸困难，濒死感入院，入院心电监护示阵发性房颤，频发室性早搏，短阵室速，心脏超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道无梗阻，电解