麻醉药品临床合理应用2011,6

麻醉药品临床合理应用,1,2,内 容,癌痛的现状镇痛治疗的现状及影响癌痛控制的主要障碍癌痛的规范化治疗及临床用药癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的新理念及新药应用,3,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,4,癌痛的现状,癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,5,镇痛治疗的现状,心率 呼吸 血压 体温 疼痛,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入第五大生命指征,6,镇痛治疗的现状,2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持续时间是7.0 年1.304人(62%) 不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁症459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22%)去看疼痛专科医生参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡,2005年第十一届世界疼痛大会报告,7,镇痛治疗的现状,在西方国家中不能做到规范化疼痛处理的障碍在于：对于医学院的学生、护士、研究生等的教育不足够政府的健康保健政策倾向在其他领域的问题，处理疼痛经常不被放在优先考虑的位每个国家资源不平均地分配针对健康保健的道德和文化的差异,2005年第十一届世界疼痛大会报告,8,镇痛治疗的现状,WHO提出“2000年癌痛患者无痛”无论是发达国家还是发展中国家均没有达到“世界仍在疼痛”从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人中的比例达到了20%，而在老年人群中更始高达33.3%。即便是在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30%很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60%,2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”,9,镇痛治疗的现状,尽管现代医学已经可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗已经成为WHO最为关心的一个健康话题2004年，WHO和IASP共同发起“全球镇痛日”同时呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及其家属、媒体等，希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力,2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”,10,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,11,影响癌痛治疗的因素医务人员,不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,12,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,13,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,14,癌痛的规范化治疗,疼痛的评估恰当的评价是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，进而制定针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼痛症状治疗。通过疼痛的评价可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。,15,癌痛的规范化治疗,癌痛评估的原则和步骤倾听并相信病人的主诉收集全面、详细的疼痛病史评估疼痛程度,仔细的体格检查注意患者的精神状态及有关心理社会因素,16,癌痛的规范化治疗,镇痛治疗前镇痛治疗开始后不同时间段在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）间断性疼痛或出现新的疼痛,疼痛评估的不同时机,17,（一）根据主诉疼痛分级（VRS）O无痛I轻度可忍受，不影响睡眠，可正常生活。II 中度疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，需服止痛药。III重度疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，被动体位，伴有植物神经功能紊乱，需用麻醉性止痛药。,评估方法(VRS,VAS, NRS，Wong-Baker,18,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,（二）视觉模拟评分VAS,二,在10cm的水平线上，左端0表示无痛，右端10表示极痛。让病人在线上作标记表示疼痛程度及服止痛药后疼痛变化。其优点是方法简单，病人易掌握，重复性好，可记录疼痛的动态变化。无痛 0 10 极痛,19,（三）数字分级法（WHO五级分法）（NRS）O无痛I（轻度）间歇痛，可不用药。II（中度）持续痛，影响休息。III（重度）持续剧痛，必须用药才能缓解。IV（严重疼痛）持续剧痛，伴出汗，心率加快等植物神经症状。,20,（四）程度积分法（87年WHO曾介绍疼痛程度积分法）1分： 轻痛，不影响睡眠及食欲。2.5分： 困扰痛，疼痛反复发作，有痛苦表情，痛时中断工作， 并影响食欲、睡眠。5分： 疲惫痛，持续疼痛，表情痛苦。7.5分： 难忍痛，疼痛明显，勉强坚持，有显著痛苦表情。10分：剧烈痛，剧痛难忍，伴情绪、体位的变化、呻吟或喊叫、 脉搏和呼吸加快、面色苍白、多汗、血压下降。总分 = 疼痛分疼痛小时 / 每日疗效评定：显效：总分下降50%以上。有效：总分下降50或以下。无效：总分无下降。,21,轻度,中度,重度,22,规范化疼痛处理的目标,消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量,孙燕，罗爱伦， 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,23,控制疼痛的标准,数字评估3或到024hr突发性疼痛3次24hr需要解救3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,76,误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,77,误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,78,镇痛治疗的新理念,平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少,摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,79,癌痛需要综合治疗,80,社会,Total pain,生理,心理,精神,伤害性疼痛（ Nociceptive pain ）,神经病理性疼痛（Neuropathic pain）,身体性疼痛Somatic pain肌肉、骨转移,脏器性疼痛Visceral pain,神经压迫,神经伤害,辅助疗法,弱鸦片类+NSAID,Acetaminophen，NSAID,辅助药物疗法,强鸦片类+NSAID,TENS RF神经阻滞心理治疗物理治疗,WHO三阶梯止痛模式,三环抗郁剂抗惊厥药局部麻醉剂类固醇,81,主要给药方式,口服给药一日一次：缓释硫酸吗啡（Avinza）/缓释氢吗啡酮（Jurnista）一日两次：缓释盐酸吗啡（美菲康）/缓释硫酸吗啡（美施康定）/盐酸羟考酮控释片（奥施康定）PRN给药：即释吗啡/芬太尼粘膜制剂（Actiq）贴剂三天一次：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉、芬太克）三天一次：丁丙诺啡贴剂（Transtec）一天两次：利多卡因贴剂栓剂，直肠给药一日两次：盐酸曲马多（舒敏）,82,主要产品的信息,药物临床信息参考，2005版，SFDA,83,不同阿片类药物的血药浓度对比,84,药物基因学的临床体现,癌痛患者对不同阿片类药物的敏感度不同，临床上经常有以下情况发生某个患者使用大剂量吗啡镇痛仍然不足，但是换用芬太尼透皮贴剂后，中等剂量即可充分镇痛，反之例子也存在有的患者使用可待因制剂可以完全控制疼痛，而一些患者无效有的患者痛域非常高，而其他一些患者则很低目前考虑不同人体的基因差异导致上述现象发生，建议使用“阿片轮转”的方式解决上述存在的问题,85,阿片轮转,对吗啡敏感度的个体化差异以及需要选择另外一种阿片类药物阿片类药物的轮转是指在临床实践中为达到更好的疗效和不良反应的平衡而进行的利用一种阿片类药物代替另外一种的方法这种方法越来越普遍阿片轮转包括根据病人和医生的喜好进行阿片类药物的转换、选用可替代的阿片药物或者换用不同的给药途径等方式,Riley J1; Ross J1,2; Rutter D1,2; Wells A3; Goller K1; du Bois R3; Welsh K2Palliative Medicine, Royal Marsden Hospital, London, UKClinical Genomics, Imperial college, London, UKNational Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK,86,慢性疼痛治疗的“新”药,近几十年，尚无新的、有突破性的化合物能进入三期临床，还是以受体激动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多进展复方制剂的研究骨架扩散型芬太尼透皮贴剂OROS剂型的开发PCA贴剂的研制成功芬太尼棒棒糖治疗神经病理性疼痛的新药,87,慢性疼痛治疗的“新”药,Nonopioids（非阿片类药物）Anticonvulsants（抗惊厥药物）Antidepressants（抗抑郁药物）Topical agents（局部给药）OpioidsImmedi