第十一章 +病历书写d

第十二章 病历书写与要求,病历,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历书写,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,中医诊断学病历书写与要求,病历书写的内容和要求，依照卫生部和国家中医药管理局联合发布的中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029 号）进行。,病历意义,A 诊疗等的源文件；,B 复/转/会诊，解决医疗纠纷、判定法律责任、 医疗保险等的资料和依据；,C 病历资料，对医疗、保健、教学、科研、 医院管理起重要作用；,D 病历书写是基本功，反映医疗技术、学风和 文化修养的水平。,中医诊断学病历书写与要求,第一节 病历的内容和要求,一、中医病历书写要求,（一）基本要求,1客观、真实、准确、及时、完整。,2住院病历书写用蓝黑 / 碳素墨水； 门诊病历和需复写者可用 蓝 / 黑圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,3使用中文和医学术语。中医术语标准、规范。,4 . 文字、字迹、表述、语句、标点。改错。,5按规定内容书写，相应医务人员签名。,中医诊断学病历书写与要求,第一节 病历的内容和要求,6上级审查修改。注明修改日期，修改人员签名， 并保持原记录清楚、可辨。,7因抢救而未及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。,中医诊断学病历书写与要求,8中医和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应辨证论治。,9对按规定签署同意书本人/法定代理人/近亲属/关系人 /被授权的负责人签字。,保护性医疗措施通知近亲属/法定代理人或者关系人签同意书， 并及时记录。,（二）门（急）诊病历书写要求及内容,1首页内容,姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。,2病历记录内容,就诊时间（急诊就诊时间具体到分钟） 、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师等。,3就诊时及时完成。,4抢救危重患者，应书写抢救记录。急诊观察患者， 应书写留观察记录。,中医诊断学病历书写与要求,（三）住院病历书写要求及内容,1住院病历内容,住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,2住院志,由经治医师书写。24小时内完成。,3入院记录,一般情况；主诉；现病史；既往史；个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史；体格检查；专科情况；辅助检查；初步诊断；医师签名。,中医诊断学病历书写与要求,中医诊断学病历书写与要求,4病程记录,内容：记录患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,分类：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；交（接）班记录；转科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录（含会诊意见）；术前小结；术前讨论记录；麻醉记录；手术记录；手术护理记录；术后首次病程记录；手术同意书；特殊检查、特殊治疗同意书,中医诊断学病历书写与要求,5. 出院记录,6死亡记录,7死亡病例讨论记录,8医嘱,9辅助检查报告单,10体温单,11护理记录,二、中医病历书写的重点内容,（一）主诉的确定与正确书写,含义：病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。,意义：提示病情的轻重缓急及救治原则；确定询、查的主次和秩序；确定病种、辨病位/病性的主要依据；决定现病史与既往史书写的内容。,书写要求：只能是症状或体征，不用病名、证名；主要者 13 个；时间清楚； 主症特征清楚；是精炼的医学术语。,中医诊断学病历书写与要求,二、中医病历书写的重点内容,中医诊断学病历书写与要求,（三）现病史的书写要求,系统、完整、准确、详实,1发病,2病情演变,3检查、诊断和治疗,4现在症状,中医诊断学病历书写与要求,（二）现病史与既往史的划分,以主诉所定病症及其所记时间为准之内者属现病史；以外的其它病属既往史。,（四）病历中“诊断”的内容,1要用中医的病名、证名，不能以西医病名、综合征等代替。,2病名与证名分别诊断。血虚眩晕、肾虚腰痛、湿热痢疾！,3可多病名。现几病，应重要、急性、本科在先。感冒、闭经。,4病种难定时，可“(症)待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等， 诊断明则及时纠正。,5综合为一完整名称。脾肾阳虚证、水气凌心证。 不能每病1证。必有病性，一般应有病位。 不能写成病机分析，“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”。,中医诊断学病历书写与要求,第二节 中医病历书写格式,门 诊 病 例,中医诊断学病历书写与要求,1初诊记录年 月 日 科别姓名 性别 年龄 职业 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过 及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具 有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。,第二节 中医病历书写格式,门 诊 病 例,中医诊断学病历书写与要求,诊断：中医诊断（包括疾病诊断与证候诊断）：西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（3）进一步的检查项目。（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：,第二节 中医病历书写格式,住 院 病 例,姓名： 出生地：性别： 职业：年龄： 民族：婚况： 入院日期： 年 月 日 时病史陈述者： 记录日期： 年 月 日 时发病节气： 可靠程度：,主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。,现病史：按时间顺序，内容准确具体，有鉴别意义的阴性症状。内容：起病情况；主要症状、特点及演变情况；伴随症状；结合“十问”，目前情况；诊治情况；仍需治疗的其它疾病情况；真实记录意外情况。,既往史：既往健康状况；疾病史，传染病、地方病、职业病史；预防接种史、手术外伤史、 输血史、药物（及食物）过敏史等。,中医诊断学病历书写与要求,个人史：出生地及经历地区，注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月；居住环境和条件；生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点；过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等；其它重要个人史；婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。,家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。,体格检查：,1生命体征：体温（T） 脉博（P） 呼吸（R） 血压（BP）,2一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。,3皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。,4全身浅表淋巴结：淋巴结。5头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。6颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。7胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。8腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。9直肠肛门：直肠、 肛门。10外生殖器：外生殖器。11脊柱：脊柱。12四肢：四肢、指（趾）甲。13神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。14经络与输穴：经络、输穴、耳穴。,中医诊断学病历书写与要求,专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。,辅助检查：已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,诊断依据：汇集“四诊”资料，运用诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。,初步诊断：,中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它疾病）。,证名诊断（包括相兼证）。,西医诊断：包括主要疾病和其它疾病。,（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明