床护理查房

护理查房,东12病区 毛珏霞,查房目的,掌握急性肾损伤的临床表现,掌握急性肾损伤患者液体管理及高钾血症的预防,一般资料,姓名：刘颖颖性别：女年龄：26岁 职业：一般职工医疗体制：医保入院日期：03月27日,主诉：咳嗽4天，胸闷气喘2天刻下：患者神清、精神萎靡，胸闷时作，气 喘不显，全身轻度水肿，无咳嗽咳痰、 无心前区疼痛，小便量少，大便未解。 舌红，苔薄，脉弦。查体：T：37.3，P：115次/分，R：27次/ 分，BP:165/89mmHg,现病史：患者4天前因受凉出现咳嗽，自觉喉间痰粘难咯，无恶寒发热、无胸闷气喘，患者自服药物治疗（具体不详）后症状未见明显改善。2天前患者出现胸闷气喘，伴下肢水肿，无心前区疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐。患者未予特殊处理，症状未有缓解，患者于2015-03-26至我院急诊就诊。既往史：有慢性肾炎四年余，具体治疗不祥。,中医辨证,患者青年女性，以“咳嗽4天，胸闷气喘2天”为主诉，胸闷气喘，不能平卧，辨病当属祖国医学“喘症”范畴，患者肝失疏泄，气机瘀滞，心脉不合致心胸满闷，舌红，苔薄，脉弦。辨证当属祖国医学“气滞心胸”范畴。,诊断： 喘证 （气滞心胸） 急性肾损伤 急性心力衰竭 肺部感染 双侧胸腔积液补充诊断: ANCA相关性血管炎（4月15日）,入院主要实验室检查,肾功能： 钙 1.46mmol/L (2.102.75) 钠 121.5mmol/L (136145) 葡萄糖 15.89mmol/L (4.15.9) 尿素 26.38mmolL (1.78.3) 肌酐 648.8ummolL (44110) 尿酸 470.8umol/L （140340）血常规：白细胞 10.84 109/L （410） 血红蛋白74g/L (110-160),入院主要实验室检查,心电图：窦性心动过速、ST、II、III、avF下移0.05mv胸部CT:两肺多发渗出性病变伴两侧胸腔积液；心包积液；胸壁皮下软组织水肿；右侧颈部皮下少许气体影；ANCA （+）,病情发展,入院当天即予患者行CRRT治疗4月2号B超提示双肾实质性损害，予血液透析治疗每周三次。胸水B超探查：双侧胸腔积液，分别予4月11日及4月16日行胸腔穿刺抽液术。4月14日外院复查ANCA（+），考虑血管炎，予甲泼尼龙片32mg口服qd。4月21日拟行腹膜透析置管术，因患者月经周期第一天，予暂停手术，择日再行。,护理诊断,有猝死的危险 与急性肾损伤、心衰有关气体交换受损 与不能有效排痰、供氧不足有关电解质紊乱、体液过多 与疾病所致水钠潴留有关生活自理能力下降 与长期卧床，活动无耐力有关营养失调:低于机体需要量 与疾病所致食欲下降、摄入不足有关,护理诊断,活动无耐力 与氧供需失调、组织灌注不足有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，组织水肿有关知识缺乏 缺乏疾病相关知识焦虑、恐惧 与疾病突发、担心疾病预后有关,治疗,一级护理 心电监护及指脉氧监测记24小时尿量血液透析口护、会护美罗培南0.5静滴q12h，血必净100ml静滴qd抗感染；参麦注射液100ml静滴益气养阴；古拉定1.8静滴qd抗氧化；埃索美拉唑注射液40mg静滴抑酸护胃。波依定5mg口服bid控制血压。,讨论一,急性肾损伤的定义,急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）为急性肾衰竭的主要原因，是临床上常见的急危重症。2012KDIGO指南对急性肾损伤网络(AKI) 的诊断及分级标准进行了修订定义: Scr在48小时以内增加26.5umol/L； 或者在 7天内Scr增加 基线值1.5倍； 或者尿量每小时0.5ml/kg持续超过6小时。 符合以上 3条之一均可诊断AKI,急性肾损伤的分期,急性肾损伤的临床表现,1. 尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量400ml/d）或无尿（尿量20cmH20；显示肺充血征象；无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速,液体管理,1.对患者进行状态的评估，每天监测体重和中心静脉压 (CVP)，以确定患者是血容量减少或液体超负荷。2.准确测量尿量，以防止体液过多或脱水。大多数患者的尿量应等于前1 天输入的液体量，再加上额外的 500 ml。,液体管理,少尿期1. 采用“量出为入”的原则，每日进水量为前 1 天液体总排出量加 500 ml。2. 严格限制水、钠、钾和蛋白质。进食低盐、优质蛋白、高维生素、低磷低脂易消化的食物，蛋白质不超过 40 g，选用高生物价优质蛋白如鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，多进食蔬菜、水果等高维生素的食物等。,液体管理,少尿期3.准确记录 24 h 出入液量，口服和静脉进入的液量要逐项记录，精确控制液体速度，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量。4.每日定时测体重，检查有无水肿加重。5. 注意有无血容量不足以免过分限制补液量加重缺血性肾损害，使少尿期延长。,液体管理,多尿期 维持水电解质和酸碱平衡控制氮质血症 治疗原发病和防止各种并发症 已施行透析患者仍应继续透析 部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每天尿量多在 4 L 以上补充液体量应逐渐减少 ( 比出量少 5001000 ml) 并尽可能经胃肠道补充以缩短多尿期。,液体管理,恢复期定期随访肾功能, 避免损肾因素,高钾血症,高钾血症是急性肾损伤患者少尿期最常见的死亡原因，做好预防高钾血症的护理显得尤为重要。,高钾血症的预防,1. 熟练掌握高钾血症的临床表现 ，如：面色苍白、肢体湿冷、肌无力、肌麻痹、意识模糊、嗜睡等，患者出现上诉症状应警惕高钾血症的发生，及时检查心电图。2.护士应熟练掌握心电图知识，一旦发现异常立即抽血监测电解质，以便及时处理。3. 急性心衰合并高钾血症的患者均有不同程度的低氧血症，中等流量吸氧可提高心肌组织氧浓度，减少心率失常、心跳骤停等严重并发症的发生。,高钾血症的预防,4. 积极控制感染，