PICC[1]

静脉输液治疗PICC学习汇报,绵阳市中心医院 胸外科；杜燕,picc的发展,早在1929年，德国医生Forssmann在自己身上将一根65CM的导管由肘部静脉插入右心房。20世纪70年代PICC开始在临床应用。80年代只用于儿科重症监护室，中长期家庭输液患者。90年代进入中国。1998年引入四川大学华西医院，至今华西医院已完成PICC置管15000例。,PICC的全称及定义,Peripherally insertted central catheter经外周深静脉置入中心静脉管定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于腔静脉的导管。用于为患者提供长期的静脉输液治疗。（INS建议使用不超过一年）,PICC置管的目的,保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤建立中长期安全静脉通道减少患者反复静脉穿刺的痛苦减少置管后并发症的发生,PICC应用要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染配合好的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员,PICC适应证,需要反复输入刺激性药物（如化疗药）需长期输液治疗的病人。外周静脉条件较差，但肘部血管较好。 需要输入高渗或粘稠的液体。（TPN)需要反复输入血液制品。家庭病床患者。早产儿。有CVC禁忌患者,PICC禁忌症,拟穿刺血管条件差穿刺部位感染穿刺部位皮肤完整性受损置管途径有外伤史、血管外科史、放射治疗史、静脉血栓史乳癌术后患侧手臂上腔静脉综合症糖尿病患者血糖控制差,PICC的分类,目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。,PICC导管特点,以优质的聚氨酯材料加工导管，具有良好的组织相容性和顺应性导管材料经过特殊添加剂处理在37-40度会变得非常柔软导管可在X光下清晰显影，以便随时了解导管末端位置导管可用长度为65厘米，可根据病人情况和治疗要求对导管长度进行裁剪全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,直、粗，静脉瓣较少为最直和最短的途径90%的PICC放置于此,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗，直，位置表浅血管行走直观，但个体差异较大静脉瓣较多,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细高低起伏，进入腋静脉有较大角度，引起推进导管困难，容易发生导管异位,三种PICC穿刺技术,盲穿PICC;粗直，触之有弹性，肉眼可见。改良塞丁格技术；较细血管，肉眼可见或可触之。B超引导塞丁格技术；肥胖，水肿，血管位置深，完全不可见，完全不可触及。,盲穿PICC置管流程,导管尖端定位,确定导管尖端位置在上腔静脉后才能输液,ACL导管维护三部曲,A 评估导管 1 导管功能评估 导管穿刺时间 导管留置时间 2 导管外端是否穿刺相同位置 3 局部情况评估,PICC维护,严格执行无菌操作。避免置管侧肢体的剧烈活动，患者躁动时适当给予固定。保持穿刺部位的清洗，以免潮湿，发生感染。同时输入两种药物时可用三通头连接PICC导管。不能用于高压注射泵推注造影剂。观察流速，如有下降，要及时查明原因给予处理。拔管后做导管尖端培养。,观 察,每日治疗前，测量臂围，固定位置。观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、分泌物及硬结观察导管置管位置操作后记录观察及操作内容。,维 护 时 刻,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,维 护 时 刻,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,维 护 时 刻,治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体前组速度快+后组速度慢的中间间隔,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,冲管与封管（S-A-S-H）,目的：保持导管通畅,减少药物之间的配伍微粒,控 制血液回流S-生理盐水A-药物注射S-生理盐水H-肝素盐水,冲管与封管,方法：正压脉冲式冲管注意：冲管使用10ml以上注射器冲管：生理盐水10-20ml/次 小儿5-10ml ，早产儿2-3ml封管：肝素盐水 小儿10u/ml ，0.5-1ml/次，Q8H 成人100 u/ml ，1-2ml/次，Q12H,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,更换敷料,目的固定导管、避免感染原则必须严格无菌操作技术建议使用无菌透明贴膜固定如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面这样的贴膜应每48小时更换一次。,置管后第一个24小时内更换贴膜，去除棉垫。每周更换贴膜一次。若贴膜有潮湿、脱落、可疑污染时应及时更换。更换贴膜方法：（1）贴膜自下向上撕取，注意导管勿拔出。（2）用安尔碘消毒穿刺周围皮肤，范围大于贴膜面积。（3）更换后在贴膜、观察表及护理记录上记录日期及时间。顺序：酒精消毒碘伏消毒待干-固定圆盘,更换肝素帽,每周更换一次可能发生损坏时有残余血液时取下肝素帽后及时更换,注射器型号的选用,psi (每平方英寸上的压力),禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,注意事项,5.逆导管方向去除敷料, 切忌将导管带出体外6.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性 静脉炎7.将体外导管放置呈弯曲状,以降低导管张力, 避免导管在体内外移动8.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤,维护注意事项,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,PICC导管发生脱出后应怎么处理？,当导管发生向外移位时，脱出体外部分绝对禁止再次送入体内查看操作时置管长度，如果体内存留35厘米以上仍可继续使用，当体内存留部分不少于25厘米，因为导管末端已在浅静脉，应注意按外周静脉输液处理,留置期间并发症及处理,穿刺部位渗血、水肿机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎,穿刺点感染导管断裂导管移位导管堵塞拔管困难,机械性静脉炎,表现穿刺部位发热，肿胀紧绷感及疼痛，沿穿刺部位的血管产生条索状的红线触之发热，发硬的感觉,原因；与选择导管的型号和血管的粗细不当有关穿刺肢体过度活动与选择导管的材料过硬有关穿刺者技巧导管尖端位置患者状态进入头静脉,机械性静脉炎,预防 提高穿刺技巧；合理型号选择；避免直接碰触导管,处理 立即处理；休息抬高患肢；避免剧烈活动；冷、热湿敷：20分钟次，4次日；轻微活动（握拳/松拳）若三天后未见好转或更严重，应拔管。,细菌性静脉炎,表现穿刺局部，红，肿，热，痛皮温升高，有脓性分泌物,原因不正确洗手不正确的皮肤消毒未遵循无菌技术穿刺时污染导管敷料护理不良,细菌性静脉炎,预防严格无菌技术,处理 立即通知医生根据成因处理培养、抗生素应用拔除导管或更换,血栓性静脉炎,表现沿静脉走行出现发红疼痛，肿胀，患肢麻木，刺痛感，肩颈部不适。,原因选择血管直径与导管的型号不匹配选择头静脉肘正中静脉血管内膜，曾厚，损伤患者活动减少置管过程不顺利患者血液高凝状态,血栓性静脉炎,预防置管前系统评估选择合适的导管型号尽量选择右侧肢体贵要静脉置管熟练穿刺技术,处理抬高患肢制动热敷抗凝治疗尿激酶溶栓拔管,尿激酶溶栓的方法,方法PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶1ml注射器且关闭，另一端连接空20ml注射器，回抽后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭。30分钟后，将空的20ml注射器抽回，若见回血，导管再通成功；若无回血，再反复一次。,溶栓方法示意图-1,正确连接注射器和三通,溶栓方法示意图-2,20ml注射器回抽,溶栓方法示意图-3,尿激酶负压吸入,PICC术后护理-并发症,化学因素 原因： 血管内膜不能承受所输药液的刺激，包括强酸，强 碱，强刺激，高灼伤，高渗透压，偶尔人体会对某一 种导管材料过敏。预防措施：采取主动静脉评估工作，避免刺激药物外周静脉输 入，及早置入中心静脉导管。,溶栓方法示意图-4,30分钟后回抽20ml注射器,溶栓方法示意图-5,再通后连接输液,溶栓治疗的观察,注意有无继发出血症状 皮肤黏膜的出血 注射部位的青紫血肿 定期监测出凝血时间和纤维蛋白原密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状,穿刺部位渗血、水肿,症状 穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。原因 导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。,穿刺部位渗血、水肿,处理 加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。,导管断裂,原因体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的 固定或换药不当；高压注射所致体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导管所致预防不要用力冲管；使用10ml注射器；正确固定；不要在导管处缝合和使用缠绕胶带；避免使用利器,导管断裂,处理 体外部分断裂：修复导管 拔管体内部分断裂：快速反应处理加压固定导管，用手按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动确定位置介入行血管内异物抓捕，取出导管行静脉切开术，取出导管,导管移位,症状滴速减慢输液泵报警无法抽到回血外量导管长度增加输液时疼痛神经异常呼吸困难听觉异常,原因过度活动胸腔压力的改变不正确的导管固定疏忽中导管外移,导管移位,预防固定技术导管尖端位置在 上腔静脉,处理观察导管功能通知医生X线定位不要重复插入外移导管可能更换导管,导管阻塞,症状 给药时感觉有阻力输注困难无法冲管无法抽到回血输液速度减慢或停止,原因 药物配伍禁忌，药物间不相溶未正压封管致血液返流，采血后未正压封管脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁，因患儿体位导管打折静脉血管内膜损伤,导管阻塞,预防尽量减少穿刺时损伤采取正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管,处理检查导管是否打折，病人体位是否恰当确认导管尖端位置正确；用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可导致导管破裂或栓塞）酌情拔管,拔管困难,原因导管置入时间过长和静脉壁粘附静脉