第二章 胃食管反流病

消化系统疾病,内科学,普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材,第二章 胃食管反流病,教学目标：了解本病的病因和发病机制。熟悉本病的临床表现、实验室和其他检查。掌握本病的诊断、治疗。,胃食道反流病（1学时）,教学内容：介绍反流性食道炎的定义及发病情况。病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等并发症：出血、狭窄、Barrett食道。诊断依据和鉴别诊断。治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他,【概述】,胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。部分GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；大部分患者有胃食管反流症状，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD)。临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其症状与炎症程度不一定呈平行关系。为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多。,目前许多学者认为GERD分为三种表现形式： 糜烂性食管炎(EE) 非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管(BE),近代对GERD的认识,GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征反流胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:190020,GERD症状患病率全球分布图,Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717,【病因和发病机理】正常人有GER,正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果,一、食管抗反流屏障 最重要的结构是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter, LES）静息压约为10-30mmHg，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。当LES2天每周,【实验室及其他检查】,一、内镜检查：最准确的方法。能判断反流性食管炎的严重程度、有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。 反流性食管炎的内镜诊断及分级（Savary-Miller法）分级食管粘膜内镜下表现正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）A级一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mmm，但无融合病变C级黏膜破损有融合，但75%的食管周径D级黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径,正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在中间，胃在右边。,GERD内镜食管炎检出率,正常,食管炎,Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。如果Barrett黏膜的面积在正常的鳞柱交界处上方不超过2厘米，如图所示，那么就是所谓的“短片段” Barrett食道。,内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜区域表明是Barrett食道。水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。病人有30年胃食道反流的病史。,典型的Barretts黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是 鳞状上皮。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）,二、24h食管pH监测目前公认的诊断胃食管反流病的重要方法，尤其对症状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。正常食管内pH为5.5-7.0，pH4为酸反流指标。24h食管内pH监测的各项参数均以此为基础。包括24h内食管内pH4的总百分时间、pH4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流持续时间等指标。注意：应在检查前3日停用抑酸剂和促胃动力药。,【实验室及其他检查】,食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准,pH4的时间4%,食管 pH 检测进展,食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时,Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,三、食管滴酸试验：在滴酸（0.1N盐酸）过程中，出现胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。且多于滴酸的最初15分钟出现，提示有活动性食管炎存在。试验的敏感性和特异性约80。四、食管测压：正常人静息时LES压为10-30mmHg，若6mmHg，易致食管反流。五、食管吞钡X线检查：较不敏感，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。,【实验室及其他检查】,【诊断及鉴别诊断】诊断应基于：有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现；食管过度酸反流的客观证据。 有典型的烧心和反酸症状初步诊断；内镜发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变确诊有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵制酸剂试验性治疗7天，有明显效果者可确诊。症状不典型者，可结合内镜检查、24h食管pH监测、实验性治疗进行综合判断。反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌、食管真菌感染等病相鉴别。,反流问卷调查对GERD的诊断价值,你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有4天上述症状发作?,如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%,PPI试验在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院,协和医科大学 北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院,许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,OME 20mg2/d1周,阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%,反流病的诊断策略,【治疗】目的：控制症状、减少复发和预防并发症治愈食管炎。一、一般治疗：抬高床头1520cm；改变生活方式与饮食习惯：避免进食辛辣刺激性食物，避免太饱、太酸、太甜食物；应以低脂、高蛋白和高纤维食物为主。睡前23h内不进食；戒烟酒；减少一切影响腹内压升高的因素：肥胖、便秘、紧束腰带等停用降低LES压力的药物如抗胆碱能药物、钙拮抗剂及安定等。,二、药物治疗：制酸剂：H2受体拮抗剂轻、中症者；质子泵抑制剂重度患者；疗程812周。促胃肠动力药：增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空、从而减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。西沙必利 5-15mg/次，34次/d，疗程812周，适用于轻、中症患者。莫沙比利。三、维持治疗：H2RA、西沙比利、PPI均可用于维持治疗。维持剂量因人而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。,四、抗反流手术：不同术式的胃底折叠术。目的：阻止胃内容物反流入食管。手术指征：严格内科治疗无效者；虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药者；经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；确诊有反流引起的严重呼吸道疾病（绝对指征）； 前3项为相对指征。,四、并发