护理文书书写规范-2014-8-22

护理文书书写规范,叙永县人民医院外一科 陈苑 2014-08-22,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）,卫生部关于印发的通知（卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,要求归入病历的护理文件,体温单医嘱单护理病历首页（评估单）、患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单,护理文件书写原则,客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。,记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔一致。,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用原则上，应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多护士参考医生，因医生的专业描述更准确,二、护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,举证倒置于2002年4月1日实行护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：,楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏,（一）楣栏,内 容,姓名 入院日期 科室床号 住院号,填写要求,填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示。,（二）一般项目,住院日安数手术/分娩后日数、时间日期,内 容,住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院住院日期首页第一日需填写年月日跨年及跨年度第一日需填写年月日跨月的第一日应填写月日手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写10天，若在10天内，进行了第二次手术，则第二次手术的天数从0计起。,（三）体温、脉搏绘制栏,新入院、转入、术后病人：每日4次体温，体温正常连续测3天后每日测量2次；发热（37.538.9）、病危、病重：每日至少测4次体温；23:00体温38必须测量03:00体温；特护、高热、超高热患者（口温 39）：每日测量体温6次。,2、体温测量数量,3、体温、脉搏、呼吸绘制,口温用蓝色“”表示腋温用蓝色“”表示肛温用蓝色“”表示体温不升在体温描述栏35以下写“不升”相邻的两次符号之间用蓝线相连,体温,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）,脉搏用红色“”心率用红色“” ”相邻的两次符号之间用红线相连 。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满,脉搏,呼吸,使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以 表示，,呼吸用蓝色“”表示,（四）特殊项目栏,大便次数（次)尿量(ml)引流量(ml)引入量(ml)输入量(ml),体重（kg）血压 (mmHg)空格栏,记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L,血压,记录方式 收缩压/舒张压如：130/80,特殊情况按医嘱测量并记录,记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。,尿量,记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试 结果记录到护理记录单中。,引流量,记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”大便失禁或人工肛门“”,大便次数,记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录,体重,特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”,计量单位为公斤（）！,药物过敏,用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、办公室护士日志上标识、病历夹封面粘贴(护理部统一)标识、入院评估单体温单(既往过敏史除外)、注射、口服药执行单上标识、办公室病员一览表用红笔标识、门诊病历。,可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。,空格栏,（一）体温单常见问题,与病人实际情况不相符未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。,（一）体温单常见问题,漏项如大小便、体重、血压等漏画频次灌肠后排便、物理降温、体温不升等。,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。,长期医嘱,内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名,注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药,临时医嘱,内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名,注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。,医嘱处理原则,拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有 反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误 ，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需 要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果 ，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临 床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭 到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责 人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,医嘱处理原则,有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写“”。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。,医嘱处理注意,（二）医嘱单常见问题,执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。,（二）医嘱单常见问题,执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,（二）医嘱单常见问题,执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。,（二）医嘱单常见问题,“取消医嘱”，该如何表示？ 应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。,（三）输液卡常见问题,续液后未签字 例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理,输液卡,每组签名清楚，保证输液速度合理及时回收，及时装订整齐。 它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。,三、手术护理记录单,是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。,楣栏姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等,清点内容包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，,填写完整、清晰、不涂改、不漏项；物品的清点要求与记录： 手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；,要求,手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名,要求,要求,使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第5代爬行卡）,四、护理安全评估单,入院评估单压疮评估跌倒（坠床）风险评估,1.入院评估单,入院评估：是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录，要求在本班内完成。按病情如实记录。有药物过敏史，在入院评估表中填写具体的药物名称。其他科室转入的病人（科内互转除外）需进行入院宣教和入院评估。术前宣教在术前完成。健康教育执行单每次执行健康内容后按表中内容填写，出院后，按单病人装订，科内保存2周。,12/19/2017,1.压疮疮面情况用数字表示。2.Braden评分表及跌倒评估表在分数处打勾、填写分数，最后写出评 总分。3.护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。4.符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的 填。5.需要再次评估的在压疮监控记录或跌倒评估表内记录。6.护理部随访记录由护理部填写。7.出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。 注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息）,压疮评估及跌倒评估表填写说明,五、危重患者护理记录单,指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。,电子护理记录单，以简化、实用原则。,记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）,护理记录的重点,填写内容,记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量,各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名,1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；,填写事项,3、吸氧 单位：升/分（L/min） 病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。,面罩吸氧,4、准确记录出入量（1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。,（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。,5、瞳孔单位：mm直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（、）。,6、皮肤情况 皮肤正常 出现异常情况 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。,7、管路管理管道护理通畅管道护理堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者置管情况填写相应置管名称如：静脉留置、导尿管、引流管等。具体描述异常情况。,（3）注意：1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”。2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。,8、记录频次：要求至少1小时记录一次。患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。,9、手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。,（四）护理记录常见问题,1、首次护理记录书写不完整书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。,2、病人转科记录不规范,记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。3、转入护理记录太简单?转入记录内容同首次护理记录内容,4、缺乏连续性、及时性、完整性,上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。,5、记录语言不准确或不清楚,患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣,6、语言表述不恰当,易纠纷的语言 ：如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。,7、无重点、无意义，缺乏个性化,护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况,8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾,体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。医嘱上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。,8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾,如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。,9、主观与客观混淆不清,护理记录要求真实客观、排除主观。客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。,9、主观与客观混淆不清,生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。,9、主观与客观混淆不清,输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）,客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液”可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字。,10、编造记录内容,主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。,11、通知医生未作处理如何记？,病情变化与医生沟通应注意的问题 :（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。如： （）患者心律不齐，已通知医生，未 作特殊处理； （）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。,12、告知患者或家属自己做的操 作如何记？,如： (1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（）嘱患者家属24小时留陪护； （）告知家属需留陪护人员；,13、如何记录患者的主诉内容,如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉” 如,14、健康教育如何记录?,对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。,15、当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办?,立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。,16、与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理 ?,及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。,17、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？,可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。结果记录,18、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？,交接皮肤时，除手术受压部位外，还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。手术切口不算皮肤不完整。,(现存问题、高危问题、合作性问题）