脓毒症-指南解读2

脓毒症指南解读(2)（2012年国际、2014年中国）,恩施市中心医院ICU涂学平,机械通气：推荐意见36,推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时设定小VT(6ml/kg)(1B)。较小的VT可改善ICU病死率。,机械通气：推荐意见37,建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的(2B)。限制气道压和VT可改善ICU病死率。,机械通气：推荐意见38,对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)。作用良多。,机械通气：推荐意见39,建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用仰卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2小于100mmHg患者(2B)。重力区、非重力区。,机械通气：推荐意见40,建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV)(2C)。降低感染发生率、减少镇静用药。,机械通气：推荐意见41,高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率(2A)。不能降低ARDS患者的病死率。,机械通气：推荐意见42,建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略(2A)。血管外肺水、怎么限制？,镇静与肌松：推荐意见43,建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(2A)。镇静深度评分、减少并发症。,镇静与肌松：推荐意见44,建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(48h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)。降低气压伤。,免疫调理：推荐意见45,不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B)。乌司他丁、胸腺肽 1。,深静脉血栓预防：推荐意见46,建议在无禁忌症的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B)。组织因子和血小板的激活。,营养支持治疗：推荐意见47,严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养EN。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌症(2C)。维持肠道粘膜完整性。,营养支持治疗：推荐意见48,存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标(2C)。最初1周，采用允许性低热量/渐进性喂养的非全量喂养。,营养支持治疗：推荐意见49,对有营养风险的脓毒症患者，接受EN3-5d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性场外营养PN(2C)。早期（24h内）营养支持并未改善患者病死率。,营养支持治疗：推荐意见50,对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺;(UG)应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响(2C)。,血糖：推荐意见51,伴有高血糖（连续两次血糖 10mmol/L）的严重脓毒症患者，应控制血糖10mmol/L，并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案(1A)。7.78-10mmol/L，八九不离十。,血糖：推荐意见52,建议脓毒症/脓毒性休克患者每1-2h监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次(UG)。避免低血糖或是高血糖。,CRRT：推荐意见53,建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT(2D)。有研究提示早期使用CRRT？。,血糖：推荐意见54,不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI(2B)。标准容量血液滤过（ 35ml/kg/h）。,CRRT：推荐意见54,不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI(2B)。标准容量血液滤过（ 35ml/kg/h）。,糖皮质激素：推荐意见55,不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)。肾上腺皮质功能不全、什么时候用？什么时候停？氢化可的松200mg/d。,应激性溃疡：推荐意见56,建议使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡(2B)。院内获得性肺炎？,应激性溃疡：推荐意见57,应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI(2C)。院内获得性肺炎？,中医中药治疗,大黄促进胃肠蠕动、保