颅脑手术经胼胝体纵裂入路

石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,经胼胝体纵裂入路治疗引流失败的脑室内出血 （附5例分析）,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,2008年8月2009年2月，我们尝试采用经胼胝体纵裂入路治疗5例引流失败的脑室内出血病人，效果较好，现总结报告如下。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,一般资料,本组男性4例，女性1例；年龄4878岁，平均63岁。均有明确高血压史。均经脑室穿刺成功后，辅以尿激酶注射17 d，因引流管堵塞、脑室内再出血或血液凝固复查CT血肿无明显溶解等原因，颅内压进行性增高，意识障碍加重。开颅前，病人中昏迷3例，深度昏迷2例 （其中一侧瞳孔散大4例、双侧散大1例）。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,病人仰卧位，头高2030。取额部倒钩型切口，皮瓣后界于眉间正中后1314cm暴露冠矢点，内侧略过中线，向前78 cm到发迹边缘，向外56 cm，皮瓣翻向前。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,通常钻4孔 （倒梯形骨瓣），中线一定要暴露矢状窦边缘，直视下暴露术野。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,剪开硬膜前常规使用甘露醇降低颅压，“+”或“（”型 剪开硬膜，近中线基底部折向矢状窦，翻开硬脑膜时注意防止撕裂桥静脉。对冠状缝前的静脉可以离断，但一定要保护好粗大的引流静脉。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,轻轻牵拉额叶内侧皮质，沿垂直皮层方向分离，缓慢释放纵裂池脑脊液，使颅内压进一步下降。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,分开扣带回找到双侧并行的胼周动脉，加以保护，中间为白色的胼胝体，与分开的间隙前后放置棉片；以1.5cm或2.0cm的脑板牵开；,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,切开胼胝体1.52.5 cm，进入右侧脑室，缓慢吸出血凝块后，左侧脑室可在已分开的胼胝体下方直接进入，或在室间孔上方切开透明膈，再将对侧脑室内血块清除。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,第三脑室内出血可通过室间孔轻轻吸出。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,本组大多顺利清除血肿；对于枕角少量血肿清除困难时不要勉强。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,手术中对静脉损伤尽量少用电凝，可用明胶海绵压迫止血。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,术后引流管放置在右侧脑室中前部。术后一般骨瓣都能复位，若颅压很高可以去除骨瓣。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,手术方法,术后引流管外口一般高于头部1015cm处，防止引流过度导致硬膜外血肿。术后第2天行CT检查，根据脑室内血肿残存量决定是否使用尿激酶。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,结 果,术后因昏迷、肺部感染死亡1例。未出现脑积水病例。存活病人中，出现无动性缄默1例，至术后3个月恢复。术后3个月，本组GOS 1分1例，4分4例。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,脑室内出血死亡率很高，病死率高达99,原因： 急性梗阻性脑积水高颅压下丘脑、脑干受压有关；,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,常见的治疗方法 脑室穿刺引流辅以尿激酶溶解血块等。 但引流不畅、引流管堵塞时有发生，血肿如不及时清除，颅内压不能有效控制，则危及病人生命。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,有人行开颅经额叶皮质造瘘血肿清除术 但其创伤较大，对侧脑室暴露不充分，血肿清除不完全，后遗症状较重。 故我们一直尝试着寻找既适合脑室血肿清除，创伤又较小的方法来治疗该类病人,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,本组均为引流失败、意识不清醒的病人，结果死亡率为20%，术后3个月GOS 4分4例。因此，我们认为：经胼胝体纵裂入路治疗脑室内出血具有明确的疗效。手术过程中注意以下几点：,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,骨瓣一定要到达甚至超过中线，否则中线部位的骨缘会遮挡术者视野。骨瓣取下后骨窗缘除矢状窦外均要悬吊硬膜；避免术后形成硬膜外血肿。脑组织牵拉要轻柔，纵裂暴露宽度23 cm即可以引流静脉之前的间隙就可以。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,胼胝体切开不可过长（1.52.5cm）以脑板的宽度作参考。本组术后无动性缄默1例，胼胝体牵拉超过3 cm。穹窿一般无需分开，若要分开穹隆一定要在室间孔上方，否则影响对前联合和海马联合的判断，不能准确进入第三脑室。对于胼周及胼缘动脉要严格保护；否则会引起不良后果。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,经纵裂胼胝体入路具有以下优点：与经额皮层造漏比较，不损伤大脑皮质：此入路在脑组织的腔隙进行操作，纵裂、透明膈、穹隆间无重要神经功能，可最大限度地减少对神经纤维联系造成的损坏。从大脑自然间隙进入，创伤造成的影响小：胼胝体体部纵行切开2 cm，对双侧半球间的信息传递不产生明显影响。手术暴露好：直视下操作可达双侧脑室。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,有利于合并症的防治：开放胼胝体和第三脑室，能减少非交通性脑积水的发生术后放置引流管较粗可以充分引流。与穿刺引流比较，术后引流管放置时间较短（23）天减少术后感染的机会。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,本手术值得注意之处： 要求术者熟悉解剖；操作要精细、准确；一定要珍惜手术当中遇到的静脉，对冠状缝后的静脉要尽量加以保留；术后部分无动性缄默症状恢复较慢。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,讨 论,该手术的适应证： 脑室内出血或经钻孔引流成功后，因各种原因致引流管堵塞，病人颅压进行性增高，意识障碍加重者。 脑室内出血铸型，钻孔引流时血液已凝固，引流不成功者。 对于一侧脑室出血堵塞室间孔，引流对侧失败者。,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,preo,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,3d,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,6h post,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,农一师医院神经外科向各位专家致敬,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,THANK YOU VERY MUCH,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,AT2,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,AT1,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,FLAIR,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,AT1+C,石河子大学第四附属医院兵团农神一师医院经外科,CT1+C,石河子大学第四附属医院兵团