《医院感染管理办法》

医院感染管理办法医院感染管理办法 细则细则 第一章第一章 总总 则则 第一条第一条 为贯彻落实卫生部 医院感染管理办法 加强医院感染管理 有效预防和控 制医院感染 切实提高我省医疗机构医疗质量 维护人民群众的就医安全和医务人员的职 业安全 制定本细则 第二条第二条 本细则依据 传染病防治法 医疗机构管理条例 突发公共卫生事件应 急条例 和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规 技术规范等规定 并结合本省实 际而制定 第三条第三条 医院感染管理是各级卫生行政部门 医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存 在的医院感染 医源性感染及相关的危险因素进行预防 诊断和控制活动 第四条第四条 我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构 采供血机构 疾病预防控制机构应当严格按照 医院感染管理办法 和本细则的规定实施医院感染管理 工作 明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则 技术标准 规范等 是本细则的重点 第五条第五条 医务人员的职业卫生防护按照 职业病防治法 及其配套规章和标准的有关 规定执行 第六条第六条 各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作 第二章第二章 组织管理组织管理 第七条第七条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制 制定并落实医院感染管理的 规章制度和工作规范 严格执行有关技术操作规范和工作标准 有效预防和控制医院感染 防止传染病病原体 耐药菌 条件致病菌及其他病原微生物的传播 医院感染管理核心制度包括 医院感染管理组织建设及其责任制 医院感染培训制度 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 医院感染病例监测 报告与控制制度 医 院感染暴发及医院感染突发事件的监测 上报与控制制度 抗菌药物合理应用管理制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一 次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理 无菌技术操作规范 生物安全管理制度 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度等 第八条第八条 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人 也是医院感染管理的第一责 任人 应切实履行职责 严防医院感染暴发 分管院长是医院感染管理的直接责任人 负 责组织 协调 监督有关医院感染管理各项规章制度的落实 将其纳入医院质量管理的核 心内容和科室综合目标考评之中 常抓不懈 持续改进本单位医院感染管理工作 第九条第九条 本省二级以上医院或住院床位总数在 100 张及以上的医疗机构应成立医院感染 2 管理委员会和独立的医院感染管理科 组建医院感染管理监控网络 承担全院医院感染监 测和质量管理任务 100 张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门 适当配备专 兼 职 工作人员 其他医疗机构应当有医院感染管理专 兼 职人员 第十条第十条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门 医务部门 护理部门 临床科室 消毒供应室 手术室 临床检验部门 药事管理部门 设备管理部门 后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成 主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任 医院感染管理委员会的职责是 一 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范 标准 制定本医院预防和控 制医院感染的规章制度并监督实施 二 制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划 对计划的实施进行考核和 评价 并纳入医院综合目标管理 三 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体 感染病例等事件时的控制预案 四 研究并确定本医院的医院感染重点部门 重点部位 重点环节 重点流程 危险 因素以及采取的干预措施 明确各有关部门 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 五 根据预防医院感染和卫生学要求 对本医院的建筑设计 重点科室建设的基本标 准 基本设施和工作流程进行审查并提出意见 六 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理 七 根据本省 本医院病原体特点和耐药现状 配合药事管理委员会提出合理使用抗 菌药物的指导意见 八 建立会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的问题 至少每季 度一次 九 医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训 十 其他有关医院感染管理的重要事宜 第十一条第十一条 医院感染管理科为独立设置的一级职能科室 并根据医院规模 功能任务配 备专职人员 配备的原则是 200 250 张床位的医院不少于 2 人 达到 500 张床位应不少 于 3 人 1000 张床位以上的大型医院不得少于 5 人 专职人员的专业化结构包括医疗 护 理 微生物检验 公共卫生或管理等专业 医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作 主要职责是 一 负责对全院各科室 各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行 检查和指导 二 负责对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反馈 针对存在问题提出控 制措施并指导实施 三 对医院感染发生状况进行调查 统计分析 定期将结果向医院感染管理委员会或 者医疗机构负责人报告 四 发生医院感染暴发事件时立即上报 立刻开展调查分析 提出控制措施并协调 3 组织有关部门进行处理 五 对消毒灭菌药械 一次性使用无菌医疗器械 器具的购置进行审核 对其保存及 使用情况进行检查和指导 发现问题及时上报医院感染管理委员会处理 六 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理等工作进行监督 并提供指导 七 对传染病的医院感染控制工作提供指导 八 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 九 参与抗菌药物临床应用的管理工作 十 对全体工作人员进行医院感染相关法律法规 相关工作规范和标准 专业技术知 识的培训 十一 组织开展医院感染相关科研工作 本省二级以上医院应建立完善计算机管理系 统 对医院感染监测资料进行趋势分析 十二 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜 乡镇卫生院 其他医疗机构分管医院感染的部门或专 兼 职人员 对照上述条款 结合本单位实际 开展医院感染预防与控制方面的管理和业务工作 第十二条第十二条 医务管理部门 护理管理部门 临床科室 消毒供应室 手术室 临床检验 部门 药事管理部门 设备管理部门 后勤管理部门及其他有关部门在医院感染管理工作 中履行下列职责 一 医务处 科 1 将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容 督促医务人员认真执行相关工作制 度 对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的 10 2 负责组织医师 医技人员参加医院感染相关知识的培训 3 检查落实医师 医技人员严格执行无菌技术操作规程 合理治疗 合理使用抗菌药 物 执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度 4 发生医院感染暴发或流行趋势时 及时组织相关科室 部门协助医院感染管理部门 开展流行病学调查与控制工作 积极组织对患者的治疗和善后处理 二 护理部 1 将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容 督促护理人员认真执行相关工作制 度 对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的 20 2 负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训 3 检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程 加强消毒灭菌与隔离 一次性使用 无菌医疗用品的管理 正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作 4 发生医院感染流行或暴发趋势时 根据需要进行护士人力资源的调配 协助医院感 染管理部门开展流行病学调查与控制工作 5 加强对消毒供应中心 室 手术室等重点部门医院感染管理 三 药事管理委员会 药剂科 1 负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测 督促医务人员严格执行 抗菌药物 临床应用指导原则 和 安徽省实施 抗菌药物临床应用指导原则 管理办法 等相关规 4 定 定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况 2 开展合理用药培训 提供抗菌药物使用信息 对不合理用药及时提出改进意见 3 负责消毒药剂的采购 索证和验收工作 资料齐备 每季度接受医院感染管理部门 的监督检查 4 指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度 配置和贮存方法 更换时间 影响 消毒灭菌效果的因素等 医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置 对配制的浓 度 配置日期 有效期等进行登记 以备查验 四 检验科 1 负责开展医院感染微生物的常规监测工作 2 负责开展病原微生物的培养 分离鉴定 药敏试验及特殊病原体的耐药性监测 每 季度进行总结分析 向有关部门报告 并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果 3 按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务 4 正确 安全处置病原体的培养基 标本和菌种 毒种保存液等高危险性医疗废物 5 发生医院感染流行或暴发时 承担相关检测工作 五 设备管理部门 1 根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械 含一次性使用无菌医疗器械 器 具 的审定意见 全院统一 集中采购 按照国家有关规定进行采购索证 进货时质量验 收 严把验证准入和质量关 并指定专人妥善保管 建立登记帐册 每季度接受医院感染 管理部门的监督检查 2 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应 感染或其他异常情况时 应立即停 止使用并留取样本送验 设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门 不得自行作退 换货处理 3 负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护 保养 可参照说明书 并记录备 查 六 总务后勤管理部门 1 根据 综合医院建筑标准 有关卫生学标准及预防医院感染的要求 在新建 改建 扩建医院建筑时 需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案 2 负责组织医疗废物的分类收集 运送 临时贮存与转运交接工作 每月自查并定期 接受医院感染管理部门的督查 3 负责组织污水的处理 排放工作 符合国家 污水排放标准 4 对洗衣房的工作进行监督管理 做到洁污分开 物流顺行通过 专车 专线运输 不得在病房 走廊等处清点污衣 被服等 5 加强营养室的卫生管理工作 符合 中华人民共和国食品卫生法 要求 七 临床科室医院感染管理小组 在科室主任领导下 由护士长及本科兼职监控医师 护士参与组成 1 根据医院感染管理工作总体计划 结合实际 制定本科室相关制度 并落实到位 2 凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表 实施前瞻性医院感染监控 掌握各类感染环节 采取有效措施 降低本科室医院感染发病率 5 3 发现医院感染病例时 需及时送验病原学检查 查找感染源 感染途径 控制蔓延 做好感染病例的登记 并于 24 小时内填写 医院感染病例报卡 上报医院感染管理部门 出现流行趋势时及时报告 并积极协助医院感染管理部门进行调查 妥善救治患者 4 负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物 严格掌握使用指征 适应症明 确 分线分级使用抗菌药物 使用率力争控制在 50 以下 护士应根据各种抗菌药物的药 理作用 配伍禁忌和配置要求 准确执行医嘱 观察病人用药后的反应 必要时向经治医 师报告 5 负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作 落实消毒隔离和标准预防各项措施 6 按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测 符合有关标准要求 7 组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训 8 保持病房整洁 做好病人 陪客 探视人员的管 第十三条第十三条 医务人员在医院感染管理中履行以下职责 一 贯彻标准预防 严格执行消毒隔离 无菌技术操作规程等各项规章制度 二 遵照 抗菌药物临床应用指导原则 和本省 实施 抗菌药物临床应用指导原则 管理办法 等相关规定 做到正确合理使用抗菌药物 三 掌握医院感染诊断标准 持续对住院病人进行监控 发现医院感染病例时 及时 留送标本进行病原学检查及药敏试验 如实填报并积极救治患者 发现医院感染流行趋势 时立即报告医院感染管理部门 并协助调查 属于法定传染病的 按 传染病防治法 规 定上报 做好相关消毒隔离工作 四 遵循手卫生管理 加强职业卫生防护 五 参加预防和控制医院感染知识培训 六 做好病人 陪客及探视人员的管理工作 第十四条第十四条 各级卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组 成员由医院感染管理 疾病控制 传染病学 临床检验 流行病学 消毒学 临床药学 护理学等专业的专家组 成 一 省医院感染预防与控制专家组主要职责是 1 宣传贯彻国家有关医院感染预防与控制的政策法规和规章制度 结合本省实际开展 相关策略研究 提供咨询意见 2 研究起草本省有关医院感染预防与控制的落实措施与要求 3 对全省医院感染预防与控制工作进行业务指导 4 对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查 分析 参与省内重大医院感染事件 的调查和业务指导 5 完成省级卫生行政部门交办的其他工作 二 各市 县医院感染预防与控制专家组负责指导本地区医院感染预防与控制的技术 性工作 第十五条第十五条 省卫生行政部门成立医院感染质量控制中心 组建全省医院感染监控网和细 菌耐药性监控网 承担相关指令性工作任务 一 省医院感染质量控制中心挂靠安徽医科大学第一附属医院 主要承担以下任务 6 1 制定全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网建设与发展规划以及年度工作计划 并组织实施 2 组织开展监控网常规监测工作 统一监测内容和方法 按季度汇总 评估各单位报 送的监测资料及其相关管理信息 定期发布全省医院感染监控信息 3 按月汇总 评估监控网单位报送的细菌耐药性监测资料 集中开展年度质量控制月 细菌耐药性检测和药敏试验研究 掌握全省细菌分布 变迁动态情况 筛选稳定高敏的抗 菌药物 上报省卫生行政部门 并及时反馈全省 指导临床合理用药 4 负责对各网络单位进行业务指导 发展横向联系 结合本省实际 组织开展医院感 染目标性监测 技能培训和各类学术活动 5 随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态 分析评估医院感 染危险因素和控制措施 及时进行反馈指导 将结果上报省卫生行政部门 6 负责承担全省医院感染专职人员岗位培训 建立专业人员培训制度 对成绩合格者 颁发岗位培训证书 二 全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网合并运行 各监控网单位主要承担以下 任务 1 统一开展全省医院感染全面综合性监测 每季度汇总分析 评估和上报监测资料 加强对监测资料的利用 结合本院实际 有效预防和控制医院感染 2 统一开展细菌耐药性监测和药敏试验 每月汇总分析 评估和上报监测资料 掌握 细菌分布 变迁动态变化 指导临床合理用药 3 进行年度集中质量控制月细菌耐药性检测工作时 务必按照特定的标本保存条件 运送方式和时间要求 指定专人送达 依据全省细菌药物敏感性调查结果 结合本院实际 指导临床合理用药 4 积极开展目标性监测 监测目标应根据本院的特点 医院感染的重点和难点决定 也可由监控网统一部署开展 每项目标应有监测计划和阶段评估 实施有记录 监测有结 果 结题时有总结报告 监测时限不宜过短 5 建立完善医院感染监测资料的计算机管理 6 充分发挥示范带动作用 完成卫生行政部门交办的其他工作 第三章第三章 预防与控制预防与控制 第十六条第十六条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范 加强医院感染 的预防和控制工作 第十七条第十七条 医疗机构应建立有效的医院感染监测制度 开展医院感染病例监测 消毒灭 菌效果监测 医院感染病原体及其耐药性监测 环境卫生学监测 通过监测分析医院感染 的危险因素 并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施 一 医院感染病例监测 了解并掌握本院医院感染发病率 多发部位 高危因素 病 原体特点及耐药性等 为医院感染控制工作提供科学依据 应采取如下监测方法 1 采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测 医院必须对每例病人实施住院过程全程 7 医院感染监控 正确进行监测资料的填写 报告与评估 医院感染管理部门必须每月对监 测资料进行汇总 分析 每季度向院长 医院感染管理委员会作书面汇报 向全院医务人 员反馈 特殊情况应及时报告和反馈 医院感染漏报调查每年组织两次 调查样本量应不 少于年监测病人数的 10 漏报率三级医院应低于 10 二级医院应低于 20 医疗机构连续实施全面综合性监测工作 10 年以上的 可按季度选择一个月开展监测工 作 监测资料应及时汇总评价 并报送同级卫生行政部门 2 在全面综合性监测的基础上开展目标性监测 根据医院感染危险因素 易感人群 发病趋势监测等本底资料 结合本院感染控制的重点科室 重点部位 重点人群选择监测 目标 三级医院每年不少于 2 项 二级医院 1 2 项 应定期对目标性监测资料进行综合分 析 反馈利用 对其效果进行评价并提出改进措施 3 一级 二级 三级医院的医院感染发病率应分别低于 7 8 和 10 一类切口手术 部位感染率应分别低于 1 0 5 和 0 5 二 消毒灭菌效果监测 医疗机构必须定期对消毒 灭菌效果进行监测 灭菌合格率 必须达到 100 不合格物品不得进入临床使用 监测时应遵循的原则和方法按卫生部 消毒技术规范 执行 各类监测要求如下 1 使用中的消毒剂 灭菌剂应进行生物监测和化学监测 生物监测 消毒剂每季度一 次 其细菌含量必须 100cfu ml 不得检出致病性微生物 灭菌剂每月监测一次 不得检出 任何微生物 化学监测 应根据消毒 灭菌剂的性能定期监测 如含氯消毒剂 过氧乙酸 等应每日监测 使用中的戊二醛应加强监测 常规监测每周不少于一次 用于内镜消毒或 灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测 2 对消毒 灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测 消毒物品每季度监测一次 不得 检出致病性微生物 灭菌物品每月监测一次 不得检出任何微生物 3 压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测 化学监测和生物监测 工艺监测应每锅进行 并 详细记录灭菌时的温度 压力 时间等灭菌参数 化学监测应每包进行 高度危险物品包 大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测 预真空压力蒸 汽灭菌器每天灭菌前进行 B D 试验 生物监测应每月进行 新灭菌器使用前及大修后必 须进行生物监测 合格后才能使用 对拟采用的新包装材料 容器摆放方式 排气方式及 特殊灭菌工艺 也必须先进行生物监测 合格后才能使用 4 环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测 无菌包包内 外进行化学监测 每月进行生物监测 每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测 移植物必须等生物监测 结果为阴性时方可使用 其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行 5 紫外线消毒应进行日常监测 紫外线灯管照射强度监测和生物监测 日常监测包括 灯管应用时间 累计照射时间和使用人签名 对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测 30W 普通石英新灯管的照射强度不得低于 90uW cm2 使用中灯管不得低于 70uW cm2 每半年监测一次 生物监测必要时进行 经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 90 以 上 人工染菌杀灭率应达到 99 90 6 内镜消毒灭菌效果的监测要求按卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范 2004 年版 8 内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范 试行 执行 各种消毒后的内镜 如胃镜 肠镜 喉镜 气管镜等 及其消毒物品应每季度进行生 物学监测 其合格标准为 细菌总数 20cfu 件 不能检出致病菌 凡穿破黏膜的内镜附件 如活检钳 高频电刀 细胞刷 切开刀 导丝 碎石器 网篮 造影导管 异物钳等灭菌 物品必须每月进行生物监测 其合格标准为 无菌检测合格 各种灭菌后的内镜 如腹腔镜 关节镜 胆道镜 膀胱镜 宫腔镜 胸腔镜 脑室镜 等 及附件应每月进行生物学监测 其合格标准为 无菌检测合格 7 血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测 必须每月对入 出透析器的透析液进行监测 标准值为 透析器入口液的细菌菌落总数必须 200cfu ml 出口液的细菌菌落总数必须 2000cfu ml 并不得检出致病微生物 当疑有透析液污染或有 严重感染病例时 应增加采样点如原水口 软化水出口 反渗水出口 透析液配液口等 并及时进行监测 当检验结果超过规定标准值时 须再复查 使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器 应严格执行卫生 部 血液透析器复用操作规范 其监测包括血液透析器使用前监测 使用中监测和透析结 束后处理 并达到质量控制标准 三 医院感染病原体及其耐药性监测 医院应对医院感染病原体的分布及其耐药性进 行监测 每季度发布监测信息一次 指导临床合理用药 四 环境卫生学监测 包括对空气 物体表面和医护人员手的监测 应对手术室 层 流洁净病房 器官移植病房 血液病房 重症监护病房 室 ICU 感染性疾病科 口腔科 新生儿病房 产房 内镜室 血液透析室 导管室 消毒供应室 输血科 微生物实验室 等重点医院感染控制的部门 每季度进行监测 当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时 应及时进行监测 监测方法及卫生学标准应符合 医院消毒卫生标准 GB15982 1995 第十八条第十八条 医疗机构应当组织医务人员认真学习卫生部 医院感染诊断标准 明确医 院感染的定义 掌握各系统 各部位医院感染诊断方法和要点 正确区分医院感染和非医 院感染 及早发现医院感染病例和医院感染的暴发 及时做好医院感染病例的诊断 治疗 和上报工作 一 医院感染散发的报告与控制 当出现医院感染散发病例时 经治医师应及时报告 本科室医院感染管理小组负责人 并于 24 小时内填写 医院感染病例报告卡 见附件 报送医院感染管理科 医院感染管理科应对上报病例进行核实 并与临床医师 护士共同 查找感染原因 采取有效控制措施 二 医院感染流行 暴发的报告与控制 1 出现医院感染流行趋势时 所在科室应立即报告医院感染管理科 并上报分管院长 和医务 护理管理等部门 医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理 采取有 效措施 控制医院感染的暴发 2 医疗机构经调查证实发生以下情形时 应当于 12 小时内向所在地的县级地方人民 政府卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 所在地的县级地方人民 政府卫生行政部门确认后 应当于 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门 省级 人民政府卫生行政部门审核后 应当在 24 小时内上报至卫生部 9 1 5 例以上医院感染暴发 2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果 3 医疗机构发生以下情形时 按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规 范 试行 的要求进行报告 1 10 例以上的医院感染暴发事件 2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 4 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的 应当按照 中华人民共和国传染病防 治法 和 国家突发公共卫生事件应急预案 的规定进行报告和处理 5 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时 除上述措施外 医疗机构应严格遵 循标准预防 积极查找病原体 加强消毒隔离和医务人员职业防护措施 明确病原体后 再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施 确保不发生新的医院感染 第十九条第十九条 医疗机构出现医院感染流行或暴发趋势时 应采取下列控制措施 一 临床科室必须及时查找原因 协助调查 并执行控制措施 二 医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理 基 本步骤为 1 证实流行或暴发 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊 计算其罹患率 若罹患率 显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平 则证实有流行或暴发 2 查找感染源 对感染病人 接触者 可疑传染源 环境 物品 医务人员及陪护人 员等进行病原学检查 3 查找引起感染的因素 对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查 4 制定和组织落实有效的控制措施 包括对病人作适当治疗 进行正确的消毒处理 必要时隔离病人甚至暂停接收新病人 5 分析调查资料 对病例的科室分布 人群分布和时间分布进行描述 分析流行或暴 发的原因推测可能的感染源 感染途径或感染因素 结合实验室检查结果和采取控制措施 的效果综合做出判断 6 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 三 主管院长或医疗机构负责人接到报告 应及时组织相关部门协助医院感染管理科 开展流行病学调查与控制工作 从人力 物力和财力方面予以保证 同时 采取得力措施 积极救治患者 第二十条第二十条 所在地的疾病预防控制机构接到医疗机构发生医院感染暴发的报告时 应当 及时进行流行病学调查 查找感染源 感染途径 感染因素 采取控制措施 防止感染源 的传播和感染范围的扩大 第二十一条第二十一条 卫生行政部门接到报告 应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查 和控制工作 组织提供相应的技术支持 同时 还需了解当地是否有其它医院发生类似情 形 对同类潜在危险因素进行调查 并采取相应控制措施 第二十二条第二十二条 医疗机构应当严格按照卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 和 安徽省 10 实施 抗菌药物临床应用指导原则 管理办法 等规定 加强抗菌药物临床使用和耐药菌 监测管理 并符合如下要求 一 建立全院抗菌药物临床应用管理组织 在院长直接领导下 建立权责明晰 分工 合理的控制体系 以保证抗菌药物合理应用工作的实施 二 制定抗菌药物临床应用分级 分线管理制度和预警制度 将抗菌药物合理应用纳 入医疗质量和综合目标管理考核体系 三 制定本单位抗菌药物临床应用实施细则 各临床科室应结合自身实际 制定具体 落实措施 四 开展抗菌药物临床应用的监测 包括血药浓度和耐药菌的监测 逐步建立符合标 准的临床微生物实验室 建立室内质量控制标准 提高临床感染性疾病的治疗能力 五 加强合理用药管理 重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物 围手术期使用抗菌药物 六 医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次 每月对使用 量位于前 10 位的抗菌药物实行跟踪调查制度 分析评价不符合分级使用规定的处方 坚决 遏止不合理用药 七 医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理 参与医院感染疑难病 例的会诊 讨论及病人的诊治工作 以提高医院感染病例的治愈率 八 抗菌药物使用率原则上应控制在 50 以下 提高抗菌药物使用前的临床标本送检 率 三级医院要达到 60 以上 二级医院要达到 50 以上 第二十三条第二十三条 医疗机构应当按照卫生部 消毒管理办法 临床技术操作规范 等 加 强消毒灭菌和无菌操作技术的管理 严格执行医疗器械 器具的消毒工作技术规范 并达 到以下要求 一 医务人员必须遵守消毒灭菌原则 凡进入人体组织 无菌器官的医疗器械 器具 和物品必须达到灭菌水平 接触皮肤 粘膜的医疗器械 器具和物品必须达到消毒水平 二 各种用于注射 穿刺 采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 可重复使用 的医疗器材和物品应彻底清洗干净 再消毒或灭菌 三 根据物品的性能 用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到 1 耐热 耐湿物品灭菌首选物理灭菌法 手术器具及物品 各种穿刺针 注射器等首 选压力蒸汽灭菌 油 粉 膏等首选干热灭菌 不耐热物品如各种导管 精密仪器 人工 移植物等可选用化学灭菌法 如环氧乙烷灭菌等 2 消毒首选物理方法 不能用物理方法消毒的方可选用化学方法 3 化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效 中效 低效消毒剂 使用 前必须了解消毒剂的性能 作用 使用方法 影响灭菌或消毒效果的因素等 配置时注意 有效浓度 并按规定定期进行生物和化学监测 更换消毒 灭菌剂时 必须对容器进行消毒 灭菌处理 4 连续使用的氧气湿化瓶 雾化器 早产儿暖箱的湿化器等器材 必须每日消毒 用 毕终末消毒 干燥保存 湿化液应用灭菌水 11 5 使用甲醛消毒 灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行 不可用自然挥发法 也不能用 于无菌物品的保存 消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置及温度 湿度控制 装置 必须有可靠的密闭性能 消毒 灭菌过程中不得有甲醛气体漏出 甲醛有致癌作用 不宜用于室内空气消毒 6 环氧乙烷气体杀菌力强 不损害灭菌物品且穿透力很强 对不宜用一般方法灭菌的 物品如电子仪器 光学仪器 医疗器械 内镜 透析器 书籍 皮毛 塑料制品 木制品 陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷消毒和灭菌 但由于环氧乙烷易燃 易爆 且对人有毒 使用时必须在环氧乙烷灭菌器内进行 7 戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌 使用浸泡法进行消毒或 灭菌处理时 要求将清洗 晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中 加 盖 消毒处理一般 10 45 分钟 灭菌处理须浸泡 10 小时 按无菌操作方法取出 无菌水冲 洗并擦干 使用过程中应加强戊二醛浓度检测 室内须通风良好 四 医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则 熟练掌握无菌持物钳 无菌容器 无 菌包的使用和戴无菌手套 取用无菌溶液等基本操作技能 并保证无菌操作技术的效果 第二十四条第二十四条 医疗机构使用的消毒药械 一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定 医疗机构必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械 二 三类一次性医疗用品必须使用 经过省级以上食品药品监督管理局注册的产品 一 消毒药械的管理达到如下要求 1 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理 医院感染管理科具 体负责对消毒药械的购入 储存和使用进行监督 检查 至少每季度一次 检查结果及时报 告医院感染管理委员会处理 2 采购部门应根据主管部门会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行 采购 按照国家有关规定 查验必要证件 了解并掌握医疗器械 消毒产品的标签 标识 标注及包装要求等 保证进货产品的质量 由专人负责建立登记帐册 记录齐备 有关资料 报医院感染管理委员会备案 3 采购部门必须从持有有效的 医疗器械经营企业许可证 的经营企业采购二类 三 类医疗器械 4 医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置 并按要求 登记配置浓度 配置日期 有效期等 以备查验 5 医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护 发现问题及时处理 至少每半年一次 6 各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围 方法 注意事项 掌握消毒灭菌 药剂的使用浓度 配置方法 更换时间 影响消毒灭菌效果的因素等 发现问题 及时报 告医院感染管理科予以解决 7 医院采购消毒剂 必须及时索取卫生 部 行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生 许可证和卫生许可批件 同时注意查验消毒剂的标签说明 包装等是否符合要求 进货时 需索取同批号消毒剂的检验合格报告 证 二 一次性使用医疗器械和器具的管理达到如下要求 12 1 医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求 由医院采购部门统一集中 采购 任何科室和个人不得私自采购和使用 科室开展新项目所需引进的设备 材料等 必须事先向主管部门申报 提交医院感染管理委员会审核 经分管院长或医疗机构负责人 批准后由采购部门集中办理 2 医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发 医 疗器械生产企业许可证 医疗器械产品注册证 含相对应规格产品的 制造认可表 医疗器械注册登记表 的生产企业或取得 医疗器械经营企业许可证 的经营企业购进 合格产品 进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的 医疗器械产 品注册证 含相对应规格产品的 医疗器械产品注册登记表 进口 购买前必须索取上 述证件 3 采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收 订货合同 发货地点及货款汇寄帐 号应与生产企业 经营企业相一致 并查验每箱 包 产品的同批产品检验合格证 生产日期 消毒或灭菌日期及产品标识和失效期 进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和 失效期等中文标识 4 采购部门专人负责建立登记帐册 熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签 标识 标注及包装要求等 保证进货产品的质量 记录每次订货与到货的时间 生产厂家 供货单位 产品名称 数量 规格 单价 产品批号 消毒或灭菌日期 失效期 出厂日 期 供需双方经办人姓名等资料 以备查验 5 一次性使用无菌医疗用品应统一存放 专人保管 物品存放于阴凉干燥 通风良好 的货架上 距地面 20CM 距墙壁 5CM 距屋顶 50CM 不得将包装破损 失效 霉变的 产品发放给使用科室 6 科室使用前应检查小包装有无破损 失效 产品有无不洁净等 对不合格产品或质 量可疑产品应立即停止使用 及时报告采购部门和医院感染管理部门 由采购部门报告当 地药监管理部门 不得作自行退货 换货处理 7 一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应 感染或其它异常情况时 必须留取样 本送检 按规定详细记录 报告医院感染管理科 药剂科和采购部门及时处理 8 一次性使用注射器 输液 血 器 输液针 静脉留置针等 应由供应室从消毒药械 管理部门领取后全院统一发放与管理 各科室使用后按感染性 损伤性医疗废物的管理要求 进行处置 供应室不得回收废弃物 9 一次性血液透析器 介入导管等不得重复使用 使用后按感染性 损伤性医疗废物 的管理要求进行处置 10 医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购 使用 贮存和回收 处理的监督检查职责 每季度至少检查一次 加强对临床 医技科室等使用中的消毒药械 和器具的监督检查 确保消毒产品使用安全 第二十五条第二十五条 医疗机构及其医务人员从事医疗活动中 要严格执行隔离技术规范 针对 感染性疾病传播的 三个环节 采取隔离传染源 切断传播途径和保护易感宿主的措施 一 确立标准预防的观念 建立健全各项规章制度并落在实处 二 建筑布局的隔离与功能流程 须达到防止医院内交叉感染 防止污染环境的要求 13 1 建筑布局 根据病人获得感染危险度的高低 将医院明确划分为低危险区域 即清 洁区 如行政管理区 生活服务区等 中等危险区域 即半污染区 如普通门诊 普通病 房等 高危险区域 即污染区 如感染性疾病门诊及病房 和极高危险区 即重点保护区 如手术室 ICU 等 并达到以下隔离要求 各区分开 所属科室相对集中 污染区域相对独立 要远离普通病房和生活区 各相关区域 部门制定服务流程 保证洁污分开 防止因人流 物流的交叉而导致 的污染 各区配备适量的流动水洗手设施 方便医务人员洗手 通风系统区域化 防止区域间空气交叉污染 高危险区域和极高危险区域内各部门尽量采用感应自控门 2 区域隔离 高危险区 极高危险区域内各相关科室 部门实行区域隔离管理 内部 布局应明确划分为 三区 两通道 和 两缓冲 以隔离感染源 预防传染性疾病的传 播 并达到以下隔离要求 制定服务流程 清洁区 半污染区和污染区各区界限清楚 有明显标识 医务人员 通道出入口设在清洁区一端 病人通道出 入口设在污染区一端 高危险区 极高危险区的缓冲间应设实际隔离屏障 当一侧缓冲间的门关闭以后 方能开启另一侧门 以减少区域之间空气流通 感染与非感染病人分开安置 不同感染病人应分开安置 同类感染病人可同住一室 但每间病室不超过 4 人 床间距不少于 1 1 米 对疑似病人 具有高度传染性 特殊感染 高度耐药菌感染或其他需要隔离 包括保护性隔离 的病人 应单独安置 单间隔离室应 设单独通往室外的通道或阳台 保证病室内通风设施良好 通风不好的可安装合适功率的排风扇 加强通风 高危险区和极高危险区域须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备 配备速干手 消毒剂 保障医务人员手卫生 限制感染病人的活动范围 减少不必要的转运 如必须转运时 医务人员应注意防 护 住院的传染病人一般不允许陪伴 甲类传染病病人禁止探视和陪伴 对其他传染病 人在指定的时间 地点隔栏探视或电视探视 危重病人家属可在医护人员指导下 按防护 要求进行探视 隔离病人出院 转科或死亡后 应进行彻底的终末消毒 3 病室隔离 即保护性隔离以及感染的防扩散隔离 应设在普通病房的尽端 三 防护隔离 医疗机构及医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品如口罩 手套 帽子 头发罩 眼罩 护目镜 面罩 隔离衣 防护服 靴 鞋套等 个人防护用品使用的 原则如下 1 对所有病人和医务人员采取标准预防措施 熟练掌握和正确使用防护技术和用品 2 医务人员应该根据暴露的风险选择个人防护用品 接触病人和病人的血液 体液 分泌物 排泄物等体内物质时应戴手套 当病人的血液 体液 分泌物 排泄物等体内物 14 质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴防护面罩 3 避免使用过的个人防护用品与物体表面 衣物或病房以外的人员的接触 4 使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中 并根据医院的制度进行处置 5 不要共用个人防护用品 6 为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时 每次均应更换个人防护用品并洗 手 四 隔离技术 1 标准预防 针对医院所有病人采用的一种预防 不论病人是否确诊或可疑感染传染 病 都要采取标准预防 这是控制医院感染的基本措施 标准预防措施如下 洗手和手卫生 当接触病人血液 体液 排泄物和分泌物时使用个人防护用品 正确处置病人使用后的设备和污染的物品 预防针刺伤或锐器伤 环境清洁和处理溢出物 正确处置医疗废物 2 额外预防 基于传播方式的隔离 对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上 采取的附加隔离预防 包括以下三种类型 经空气传播疾病的预防 经空气传播疾病的预防 通过此种方式传播的疾病包括开放性 活动性肺结核 麻疹 风疹 水痘 肺鼠疫 肺性出血热等 在标准预防的基础上 还需采取以下隔离预防措施 确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房 注 为确保隔离间持续的负压气流压 力 工程部门应给予技术保障支持 无条件时 相同病原微生物感染病人可同住一室 尽可能避免转移病人 限制病人活动范围 必须运送时注意医务人员的防护 当病 人病情允许时应戴医用防护口罩 尽可能减少病原微生物的传播 加强通风设施和做好空气消毒 使用深蓝色隔离标记 经飞沫传播疾病的预防 经飞沫传播疾病的预防 通过这种方式传播的疾病包括 SARS 百日咳 白喉 病毒性 腮腺炎和脑膜炎等 在标准预防的基础上 还需采取以下隔离预防措施 病人之间 病人与探视者之间相隔空间在 1 米以上 自然通风 空气不需特殊的处理 可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房 无条件时相同病原体感染的病人可同住一室 当病人的血液 体液 分泌物 排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时 医务人员 应佩戴相应的防护用品 病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩 使用浅蓝色隔离标记 经接触传播疾病的预防 经接触传播疾病的预防 是医院感染中医 患之间交叉感染的最重要的传播途径 分 为直接接触传播和间接接触传播 对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道 15 感染 多重耐药菌感染 皮肤 伤口感染等疾病 在标准预防的基础上 还需要采取以下 隔离预防措施 确诊或可疑病人安置在单人隔离病房 无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室 限制病人的活动范围 减少不必要的转运 如必须转运时 应尽量减少对其他病人 和环境的污染 使用橙色隔离标记 五 针对感染性疾病传播的 三个环节 采取隔离传染源 切断传播途径和保护易感 宿主的措施 1 隔离感染源的方法 传染病人和普通病人严格分开安置 感染病人与非感染病人分区 室安置 感染病人与高度易感病人分别安置 同种病原体感染病人可同住一室 可疑特殊感染病人 包括可疑传染病人 应单间隔离 根据疾病种类 病人病情 传染病病期分别安置病人 成人与婴幼儿感染病人分别安置 2 阻断传播途径的方法 病原微生物可经多种途径传播 不同微生物传播方式不同 需采取不同的隔离措施 传播途径包括空气 飞沫 接触 媒介 生物媒介 虫媒 5 种 具体隔离预防措施同上 见 标准预防 和 额外预防 3 保护易感宿主的措施 对易感宿主实施特殊保护性隔离措施 必要时实施预防性免疫注射 免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置 独立空调设备 保护性隔离室可采用正压通风 呼吸道隔离室要采用负压通风 必要时应根据不同的感染病人进行分组护理 第二十六条第二十六条 医疗机构应当按照国务院 医疗废物管理条例 和卫生部 医疗卫生机构 医疗废物管理办法 加强对医疗废物 废水的管理 并达到以下要求 一 结合本地区 本单位实际 制定医疗废物管理制度 指定责任部门和责任人 明 确职责及任务 并落实到位 二 医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管理 三 临床科室应按医疗废物的分类要求先行分类收集 再由专人按指定路线进行收集 交接和运送 重点加强感染性 损伤性 病理性医疗废物的管理 特别是使用后的一次性 医疗器械 均作为感染性医疗废物处置 针头 刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中 交 由医疗废物集中处置单位处置 暂时没有集中处置的地区 由医疗机构进行无害化处置或 按当地环保和卫生行政部门的要求进行处置 四 按照国家环保总局发布的 医疗废物专用包装物 容器标准和警示标识规定 配 备适合各类医疗废物的盛装容器及标识 盛装医疗废物的包装物或容器达到 3 4 满时 应 采用有效的封口方式妥善封口 16 五 医疗废物中的病原体培养基 标本和菌种 毒种保存液等高危险物 应当首先在 产生地进行消毒处理 再按感染性废物收集处理 用于盛装血液 体液标本 病理组织的 玻璃容器等使用后必须用 1500mg L 的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利 用 六 医疗废物严禁与生活垃圾混放 感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性 疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后 妥善转运到医疗废物暂存站 尚未 建立集中处置的地区 应直接送焚化炉焚烧 七 必须按规定建立医疗废物暂存站 远离医疗区 人员活动区 实行专人管理 医 疗废物院外转运时 按照联单制和双签名要求 严格履行交接登记手续 资料保存至少三 年 八 建立并完善污水处理设施 污水处理符合国家 污水排放标准 按规定进行检测 记录准确 资料完整 九 从事医疗废物收集 运送 暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训 并配备 必要的防护用品 十 各级人员必须重视并加强对医疗废物的管理 尽量减少废物产生量 特别是需要 焚烧的医疗废物的数量和医疗废物的含水量 降低医疗废物的处置费用 各类盛放容器必 须保持外观清洁 并加盖密封 严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物 第二十七条第二十七条 医疗机构应当严格执行手卫生管理 明确要求医护人员每次为病人诊疗时 都必须是清洁的双手 每次为病人诊疗后必须清洁双手 并达到以下要求 一 制定并落实医务人员手卫生管理制度 二 对医院职工开展全员性培训 增强预防医院感染的意识 掌握手卫生知识 保证 洗手与手消毒效果 三 配备有效 便捷的手卫生设备和设施 流动水 洗手液 肥皂 速干手消毒剂和干 手设施等 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内 定期清洁和消毒 对容器进 行清洁消毒时 容器内剩余的皂液应弃去 禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中 使用固体肥皂时 应当保持干燥 医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头 洗手 干手设施 速干手消毒剂等 同时 应避免二次污染 四 外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外 洗手池应设置在手术间附近 大小 适度 易于清洁 洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置 不应当少于手术间的数 量 间隔适宜 用于刷手的海绵 毛刷等用具 应当一用一灭菌或者一次性使用 洗手池 应当每日清洁 五 手卫生方法 医务人员应掌握正确的六步洗手法 彻底洗净双手 在频繁接触病 人的诊疗过程中 当手无可见污染物时 可以使用速干手消毒剂代替洗手 当接触传染病 人或被感染性物质污染后 应当先用流动水冲净双手 然后使用速