人工股骨头置换术

1 人工股骨头置换术人工股骨头置换术 图图 发布时间 2008 03 07 人工股骨头置换术人工股骨头置换术 人工股骨头种类很多 设计在不断改进 材 料也在不断改进 目前常用的是 moore 型 相当于国产 型 thompson 型 相当于国产 型 moore 型可保留充足的股骨距 柄孔中 可植骨 临床较常用 对股骨距小者可用 thompson 型 人工股骨头置换具有关节活动 好 下床早的优点 但并发症不少 主要有 4 种 感染 脱位 松动和假体柄折断 处理上 较困难 所以 虽然这仅为人工半关节置换 仍应严格掌握手术适应证 适应证 1 60 岁以上的老年人 股头颈头下型骨折 移位明显 愈合有困难 2 2 股骨颈头下型粉碎性骨折 3 股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收 4 不能配合治疗的股骨颈骨折病人 如偏瘫 帕金森氏病或精神病人 5 成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围 大 而髋臼损伤不重 用其它手术又不能修复 6 不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤 7 股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性 骨折 为减轻病人痛苦 可以手术置换 禁忌证 1 年老体弱 有严重心 肺疾患 不能耐受手 术者 2 严重糖尿病病人 3 髋关节化脓性关节炎或骨髓炎 4 髋关节结核 3 5 髋臼破坏严重或髋臼明显退变者 术者准备 1 全面体格检查 了解心 肺 肝 肾功能 并适当治疗以适应手术 2 股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵 引 先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节 周围肌群挛缩 以便术中复位及减少术后并发 症 3 术前 1 3 日常规给抗生素 禁忌在患处注 射 以防感染 4 常规备皮 3 日 术前当夜灌肠 术前 12 小 时禁食 5 选择大小相近的人工股骨头 放在患髋同一 平面摄 x 线片 据此选择 准备合适的人工股 骨头及较之大 小各一号的备用 6 备特殊器械 髓腔锉 人工股骨头锤入器 股骨头取出器 股骨头把持器 骨水泥等 麻醉 4 硬膜外麻醉 手术步骤 1 体位 侧俯卧位 患肢在上 患髋屈曲 45 便于术中各方向活动 据病情需要 须用前外 侧显露途径时 则病人仰卧 患臀垫高 2 切口与显露 任何途径均可充分显露 可根 据病人情况和术者习惯选择 如有髋关节屈曲 挛缩 宜用前侧切口 后侧手术显露途径较简 单 见髋关节显露途径 损伤小 临床多采 用 3 切开关节囊 显露关节囊后 将关节囊 t 型 或 i 型切开 向两侧翻开 并推开股骨颈基底 5 部关节囊 即可充分显露股骨头 颈及基底部 4 探查及切除股骨头 旋转患肢 探查股骨头 颈骨折处 可见股骨头在髋臼内转动 继续屈 曲内旋患肢 使股骨颈远折端旋开 显露出留 在髋臼内的股骨头的折端 用股骨头取出器钻入头部 拉离髋臼 用剪刀 伸入头臼间剪断圆韧带 即可将股骨头取出 6 测量股骨头直径 并结合术前拍片 选择大小 合适的人工股骨头 如系股骨头坏死 则将髋 关节内收 内旋 屈曲 90 使髋关节脱位后 用线锯在预定切骨线切除股骨头 清除髋臼内所有的软组织 以纱布填塞止血 将患肢屈曲 内收 内旋使股骨头颈 髓腔显 露于手术野 7 5 修正股骨颈 切除多余的股骨颈 切线上端 起自股骨颈基底上缘 切向内下方 止于小转 子上 1 0 1 5cm 保留股骨距 切骨面向前 倾斜 15 20 以保持人工股骨头植入后的 前倾角 切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织 覆盖保护 在切面纵轴刮一长方形孔 相当于 人工股骨头的柄的基部 再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的 大小 注意在扩大髓腔过程中要掌握方向 切 忌从股骨干侧壁穿出 最后插入股骨头柄检查 切除多余的骨质 以保证假体有切实的机械学 的安置与骨性支持 首先扩大入口 外侧须靠 近大转 入口尚需足够容纳假体柄 过少易发 生股骨上端披裂 用与假体柄形态一致的髓腔 8 锉逐渐扩大 锉的尖端指向股骨内髁 以保证 外翻位和 15 左右的前倾角 扩大时避免皮质 穿孔 尤其对二次手术或骨质疏松的病人更需 注意 同时应将髓腔内侧的松质骨全部刮除 使假体或骨水泥直接与皮质骨接触 可以增加 牢固性 6 安放人工股骨头 将选用的股骨头直接安放 在髋臼内 测试是否合适 应与该头臼大小一 致 活动自由 在拔出髋臼时有一定的负压 国产 型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或 骨水泥强化固定用 因此 插入髓腔内的假体 柄可用填塞植骨或骨粘固剂 骨水泥 两种方 法固定 在固定之前 应先将人工股骨头柄试 行插入髓腔 复位到髋臼中 检查假体安放位 9 置及人工关节活动范围是否合适 如有不当应 予补救后再作最后固定 植骨固定 用股骨头把持器固定人工股骨 头外侧孔 保持 15 的前倾角 将人工股骨头 颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放 用力将人 工股骨头插入髓腔 最后的部分应用锤入器将 其慢慢锤入 锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内 以 期植骨与骨干愈合而固定 最后锤至股骨距恰 好托住人工股骨头底面内侧为止 但此法固定 不牢靠 在人工股骨头柄周围易发生透明带与 硬化带 即为松动的结果 也是术后引起疼痛 的主要原因之一 骨粘固剂 骨水泥 固定 将髓腔内侧的松 质骨刮除 仅剩皮质骨 使骨水泥可牢固地粘 着 10 冲洗髓腔 清除所有骨屑 血液及凝块 然后 用干纱布填塞止血 务须在干燥环境下填入骨 水泥 为不使骨水泥与手套上的血 水及骨屑 混合 术者应另换干燥并洁净的手套操作 然 后开始调制骨水泥 将拔丝期呈粘糊状的骨水 泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内 下端 要超过骨头柄的下端 最好在柄的远端先置入 一团骨水泥栓 这样可避免骨水泥过多地进入 髓腔 在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下 按上述方法最后锤入人工股骨头 为减少骨水 泥单体的吸收中毒 在填入骨水泥前 应在相 当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔 直通 髓腔 由此插入一根直径 3mm 的塑料导管 充满肝素液 使髓腔内气体和骨水泥在聚合过 11 程中释放出的单体从导管排出 假体置入后要 持续保持人工股骨头的位置 待骨水泥聚合完 成 干固后 约需 10 20 分钟 才能放松 保持力 拔出导管 也可从上向下置入一根塑 胶管 以便在充填骨水泥过程中 清除血液及 气体 随骨水泥填入而逐渐拔出 清除溢出骨 外多余的骨水泥 7 复位人工股骨头 牵引肢体 用手指推压人 工股骨头 当与髋臼相近时 外旋下肢 使头 进入髋臼 也可用滑槽板插入臼内 使人工股 骨头沿着斜面滑入髋臼 注意外旋股骨的力量 不可过大 以防骨质疏松的病人因旋转暴力导 致骨折 复位后可外展 内收髋关节测试 注 意活动度及有无脱位倾向 12 8 安放负压引流 缝合伤口 彻底止血 用 1 新洁尔灭液浸泡伤口 5 分钟 再用生理盐 水冲净 然后用丝线间断缝合关节囊 在人工 股骨头附近置入一根负压吸引管 经就近的皮 肤上另戳一小切口将管引出皮外 分层缝合伤 口 固定引流管 管口用无菌纱布包好 备术 后回病房连接负压吸引器 术中注意事项 1 假体的选择 目前临床上较常应用的有 austine moore 型和 thompson 型 前者可保 留充足的股骨距 有利于防止术后假体下沉和 松动 而后者因其颈长 股骨距不能利用 适 用于无法保留股骨距的病人 人工股骨头大小 的选择 原则上应与原股骨头等大 其直径可 13 以稍小但不能超过 2mm 过大易致关节间隙 狭窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎 过小 则会产生髋臼不均匀地承受压力 并容易磨损 髋臼而突入盆腔 故术前 术中应仔细测定股 骨头的直径 一般应用游标卡尺测量 也可以 在术前于患髋同一平面放置假体头摄 x 线片测 量 如选择合适 在术中将股骨头放入髋臼内 试验时 应可以自由活动 而在拔除时有一定 的负压 对人工股骨头的颈长选择也很重要 不论用何种假体 都必须使小转子上缘至髋臼 之间的距离恢复正常 过长易致疼痛和中心型 脱位 过短则易发生跛行 同样容易损害髋臼 髋臼锉的方向为指向对侧肾脏髋臼锉的方向为指向对侧肾脏 2 防止感染是假体置换术的首要大事 假体置 换术后一旦发生感染 多数将被迫取出而后遗 严重跛行 因此 手术室的无菌条件和医护人 员的无菌技术十分重要 术前要按要求有良好 的准备 包括皮肤准备 全身情况的改善 并 应在术前 2 日给予足量抗生素 手术人员体表 不得有感染灶 手术室房间最好要有空气净化 装置 如无此设备则要求彻底消毒并保持地面 14 潮湿 手术室内人员要限制 尽量少走动 术 中需严格无菌操作 减少创伤 彻底止血 创 口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡 5 分钟 然后用生理盐水冲洗干净 正确安放负压吸引 充分有效的引出积液 术后大量抗生素应用 这都是预防感染的必要措施 3 修正股骨颈时应注意将颈的上外侧部分全部 切除 直达基底部 如此 人工股骨头可放在 适度外翻位 内侧可充分填充骨水泥以持重力 轻度外翻位可减少假体的弯曲应力 避免柄的 折断 保留股骨距也极重要 股骨距位于小转 子上 1 5cm 处 此处为负重线应力集中外 皮质厚而坚固 足以承受人工股骨头颈领的压 力 是防止股骨头下沉的主要结构 如选用 moore 型人工股骨头可充分保留股骨距 安放 较稳定 有利于防止术后假体塌陷 松动等并 发症 但保留股骨距也不能过长 否则复位困 难 15 4 扩大髓腔时应将股骨上端充分显露 仔细观 察与测量所选用人工股骨头的颈柄角及弯度 长度 图 3 并与 x 线片对照剪影研究髓腔扩 大要求 首先扩大入口 外侧须靠近大转 入 口尚需足够容纳假体柄 过少易发生股骨上端 披裂 用与假体柄形态一致的髓腔锉逐渐扩大 锉的尖端指向股骨内髁 以保证外翻位和锉的尖端指向股骨内髁 以保证外翻位和 15 左右的前倾角左右的前倾角 扩大时避免皮质穿孔 尤其对 二次手术或骨质疏松的病人更需注意 同时应 将髓腔内侧的松质骨全部刮除 使假体或骨水 泥直接与皮质骨接触 可以增加牢固性 5 正确 应用骨水泥对并发症的预防有重要意义 骨水 泥 骨粘固剂 由单体和聚合体合成 单体主 要成份是甲基丙稀酸甲酯 16 methylmethacrylate 简称 mma 为无 色液体 聚合体成份主要为聚甲基丙稀酸甲酯 polymethylmethacrylate pmma 是粉 末状 两者分别包装 应用时将两者混合搅拌 而成 骨水泥聚合过程要经过半流期 粘糊期 面团期 固化期 固化期骨水泥已硬固 无法 充填 应掌握在面团期 即分开面团 可拔出 许多丝 时 迅速充填使用 故在制备骨水泥 前应将术野一切准备妥当 包括止血 以免骨 水泥聚合超越面团期而失效 室温高时各期历 时短 更需妥当配合 再者 骨水泥的单体有 一定的毒性 如大量迅速进入血循环可致血压 下降 严重者会导致休克 呼吸抑制 心跳骤 停等严重并发症 因此 使用骨水泥前必须做 好抗休克的急救准备 术中要保持足够的血容 量 应用前也可静脉输入也塞米松应用前也可静脉输入也塞米松 10 20mg 以减少反应以减少反应 对有心脏病或老年病人应用时更 应慎重 在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨 干上应钻一小孔 经孔置入一根细塑胶管 这 样可使髓腔内的液体和气体随时排出 以减少 毒性反应 单体和聚合体混合后可产生高温 可烧伤骨与邻近组织 甚至在术后导致假体周 17 边骨质坏死 大块溶骨而导致骨折 故应用时 应予预防 局部可用冰水降温局部可用冰水降温 为了使骨髓腔 内全部充填 最好先在柄的远端髓腔内填入一 小团骨水泥栓 然后清除骨屑与止血 再用骨 水泥枪自基底部一面注入一面拔出 务必整块 均匀充填 若在股骨距处或假体柄远端充填不 够或有缺损 术后假体更易发生松动及柄的折 断 还应注意使髓腔内保持干燥 切忌与血块 混合 会降低骨水泥的强度 为了预防感染可 在骨水泥内混合抗生素将有一定作用 为在术 后能观察骨水泥的充填情况 可用混合钡剂的 骨水泥 6 用生物学固定时的注意事项 由于骨水泥的 生物相容性差 放热 毒性和过敏反应等 可 有多种并发症 尤其是后期的假体松动 影响 疗效 近年来研究不用骨水泥固定人工假体的 生物学固定方法较为理想 具有良好前途 不 用骨水泥与用骨水泥的假体区别在于假体柄的 表面设计和材料上的不同 目前在表面设计上 有巨孔型和微孔型两种 欧洲多用巨孔型 国 18 内多用的是微孔型 其孔隙的直径在 40 400 m 之间 骨组织可以长入微孔内起 牢固的固定作用 有时可在髓腔内 假体远端 嵌入一块骨栓 愈合后可防假体下沉 生物学 固定的假体在设计上应尽量减少非生理性应力 手术时假体的多孔表面必须与骨组织紧密接合 应避免二者之间的微细活动 故术后 6 周内不 能负重 要使假体与骨间密切相接 就要求有 合格的假体 器械和严格的技术操作 目前在 尚未达到要求时 如能正确使用骨水泥 仍不 失是一种好的办法 近有设计采用有机骨粒骨 水泥 可兼有骨水泥固定和生物学固定二者的 优点 7 安放股骨头应注意 必须保持人工股骨头于 130 140 的轻度外翻和前倾 15 位 假体颈 基座要与股骨颈切面平行而紧贴 击进股骨头 时不可用力过猛 如遇有阻力应注意检查方向 是否有误 以免穿出皮质骨 有一点必须指出 人工髋关节周围软组织要松紧适宜 具正常张 力 过紧易磨损髋臼 过松则不稳 也易损 19 毁髋臼 这也与假体颈长度的选择 安放的位 置有密切关系 术后处理 1 术后搬动要小心 保持外展 内旋 伸直位 患肢外展中立位牵引 1 2 周 防止内收 外 旋以免脱位 以后改用矫正鞋于同样体位 2 3 周 2 术后应用二联或三联足量抗生素 肌肉及静 脉联合用至体温平稳 再肌肉注射一周左右 3 有效的负压吸引极为重要 主要为防止感染 又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量 20 引流管留置不应超过 72 小时 24 小时引流量 少于 20ml 后才可拔管 4 下地前常规拍 x 线片 检查人工股骨头在髋 臼内的位置 也便于术后随诊比较 5 术后应即活动未固定的关节 作肌肉收缩锻 炼 下肢按摩 以防深静脉栓塞 2 3 日后 可起坐 逐渐增大主动和被动范围 术后 10 日拆线 术后 3 4 周可持拐下地 半年内应 在持拐保护下行走 锻炼过程可辅以理疗 弃 拐后仍应注意避免过度活动和损伤 如有疼痛 局部炎症等出现应及时随诊治疗 用生物学固 定的病人 在术后 6 周内宜在床上锻炼 以便 骨组织长入表面微孔 然后再持拐由不负重而 逐渐加大负重行走 总之 节制负重要时刻注 意 6 严格定期随诊 每 2 3 个月 1 次 以便指 导锻炼 定期摄 x 线片检查 以便早期发现并 发症 如有疼痛 炎症 应查找原因 及时处 理 x 线片检查应注意观察有无骨与骨水泥 与柄间透亮带 柄折断 骨水泥折断 柄端与 21 髓腔内侧的关系 假体下沉 股骨距吸收 股 骨上端内侧骨水泥裂开 骨质吸收等 人工股骨头置换术 文章来源 文章来源 有问必答健康社区 2006 2 11 9 50 10 人工股骨头置换术 人工股骨头种类很多 设计在不断改进 材料也在不断改进 目前常用的是 Moore 型 相当于国产 型 Thompson 型 相当于国产 型 Moore 型可保留充足的股骨距 柄孔中 可植骨 临床较常用 对股骨距小者可用 22 Thompson 型 人工股骨头置换具有关节活动 好 下床早的优点 但并发症不少 主要有 4 种 感染 脱位 松动和假体柄折断 处理上 较困难 所以 虽然这仅为人工半关节置换 仍应严格掌握手术适应证 适应证 1 60 岁以上的老年人 股头颈头下型骨 折 移位明显 愈合有困难 2 股骨颈头下型粉碎性骨折 3 股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被 吸收 4 不能配合治疗的股骨颈骨折病人 如偏 瘫 帕金森氏病或精神病人 5 成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死 范围大 而髋臼损伤不重 用其它手术又不能 修复 23 6 不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤 7 股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病 理性骨折 为减轻病人痛苦 可以手术置换 禁忌证 1 年老体弱 有严重心 肺疾患 不能耐 受手术者 2 严重糖尿病病人 3 髋关节化脓性关节炎或骨髓炎 4 髋关节结核 5 髋臼破坏严重或髋臼明显退变者 术者准备 1 全面体格检查 了解心 肺 肝 肾功 24 能 并适当治疗以适应手术 2 股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结 节牵引 先纠正骨折远端的向上移位和解除髋 关节周围肌群挛缩 以便术中复位及减少术后 并发症 3 术前 1 3 日常规给抗生素 禁忌在患 处注射 以防感染 4 常规备皮 3 日 术前当夜灌肠 术前 12 小时禁食 5 选择大小相近的人工股骨头 放在患髋 同一平面摄 X 线片 据此选择 准备合适的人 工股骨头及较之大 小各一号的备用 6 备特殊器械髓腔锉 人工股骨头锤入器 股骨头取出器 股骨头把持器 骨水泥等 麻醉 25 硬膜外麻醉 手术步骤 1 体位侧俯卧位 患肢在上 患髋屈曲 45 便于术中各方向活动 图 1 根据病 情需要 须用前外侧显露途径时 则病人仰卧 患臀垫高 2 切口与显露任何途径均可充分显露 可 根据病人情况和术者习惯选择 如有髋关节屈 曲挛缩 宜用前侧切口 后侧手术显露途径较 简单 见髋关节显露途径 损伤小 临床多 采用 3 切开关节囊显露关节囊后 将关节囊 T 型或 I 型切开 向两侧翻开 并推开 股骨颈基底部关节囊 即可充分显露股骨头 颈及基底部 图 1 4 探查及切除股骨头旋转患肢 探查股骨 头颈骨折处 可见股骨头在髋臼内转动 继续 26 屈曲内旋患肢 使股骨颈远折端旋开 显露出 留在髋臼内的股骨头的折端 图 1 用股骨 头取出器钻入头部 拉离髋臼 用剪刀伸入头 臼间剪断圆韧带 即可将股骨头取出 图 1 测 量股骨头直径 并结合术前拍片 选择大小合 适的人工股骨头 如系股骨头坏死 则将髋关 节内收 内旋 屈曲 90 使髋关节脱位后 用线锯在预定切骨线切除股骨头 图 1 清 除髋臼内所有的软组织 以纱布填塞止血 将 患肢屈曲 内收 内旋使股骨头颈 髓腔显露 于手术野 5 修正股骨颈切除多余的股骨颈 切线上 端起自股骨颈基底上缘 切向内下方 止于小 转子上 1 0 1 5cm 保留股骨距 切骨面向 前倾斜 15 20 以保持人工股骨头植入 后的前倾角 切骨后用湿纱布将股骨颈周围软 组织覆盖保护 在切面纵轴刮一长方形孔 相 当于人工股骨头的柄的基部 图 1 再用特 制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小 图 1 注意在扩大髓腔过程中要掌握方向 切忌从股骨干侧壁穿出 最后插入股骨头柄检 27 查 切除多余的骨质 以保证假体有切实的机 械学的安置与骨性支持 6 安放人工股骨头将选用的股骨头直接安 放在髋臼内 测试是否合适 应与该头臼大小 一致 活动自由 在拔出髋臼时有一定的负压 国产 型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或 骨水泥强化固定用 因此 插入髓腔内的假体 柄可用填塞植骨或骨粘固剂 骨水泥 两种方 法固定 在固定之前 应先将人工股骨头柄试 行插入髓腔 复位到髋臼中 检查假体安放位 置及人工关节活动范围是否合适 如有不当应 予补救后再作最后固定 植骨固定 用股骨头把持器固定人工股 骨头外侧孔 保持 15 的前倾角 将人工股 骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放 用力 将人工股骨头插入髓腔 最后的部分应用锤入 器将其慢慢锤入 图 1 锤入过程中将松质 骨块嵌入假体柄的孔内 以期植骨与骨干愈合 而固定 最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头 底面内侧为止 但此法固定不牢靠 在人工股 28 骨头柄周围易发生透明带与硬化带 即为松动 的结果 也是术后引起疼痛的主要原因之一 骨粘固剂 骨水泥 固定 将髓腔内侧 的松质骨刮除 仅剩皮质骨 使骨水泥可牢固 地粘着 图 1 冲洗髓腔 清除所有骨屑 血液及凝块 然后用干纱布填塞止血 务须在 干燥环境下填入骨水泥 为不使骨水泥与手套 上的血 水及骨屑混合 术者应另换干燥并洁 净的手套操作 然后开始调制骨水泥 将拔丝 期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股 骨干髓腔内 下端要超过骨头柄的下端 最好 在柄的远端先置入一团骨水泥栓 这样可避免 骨水泥过多地进入髓腔 图 1 在保持人工 股骨头颈部前倾角的位置下 按上述方法最后 锤入人工股骨头 为减少骨水泥单体的吸收中 毒 在填入骨水泥前 应在相当于人工股骨头 柄下端的股骨干上钻孔 直通髓腔 由此插入 一根直径 3mm 的塑料导管 充满肝素液 使髓 腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体 从导管排出 假体置入后要持续保持人工股骨 头的位置 待骨水泥聚合完成 干固后 约需 29 10 20 分钟 才能放松保持力 拔出导管 也可从上向下置入一根塑胶管 以便在充填骨 水泥过程中 清除血液及气体 随骨水泥填入 而逐渐拔出 清除溢出骨外多余的骨水泥 7 复位人工股骨头牵引肢体 用手指推压 人工股骨头 当与髋臼相近时 外旋下肢 使 头进入髋臼 也可用滑槽板插入臼内 使人工 股骨头沿着斜面滑入髋臼 图 1 注意外旋 股骨的力量不可过大 以防骨质疏松的病人因 旋转暴力导致骨折 复位后可外展 内收髋关 节测试 注意活动度及有无脱位倾向 8 安放负压引流 缝合伤口彻底止血 用 1 新洁尔灭液浸泡伤口 5 分钟 再用生理盐 水冲净 然后用丝线间断缝合关节囊 在人工 股骨头附近置入一根负压吸引管 经就近的皮 肤上另戳一小切口将管引出皮外 分层缝合伤 口 固定引流管 管口用无菌纱布包好 备术 后回病房连接负压吸引器 术中注意事项 30 1 假体的选择目前临床上较常应用的有 Austine Moore 型和 Thompson 型 前者可保 留充足的股骨距 有利于防止术后假体下沉和 松动 而后者因其颈长 股骨距不能利用 适 用于无法保留股骨距的病人 人工股骨头大小 的选择 原则上应与原股骨头等大 其直径可 以稍小但不能超过 2mm 过大易致关节间隙狭 窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎 过小则 会产生髋臼不均匀地承受压力 并容易磨损髋 臼而突入盆腔 故术前 术中应仔细测定股骨 头的直径 一般应用游标卡尺测量 也可以在 术前于患髋同一平面放置假体头摄 X 线片测量 如选择合适 在术中将股骨头放入髋臼内试验 时 应可以自由活动 而在拔除时有一定的负 压 对人工股骨头的颈长选择也很重要 不论 用何种假体 都必须使小转子上缘至髋臼之间 的距离恢复正常 过长易致疼痛和中心型脱位 过短则易发生跛行 同样容易损害髋臼 2 防止感染是假体置换术的首要大事假体 置换术后一旦发生感染 多数将被迫取出而后 31 遗严重跛行 因此 手术室的无菌条件和医护 人员的无菌技术十分重要 术前要按要求有良 好的准备 包括皮肤准备 全身情况的改善 并应在术前 2 日给予足量抗生素 手术人员体 表不得有感染灶 手术室房间最好要有空气净 化装置 如无此设备则要求彻底消毒并保持地 面潮湿 手术室内人员要限制 尽量少走动 术中需严格无菌操作 减少创伤 彻底止血 创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡 5 分 钟 然后用生理盐水冲洗干净 正确安放负压 吸引 充分有效的引出积液 术后大量抗生素 应用 这都是预防感染的必要措施 3 修正股骨颈时应注意将颈的上外侧部分 全部切除 直达基底部 如此 人工股骨头可 放在适度外翻位 内侧可充分填充骨水泥以持 重力 图 2 轻度外翻位可减少假体的 弯曲应力 避免柄的折断 保留股骨距也极重 要 股骨距位于小转子上 1 5cm 处 此处为负 重线应力集中外 皮质厚而坚固 足以承受人 工股骨头颈领的压力 是防止股骨头下沉的主 要结构 如选用 Moore 型人工股骨头可充分保 32 留股骨距 安放较稳定 有利于防止术后假体 塌陷 松动等并发症 但保留股骨距也不能过 长 否则复位困难 4 扩大髓腔时应将股骨上端充分显露 仔 细观察与测量所选用人工股骨头的颈柄角及弯 度 长度 图 3 并与 X 线片对照剪影研究髓 腔扩大要求 首先扩大入口 外侧须靠近大转 子 图 4 入口尚需足够容纳假体柄 过少易 发生股骨上端披裂 用与假体柄形态一致的髓 腔锉逐渐扩大 锉的尖端指向股骨内髁 以保 证外翻位和 15 左右的前倾角 扩大时避免 皮质穿孔 尤其对二次手术或骨质疏松的病人 更需注意 同时应将髓腔内侧的松质骨全部刮 除 使假体或骨水泥直接与皮质骨接触 可以 增加牢固性 5 正确应用骨水泥对并发症的预防有重要 意义 骨水泥 骨粘固剂 由单体和聚合体合 成 单体主要成份是甲基丙稀酸甲酯 Methylmethacrylate 简称 MMA 为无色 液体 聚合体成份主要为聚甲基丙稀酸甲酯 33 polymethylmethacrylate PMMA 是粉末 状 两者分别包装 应用时将两者混合搅拌而 成 骨水泥聚合过程要经过半流期 粘糊期 面团期 固化期 固化期骨水泥已硬固 无法 充填 应掌握在面团期 即分开面团 可拔出 许多丝 时 迅速充填使用 故在制备骨水泥 前应将术野一切准备妥当 包括止血 以免骨 水泥聚合超越面团期而失效 室温高时各期历 时短 更需妥当配合 再者 骨水泥的单体有 一定的毒性 如大量迅速进入血循环可致血压 下降 严重者会导致休克 呼吸抑制 心跳骤 停等严重并发症 因此 使用骨水泥前必须做 好抗休克的急救准备 术中要保持足够的血容 量 应用前也可静脉输入也塞米松 10 20mg 以减少反应 对有心脏病或老年病人应用时更 应慎重 在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨 干上应钻一小孔 经孔置入一根细塑胶管 这 样可使髓腔内的液体和气体随时排出 以减少 毒性反应 单体和聚合体混合后可产生高温 可烧伤骨与邻近组织 甚至在术后导致假体周 边骨质坏死 大块溶骨而导致骨折 故应用时 应予预防 局部可用冰水降温 为了使骨髓腔 34 内全部充填 最好先在柄的远端髓腔内填入一 小团骨水泥栓 然后清除骨屑与止血 再用骨 水泥枪自基底部一面注入一面拔出 务必整块 均匀充填 若在股骨距处或假体柄远端充填不 够或有缺损 术后假体更易发生松动及柄的折 断 图 5 还应注意使髓腔内保持干燥 切忌与血块混合 会降低骨水泥的强度 为了 预防感染可在骨水泥内混合抗生素将有一定作 用 为在术后能观察骨水泥的充填情况 可用 混合钡剂的骨水泥 6 用生物学固定时的注意事项由于骨水泥 的生物相容性差 放热 毒性和过敏反应等 可有多种并发症 尤其是后期的假体松动 影 响疗效 近年来研究不用骨水泥固定人工假体 的生物学固定方法较为理想 具有良好前途 不用骨水泥与用骨水泥的假体区别在于假体柄 的表面设计和材料上的不同 目前在表面设计 上有巨孔型和微孔型两种 欧洲多用巨孔型 国内多用的是微孔型 其孔隙的直径在 40 400 m 之间 骨组织可以长入微孔内起 牢固的固定作用 有时可在髓腔内 假体远端 35 嵌入一块骨栓 愈合后可防假体下沉 生物学 固定的假体在设计上应尽量减少非生理性应力 手术时假体的多孔表面必须与骨组织紧密接合 应避免二者之间的微细活动 故术后 6 周内不 能负重 要使假体与骨间密切相接 就要求有 合格的假体 器械和严格的技术操作 目前在 尚未达到要求时 如能正确使用骨水泥 仍不 失是一种好的办法 近有设计采用有机骨粒骨 水泥 可兼有骨水泥固定和生物学固定二者的 优点 7 安放股骨头应注意必须保持人工股骨头 于 130 140 的轻度外翻和前倾 15 位 假体颈基座要与股骨颈切面平行而紧贴 击进 股骨头时不可用力过猛 如遇有阻力应注意检 查方向是否有误 以免穿出皮质骨 有一点必 须指出 人工髋关节周围软组织要松紧适宜 具正常张力 过紧易磨损髋臼 过松则不 稳 也易损毁髋臼 图 6 这也与假体颈 长度的选择 安放的位置有密切关系 术后处理 36 1 术后搬动要小心 保持外展 内旋 伸 直位 患肢外展中立位牵引 1 2 周 防止内 收 外旋以免脱位 以后改用矫正鞋于同样体 位 2 3 周 2 术后应用二联或三联足量抗生素 肌肉 及静脉联合用至体温平稳 再肌肉注射一周左 右 3 有效的负压吸引极为重要 主要为防止 感染 又可观察和记录引流液颜色的改变及引 流量 引流管留置不应超过 72 小时 24 小时 引流量少于 20ml 后才可拔管 4 下地前常规拍 X 线片 检查人工股骨头 在髋臼内的位置 也便于术后随诊比较 5 术后应即活动未固定的关节 作肌肉收 缩锻炼 下肢按摩 以防深