急诊科常见病诊疗指南1

1 急诊科常见疾病诊疗指南急诊科常见疾病诊疗指南 一 一 高血压性脑出血高血压性脑出血 高血压性脑出血又称出血性卒中 是指高血压动脉硬化病人脑 实质内血管破裂出血 多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起 常 见出血部位为基底核 占 60 多系豆纹动脉破裂出血 其余依次 为脑叶的皮层下白质内 丘脑 桥脑 小脑半球等 高血压和脑动 脉粥样硬化为本病发病的病理基础 临床表现 1 基底节出血 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 同时有失语及意识障 碍 甚至脑疝 2 丘脑出血 偏听 偏身感觉障碍 失语 双眼凝视麻痹 精神症 状等 侵犯下丘脑部时可引起高热 昏迷 消化道出血 高血糖 等 3 小脑出血 好发于小脑齿状核 突然后枕部头痛 眩晕 呕吐 肢体或躯干共济失调 眼球震颤 强迫头位 诊断 一 有高血压动脉硬化史的中老年患者常见 多在情绪激动 过量 剧烈体力活动时突然发病 二 发病时迅速出现头痛 呕吐及意识障碍 脑局灶症状依出 血部位而异 以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见 偏瘫 偏身 感觉障碍 偏盲 主侧半球出血时有失语 三 脑脊液多呈血性 可查到各型巨噬细胞 压力和蛋白含量 2 多有增高 四 CT MRI 脑血管造影可进一步明确病变部位和性质 五 脑出血后意识状态分级 I 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及 或失语 II 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及 或失语 III 级 浅昏迷 偏瘫 瞳孔等大 IV 级 昏迷 偏瘫 瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫 单或双侧瞳孔散大 治疗 一 根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位 大小 年 龄和全身情况选择手术 三 血肿部位 高血压性脑出血分为壳核出血 混合型出血 内外囊扩展到内囊 丘脑 丘脑出血 桥脑出血 脑室出血和小脑出血 I III 级病人经内科治疗无效或好转后又恶化 出现颅内压增 高者 经 CT 扫描确诊为壳核出血 脑叶出血 血肿量 30mI 小脑 出血 血肿量 10m1 均应及早手术 脑室出血宜行脑室持续引流术 级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗 四 手术时间 一 超早期手术 在出血 24 h 内 尤其是在发病后 7 h 内手术 能及时解除压迫 减少血肿周围脑组织水肿和坏死 促进神经功能 最大限度恢复 3 二 早期手术 在出血后 1 5d 手术 因血肿和脑水肿造成颅 内压增高 此时手术效果较好 五 手术方法 一 钻颅穿刺抽吸术 此法简单 创伤小 对急性血肿能抽吸 出液体部分 缓解症状 但清除血肿不彻底 不能完全解除脑受压 多用于年老体弱病情危重 IV 级病情或开颅清除血肿前的准备步骤 方法 根据 CT 扫描所示血肿的部位 颅骨钻孔 穿刺血肿并抽 吸 反复用生理盐水冲清后覆直径 3mm 硅胶管持续引流 也可用尿 激酶 5 000 10 000U 溶于生理盐水 2 5m1 注入血肿腔内促使液化 利用 B 超引导下或 CT 立体定向穿刺血肿的准确性更高 二 开颅血肿清除术 该法清除血肿彻底 止血可靠 能迅速 解除脑受压 开颅的位置取决于 CT 扫描所示血肿的部位 术中清除 血肿要轻 并不断地用生理盐水冲洗 避免损伤血肿壁引起新的出 血 止血一定要仔细可靠 清除血肿后腔内置引流管持续引流 病 情危重及脑水肿明显者可去骨瓣减压 手术利用显微外科技术和双 极电凝止血效果更好 三 脑室引流术 适用于脑室出血或血肿破入脑室 行侧脑室 持续引流 缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高 对于脑室内出血 铸 型 可用尿激酶 5 000 10 000U 溶于生理盐水 5m1 注入脑室 然后 夹闭引流管 4 6h 再开放引流 六 术后处理 4 术后给予脱水降颅压 减轻脑水肿和防治各种并发症治疗 特 别是肺部感染 上消化道出血等 早期应用神经细胞活化剂如胞二 磷胆碱 脑活素 舒脑宁等以利于神经功能的恢复 5 二 急性有机磷农药中毒规范化诊断与救治二 急性有机磷农药中毒规范化诊断与救治 一 毒作用机制 急性有机磷农药中毒 AOPP 是一种非常的急危重症 有机磷农 药易发挥 有蒜臭味 通常在酸性环境中稳定 遇碱性则易分解 可经呼吸道 消化道和皮肤吸收 迅速随血流分布到全身各器官组 织 可在脂肪组织中贮存 体内许多酶参与其代谢转化 其代谢产 物能与体内许多基团结合而失去抑制胆碱酯酶的能力 主要通过肾 脏排出 其毒性主要是抑制胆碱酯酶活性 使乙酰胆碱在体内过多 蓄积 胆碱能神经受到持续冲动 导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈 碱样 烟碱样和中枢神经系统症状 严重者出现昏迷和呼吸衰竭 甚至死亡 二 临床特征 有机磷农药中毒的临床表现包括急性胆碱能危象 中间型综合征 迟发性多发性神经病和局部损害四部分 1 急性胆碱能危象 表现三类效应 1 毒蕈碱样表现 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 多汗 流涎 视 力模糊 瞳孔缩小 呼吸困难 支气管分泌物增多 严重者出现肺 水肿 2 烟碱样表现 兴奋出现肌纤维震颤 常由小肌群开始 如眼 脸 颜面 舌肌等 逐渐发展至肌肉跳动 牙关紧闭 颈项强直 全身抽搐等 6 3 中枢神经系统表现 头痛 头昏 乏力 嗜睡 意识障碍 抽搐等 严重者出现脑水肿 或因呼吸衰竭而死亡 4 中间型综合征 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神 经病变发生之前 急性中毒后 24 96 小时 突然发生呼吸困难或死亡 称为 中间型综合征 死亡前患者可先有颈 上肢和呼吸肌麻痹 累及脑神经者 可出现眼脸下垂眼外展障碍和面瘫 5 迟发性多发性神经病 少数病例在急性中毒症状消失后 2 3 周可发生迟发性神经损害 出现感觉 运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端 且可发生下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩等 6 局部损害 敌敌畏 敌百虫 对硫磷 内吸磷接触皮肤后可 引起过敏性皮炎 并可出现水疱和剥脱性皮炎 7 急性期并发症 有机磷严重中毒后期猝死发生与剂量相关的 心脏受损有关 有机磷中毒伴发急性胰腺炎的发生率为 0 6 往 往呈 无痛型 三 临床分级 按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标 可将其 分为轻 中 重三度 1 轻度中毒 表现为头昏 头痛 恶心 呕吐 多汗 视物模糊 瞳孔缩小 胆碱酯酶活力为 50 70 2 中度中毒 除上述症状外 还有肌纤维颤动 瞳孔缩小明显 呼吸困难 流涎 腹痛 胆碱酯酶活力为 50 30 3 重度中毒 除上述症状外 还出现昏迷 肺水肿 呼吸麻痹 7 脑水肿 胆碱酯酶活力 30 四 实验室检查 ChE 活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶 但此酶活力下降与 病情轻重并不平行 故不作为中毒严重度的分级依据 五 急性有机磷中毒的规范化治疗 急性有机磷中毒抢救原则包括 减少毒物吸收 促进体内毒物排 泄和应用特效解毒药 现在此基础上对 AOPP 的规范化治疗提出建议 1 一般处理 迅速清除毒物 防止未吸收毒物继续吸收 立即脱离现场至空气新鲜处 皮肤污染者 脱去衣物 立即 用肥皂水或清水洗清 包括头发和指甲 最少 2 3 遍 如发 生眼污染 可用生理盐水或清水彻底冲洗 催吐 患者神志清楚且能合作时 让患者饮温水 300 500 ml 然后自己用手指 压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发 呕吐 如此反复进行 直至胃内容物完全吐出为止 患者处 于昏迷 惊厥状态时不应催吐 催吐过程尽量使胃内容物排 空 但需严防吸入气管致窒息 故需头侧位 洗胃 口服有机磷农药中毒患者要尽早接受彻底洗胃 一般 在中毒后 6h 内 最好用洗胃机彻底清洗 在没有洗胃机的情 况下 可从胃管注入 300 500 ml 清水 反复抽洗胃液 并尽 快转送有洗胃机的医院 应特别注意洗胃需与阿托品 胆碱 酯酶复能剂等治疗同时实施 紧急时可先用这些药物治疗后 8 洗胃 导泻 目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠 20 40 g 溶于 20 ml 水 或注入 20 甘露醇 250 ml 进行导泻治疗 这可抑制毒 物吸收 促进毒物排泄 2 特效解毒药的应用 使用原则是 早期 足量 足疗程 常用的药物有 碘解磷定 PAM 和氯解磷定 PAM CL 氯解磷定的应用 国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定 因 其使用简单 肌肉注射 安全 高效 可作为复能剂的首选 碘解磷定的应用 先静注碘解磷定负荷量 1 g 稀释后静注 注 射速度 5 8 分钟 必要时 1 小时后重复上述用药 1 次 加入液体静 滴 以 0 25 0 5 g h 速度给药 维持有效血药浓度 总量不超过 10 g d 大多数患者持续用药 4 6 天 每天查血胆碱酯酶 ChE 活 力稳定恢复至 50 以上或临床症状消失 病情稳定好转时可逐渐减 量或停药 一般减量时间为 5 7 天 每日减去半量 即 5 g 2 5 g 1 g 直至停药 复能剂应用足量的指标 当毒蕈碱样症状肌颤消失和胆碱酯酶 活力为 50 60 时 可停药 如再次出现上述症状和指征 应该尽 快补充用药 再次给予首次用药的半量 合理的给药途径 一般情况下以肌肉注射给药为宜 因为肌肉 注射吸收较快 一般在 3 5 分钟即可出现疗效 另外 肌肉注射可 使药物在血液中的半衰期比静脉注射给药长 但当患者病情危重 注射部位血流缓慢或出现休克时 应采取静脉注射给药 但不宜静 9 脉滴注给药 特别是首次给药应禁用静脉滴注给药 因为这样药物 不能在短时内达到有效浓度 3 抗胆碱药的应用 阿托品 阿托品的使用原则为 早期 适量 迅速达到 阿托品化 有机磷农药毒性大 中毒症状发展快 生理拮抗剂 即抗胆碱能 药 用药不及时可因支气管痉挛和分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸 衰竭 中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭 这两 者均可迅速导致死亡 因此 对于 AOPP 患者应迅速给予足量的外周 抗胆碱能药物 如阿托品 以解除支气管痉挛和减少支气管分泌 但足量用药不等于过量用药 阿托品足量的可靠指标为 口干 皮肤干燥和心率不低于正常 值 毒蕈碱样症状消失 支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多 并出现 阿托品化 指征 过量的阿托品也可使神志改变 轻则躁 动 谵妄 重者昏迷 因此不能以瞳孔大小 颜面潮红和神志变化 作为达到 阿托品化 的必需指标 否则常导致阿托品严重过量 发生阿托品中毒 4 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液 解磷注射液 每支含阿托品 3 mg 苯那辛 3 mg 氯磷定 400 mg 起 效快 作用时间较长 首次给药剂量 轻度中毒 1 支 im 加用 氯磷定 0 0 5 g 中度中毒 1 2 支 im 加用氯磷定 0 5 1 0 g 重 度中毒 2 3 支 加用氯磷定 1 0 1 5 g 用药后 30 60 min 可重复 半量 以后视病情 可单独使用氯磷定和阿托品 10 停药指标 主要中毒症状消失 胆碱酯酶活力达正常的 50 60 可停药观察 停药 12h 以上 患者胆碱酯酶活力仍保持在 60 以上 时可考虑出院 5 对症治疗 AOPP 患者主要死因是肺水肿 呼吸肌麻痹 呼吸中 枢衰竭 另外 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎 心搏骤停等也 是重要死因 因此 对症治疗应重点维持正常心肺功能 保持呼吸 道通畅 出现呼吸衰竭时 应立即吸氧 吸痰 必要时行气管插 管 人工呼吸 有肺水肿者 使用阿托品的同时可给予糖皮质激 素 速尿 出现休克时 使用升压药 出现脑水肿时 使用脱 水剂和糖皮质激素 按心律失常类型及时应用抗心律失常药物 同时维持水电解质 酸碱平衡 并给予保肝 抗生素等内科综合 治疗 危重患者可输新鲜血浆治疗 以促进血中毒素排出及胆碱 脂酶活力恢复 6 中间型综合征 IMS 的治疗 IMS 多发生在重度中毒及早期胆碱 酯酶复能剂用量不足的患者 及时行人工机械通气为抢救成功的关 键 机械通气常规使用同步间歇性强制换气 SIMV 模式 帮助患者 度过呼吸衰竭难关 同时也是提高患者抢救成功率 降低死亡率的 重要救治措施 7 迟发性神经病变的治疗 除对症治疗外尚无特殊方法 其病程是 一种良性经过 早期治疗可使用糖皮质激素 泼尼松 30 60 mg 1w 后逐渐减量 抑制免疫反应 缩短病程 其他药物包括营养神经药 大剂量 B 族维生素 三磷酸腺苷 谷氨酸 地巴唑 加兰他敏 胞 11 二磷胆碱等 可配合理疗 体疗 针灸和按摩治疗 同时加强功能 锻炼 另外 需使用阿托品及胆碱酯酶复能剂 三 重型颅脑损伤三 重型颅脑损伤 一 损伤方式 1 直接损伤 2 间接损伤 二 分类 1 闭合性脑损伤 2 开放性脑损伤 合并颅骨骨折 三 分型 GCS 计分 1 轻型 13 15 分 2 中型 9 12 分 3 重型 3 8 分 四 分病 1 脑挫裂伤 2 颅内血肿 3 脑干损伤 1 脑挫裂伤 损伤后患者昏迷 其程度要比脑震荡深些 时间也要长些 但 两者并无明显的界线 损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似 但 脑挫裂患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等 1 颅内压增高的症状 主要是病人生命体征的变化 也就是有意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸等方面的变化 当颅内压增高还在代偿期 时 病人的意识和瞳孔无多大的改变 只是血压逐渐上升 脉搏减 12 慢 脉缓而无力 呼吸仍可正常 当颅内压继续上升 接近于瘫痪 期 伤员意识逐渐昏迷 瞳孔对光反应消失 并开始散大 脉搏渐 渐增快 心跳减弱 血压逐步下降 呼吸不规则或出现潮式呼吸 时 快时慢 交替出现的呼吸 接着病人自主呼吸停止 称为中枢衰竭 危象 2 神经损伤的定位症状 这类症状决定于脑损害的部位 因此比较 复杂 但并不是每个伤员都有 临床如出现这类症状 对诊断和判 定脑损伤的部位是很有意义的 常见的定位症状有 单瘫 即一 个肢体 上肢或下肢 的瘫痪 往往是对侧大脑半球额叶损害的结果 如果损害靠近矢状窦时 则下肢瘫痪明显 如损伤靠近大脑外侧裂 时 则上肢瘫痪比较明显 偏瘫 一侧的上下肢都瘫痪 有三种 情况 一是损害发生在对侧大脑半球的额叶 挫裂伤范围比较广泛 在这种情况下 偏瘫常为不完全的 且不伴有偏盲与偏感觉障碍 二是损害发生在对侧大脑半球的深部内囊时 除了有较完全的偏瘫 外 还有与偏瘫同侧的偏盲及偏感觉障碍 称为三偏症 三是损害 发生在一侧的中脑的大脑脚处时 除有较完全的对侧偏瘫外 尚有 同侧的动眼神经麻痹 表现为瞳孔散大 对光反射消失 眼球外斜 上睑下垂等 因动眼神经的麻痹不在同一侧 因此称为交叉性偏瘫 抽搐 可发生在一侧肢体或两侧 这是大脑皮层受到刺激的一种 反应 可因凹陷骨片的直接刺激 或由于硬膜下血肿压迫所致 感觉障碍 大脑半球顶叶损害时 对侧躯体的深 浅感觉均减退 失语症 伤在大脑半球额下回的后部 常失去讲话能力 为运动 13 性失语 伤在大脑半球颞上回后部及顶叶的缘上回及角回 失去语 言理解能力 为感觉性失语 3 脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血 血液混杂在脑脊液内而引起脑膜 刺激征 主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性 4 脑脊液变化 脑挫裂伤伤员的脑脊液常带血性 它的含血量多少 不定 色泽可自微红至完全血性 此外 除蛋白含量可因出血的多 少成比例增加外 没有其他变化 在陈旧的蛛网膜下腔出血中 因 红细胞都已溶化 红细胞内的血红素都被释出 因此这时的脑脊液 呈黄色至棕褐色 2 颅内血肿 1 意识障碍的特点 再昏迷有三种情况 昏迷逐渐至苏醒或好转 再昏迷 昏迷进行性加重 即开始感觉敏感 而后迟钝并加深 开 始时清醒 以后逐渐进入昏迷 2 运动体征的改变 伤后逐渐出现肢体瘫痪 并有进行性加重 如 伤后开始一侧肢体正常 逐渐出现不全瘫痪 最后出现偏瘫 同时 伴有肌张力增高 腱反射亢进 病理反射阳性 说明偏瘫对侧的颅 内有血肿 3 瞳孔变化 血肿侧瞳孔进行性散大 对光反射消失 若病情发展 速度快 另一侧瞳孔亦随之扩大 4 颅内压增高 血肿引起颅内压增高发生早 往往在 24 小时以内 达到高峰 而脑水肿引起的颅内压增高常在伤后 2 3 天内达到高峰 14 5 脑疝常见为颞叶疝 表现为再次昏迷 同侧的瞳孔散大 对侧肢 体不全瘫痪 病理反射阳性 若进一步加重可危及生命 3 脑干损伤 脑干损伤是指中脑 脑桥 小脑及延脑等处的损伤 是头部内 伤中最为严重的损伤 损伤后症状严重 死亡率高 1 昏迷 时间长 恢复慢 轻者数周 重者数年 甚至终生昏迷 2 去大脑强直 多呈角弓反张状态 即四肢张力增高 过度伸直 颈项后伸 3 锥体束征 由于脑干内的锥体束损伤 可出现肢体瘫痪 肌张力 增高 腱反射亢进 浅反射消失 或出现一侧或双侧病理反射 受 伤后一切反射消失 肌张力由增高而变为松弛 常为死亡前兆 五 治疗 1 早期的一般治疗 对较严重的头部内伤 有生命危险的病人 必须及时抢救 必 要时及时请脑外科会诊或转科 千万不可延误抢救时机 需严密观 察 积极治疗 保持呼吸道通畅 清除口腔内呕吐物 血块 将舌头牵出 并将 伤员放置半卧位 以防舌后坠 或呕吐物阻塞呼吸道引起窒息而死 亡 如已窒息且无他法解救 可作气管切开术 制止头部伤口出血 及时处理休克 对呼吸循环不稳定的伤员 切忌远道转送 而应原地抢救 待病 情稳定后再转送 15 及时观察 人院后 24 小时内 每 15 30 分钟测呼吸 脉搏 血压 1 次 随时检查意识 瞳孔变化 注意有无新症状 新体征出现 并做好术前准备 注意及时纠正水盐代谢 保持电解质的平衡 每日输液量为 1500 2000ml 可按病情增减 并予足够的维生素 对疑有颅内血肿者 可行脑血管造影 CT 或 MRI 检查 确诊后尽 快手术 对严重对冲性脑挫裂伤 并发颞叶沟回疝不易与颅内血肿 鉴别 则应开颅检查 进行脑组织清创 并进行颅内减压术 除外颅内血肿后 应及早进行系统的非手术疗法 因颅内压增高 的主要原因除颅内血肿外 还可由脑水肿引起 故抗脑水肿的治疗 应尽早开始 可应用脱水药物如高渗葡萄糖 20 甘露醇 25 山 梨醇 并合理使用肾上腺皮质激素 头痛严重者 除对症处理外 可行腰椎穿刺 放出部分血性脑脊液 并注入过滤空气 5 10ml 有 助于减轻头痛和血性脑脊液吸收 蛛网膜下腔出血严重者 可用止血剂 如 6 氨基己酸 止血敏 对羧基苄胺等 合并脑脊液漏者 应使用抗生素 预防颅内感染 伴高温 肌张力增高或去大脑强直者 应尽早开始冬眠低温治疗 如伤员呕吐频繁 或有昏迷者应禁食 待病情好转后再给饮食 一般以高蛋白 高热量的流质或半流质为宜 2 颅脑损伤手术指征 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤中有下列情况者 经某些检查明确诊断为颅内血 16 肿者 包括硬脑膜外 硬脑膜下或颅内血肿等 有中间清醒期者 意识障碍逐渐加重者 一侧瞳孔进行性扩大者 凹陷或粉碎骨折引 起一定症状者 36 小时以后出现去大脑强直者 长期昏迷伴颅内压 增高者 脑脊液鼻漏或耳漏经观察 1 个月而不自愈者 六 重型颅脑损伤诊治指南 美国 一 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中处理方案 1 首要是迅速而充分的生理复苏 无 ICP 增高 脑疝者 不需要应 用控制 ICP 的特殊治疗 有 ICP 增高者 迅速进行过度换气 应用 甘露醇等治疗 甘露醇应在足量的液体复苏后进行 重视避免低血 压 低血氧 2 是否应用镇静剂 肌松剂 应根据个体状况而定 肌松剂较长时 间应用 有肺炎及败血症发病率增高的倾向 不要常规采用 但在 无脑疝征象时 镇静剂 肌松剂可用于躁动的病人 3 伤后早期低血压 低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率 低 血压是以收缩压低于 90mmHg 为界 低血氧指氧分压低于 60mmHg 早期采用升高血压的手段能改善预后 4 采用甘露醇降低颅内压 5 过度通气 过度通气使脑血管收缩 减少脑血流以降低 ICP 6 脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量 血压 通气和通氧 二 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1 应尽一切可能避免低血压 收缩压 90mmHg 现场发现呼吸暂停 发绀 PaO2 60mmHg 应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正 治 17 疗过程中 平均动脉压保持在 90mmHg 以上 同时脑灌注压在 70mmHg 以上 2 重型颅脑损伤病例中 低血压与低血氧发生占 l 3 以上 循环 复苏可使血压改善 复苏效果好 提示升血压治疗可改善预后 三 颅内高压治疗阈值 1 大量研究发现 ICP 20mmHg 作为 ICP 增高的界限 是判断颅脑损 伤病人预后的理想阈值 也有定为 25mmHg 者 当 ICP 高达 20 25mmHg 应予降压处理 2 与脑疝形成最相关的因素是 ICP 的绝对值 但是该值在各个病人 及在整个治疗过程中是不同的 四 1 重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在 70mmHg 以上 以 70 80mmHg 为最理想 有利于提高病人生存质量和降低死亡率 2 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降 伤区 血肿邻近部位下降更 明显 3 脑 CPP 降低者约占病例的 40 可能原因为 血肿压迫 昏迷病人脑代谢率降低 脑血管痉挛 CPP 下降使脑功能障碍 4 重型颅脑伤病人预后与 CPP 关联的资料 重型颅脑损伤病人死亡 率随 CPP 的下降而增高 CPP 下降 10 mmHg 死亡率上升 20 当 CPP 60mmHg 死亡率升至 95 5 可采用扩容和提升血压的方法 维持 CPP 在重型颅脑损伤患者脑 灌注压 170mmHg 以上 18 五 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1 在重型颅脑损伤最初 24 小时以及 ICP 不增高状况下 不采用过 度通气疗法 2 ICP 增高 采用脱水 CSF 外引流 应用镇静药 肌松剂等方法 无效时 短暂的过度换气可能有益 3 长时程过度通气疗法 并不能改善病人预后 还可能增加病人死 亡率 六 甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 1 甘露醇对控制 ICP 增高有效 有效剂量为 0 25 1 0g kg 间 断给药 可配合应用速尿 2 应补充适量液体 维持正常血容量 留置导尿管 3 甘露醇在给药 15 30 分钟后发生渗透脱水作用 可持续至 4 小 时 大剂量应用切勿使血浆渗透压超过 320mOsm L 若超此限 有 并发急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 的危险 4 在改善 ICP 增高及 CPP 上 甘露醇优于巴比妥 七 巴比妥用于控制颅内压增高 1 巴比妥降低 ICP 提高重型颅脑损伤病人生存率 作用机制为 改变血管张力 调节脑血流 降低代谢率 抑制自由基介导 的脂质过氧化作用 用药中要监测血浆中巴比妥浓度 2 巴比妥应用的原则 其他治疗皆失效 必须在循环系统稳定 时才能应用 3 引注 Eisenberg 临床试验用药方案 开始剂量 19 10mmg kg 30min 或 5mmg kg h x 3 次 维持剂量 lmg kg h 4 巴比妥治疗药物血浆浓度为 3 4mg 100ml 5 并发症最主要是引起低血压 八 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用 1 大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的 ICP 也不能改善其预后 2 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用 九 颅内高压治疗方法的选择 1 ICP 增高早期治疗中一线治疗 可同时使用多种一致性措施 包 括控制体温 防治抽搐 抬高头位 避免颅内静脉回流受阻 镇静 维持正常动脉血氧分压 Pa02 补充血容量维持 CPP 70mmHg 2 ICP 监护 并作脑室 CSF 引流 3 应用甘露醇 4 排除外伤性颅内占位病变 5 二线治疗 如一线治疗不能控制 ICP 增高 可选二线治疗 巴比 妥疗法 亚低温疗法 过度通气 PaCO2 30mmHg 开颅减压性手术 和提高血压的疗法 十 脑外伤患者的营养支持 1 伤后 2 周以内严重营养不足 使脑外伤患者死亡率增加 2 一般于伤后 3 日给予充足的营养 胃肠外途径 与伤后 7 日起给 予饮食 胃肠道 20 3 可采用空肠造口的营养补给法 4 设计补充热卡 男性 2400kcal 24h 女性稍少 十一 脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 外伤性癫痫 PTS 发作分为早期 伤后 7 口内 和晚期 7 日后 预防早期 PTS 可以防止晚期 PTS 的发展 对脑外伤后容易发生癫痫 的病人 早期可应用预防性抗癫痫药 苯妥英钠和酰胺咪唑有效 但并不能改善病人须后 不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外 伤后癫痫 不少药物对晚期 PTS 无效 四 急性呼吸衰竭四 急性呼吸衰竭 一 病名 急性呼吸衰竭 Acute Respiratory Failure ARF 二 概述 呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍 在海平面静息状态呼吸 空气的条件下 动脉血氧分压 PaO2 小于 8kPa 60mmHg 或伴 有动脉血二氧化碳分压 PaCO2 大于 6 7kPa 50mmHg 所致的临 床综合征 根据起病急缓 呼吸衰竭可分为急性和慢性两类 但二 者之间尚无明确的时间界限 一般而言 急性呼吸衰竭在数分钟或 数小时内迅速发生 患者既往呼吸功能多正常 因某种突发原因如 异物吸入 吸入有害气体 镇静药中毒等 导致呼吸功能突然衰竭 机体尚未完全代偿 而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发展 机体产生相应的一系列代偿性改变 如 HCO3 增高 1 21 一 病因 任何引起肺通气和 或 肺换气功能障碍的因素 均可导致呼 吸衰竭 引起急性呼吸衰竭的病因主要有 1 气道阻塞性疾病 如会厌炎 喉水肿 异物 细支气管炎 支气管哮喘 2 肺实质侵润性疾病 各种原因引起的肺炎 自身免疫性病变 等 3 肺水肿性疾病 1 心源性 心肌梗死 二尖瓣或主动脉 瓣疾患 左心衰竭 2 肺泡 毛细血管膜通透性增加 各 种原因引起的休克 海洛因中毒 吸入化学物质 败血症 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 等 4 肺血管疾病 肺血栓栓塞 空气 脂肪栓塞等 5 胸壁与胸膜疾病 气胸 大量胸腔积液 6 神经肌肉系统疾病 镇静药和麻醉药的应用 急性感染性多 发性神经炎 重症肌无力危象等 2 二 分类 急性呼吸衰竭可分为急性低氧血症型呼吸衰竭 I 型 和急 性高碳酸血症型呼吸衰竭 II 型 I 型呼吸衰竭主要由氧和功能 障碍所致 而 II 型呼吸衰竭主要由通气功能障碍所致 但在临床 实践重中 两者之间并无截然的分界线 许多病人表现为 I 型和 II 型呼吸衰竭同时存在 3 三 临床表现 22 1 呼吸困难 患者主观感到空气不足 客观表现为呼吸用力 伴有呼吸频率 深度与节律的改变 有时可见鼻翼煽动 端 坐呼吸 上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难 可有三凹 征 呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管 哮喘 胸廓疾患 重症肺炎等表现为混合性呼吸困难 中枢 性呼吸衰竭多表现为呼吸节律不规则 如潮式呼吸等 出现 呼吸肌疲劳者 表现为呼吸浅快 腹式反常呼吸 如吸气时 腹壁塌陷 呼吸衰竭并不一定有呼吸困难 如镇静药中毒 可表现为呼吸匀缓 表情淡漠或昏睡 2 发绀 是典型的缺氧体征 因动脉血还原血红蛋白增加 致 耳垂 口唇 口腔粘膜 指甲呈现青紫色现象 3 神经精神症状 急性呼吸衰竭的神经精神症状较慢性明显 而多见 可出现烦躁不安 扑翼样震颤 谵妄 抽搐 昏迷 等 4 循环系统症状 缺氧和 CO2潴留均可导致心率增快 血压升 高 严重缺氧可出现各类型的心率失常 甚至心脏停搏 CO2 潴留可引起表浅毛细血管和静脉扩张 表现为多汗 球结膜 水肿 颈静脉充盈等 5 其他脏器的功能障碍 严重缺氧和 CO2 潴留可导致肝肾功 能衰竭 临床出现黄疸 肝功能异常 血尿素氮 肌酐增高 尿中出现蛋白 管型 也可能出现上消化道出血等 6 酸碱失衡和水 电解质紊乱 因缺氧而通气过度可发生呼 23 吸性碱中毒 CO2 潴留则表现为呼吸性酸中毒 严重缺氧多 伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱 四 诊断 急性呼吸衰竭的诊断 应从以下几方面综合分析 做出判断 1 病史 有发生呼吸衰竭的病因 例如气道阻塞性疾病 肺实质浸润 肺水肿 肺血管病 胸廓及胸膜疾病 麻醉药过量 神经肌肉疾病 或睡眠性呼吸暂停综合征等 有可能诱发急性呼吸衰竭的病因 例 如严重感染 腹膜炎 胰腺炎等 以及重度创伤 败血症 大面积 烧伤 过多输入液体 大量输入库血 大手术等 2 临床表现 有缺氧或伴有二氧化碳蓄积的临床表现如呼吸困难 发绀 精 神神经症状 心血管系统表现等 3 血气分析 呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果 一般来说 成年人 位于海平面水平 在静息状态 呼吸空气时 若 PaO2 60mmHg PaCO2正常或低于正常时即为低氧血症型或 I 型呼吸衰 竭 若 PaO260mmHg 这是 II 型并存 型呼吸衰竭 24 4 胸部 X 线 胸部 X 线是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围 程度的重要 辅助检查 胸部 X 线能了解心脏及气管的状态 有无骨折 气胸或 血胸的存在以及肺炎 肺水肿 肺不张等改变 5 其他检查 胸部 CT 叫普通 X 线摄片更为灵敏 能够捕捉相当危险的病理改 变 同时也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一 纤维支气管镜既可对 气道灼伤 支气管阻塞或肺不张以及气管内出血等进行诊断 也可 作治疗手段 心电图 血常规等有助于心脏 感染等疾病的诊断 3 五 鉴别诊断 1 与急性左心衰鉴别 急性左心衰也可出现呼吸急促的症状 但多 有心脏病或心衰病史 咳粉红色泡沫样痰 听诊心率增快 两肺可 闻及湿性罗音 心电图提示左房负荷过重 左室肥厚 对强心 利 尿药治疗有效 急性左心衰也可引起急性呼吸衰竭 2 与急性肺栓塞鉴别 急性肺栓塞以胸痛 咯血 呼吸困难为主要 临床表现 多有摔伤 手术或长期卧床病史 心电图可见电轴右偏 明显顺钟向转位 S Q T 波倒置 肺性 P 波 D 二聚体 血气分析 血常规 血乳酸脱氢酶可有助于诊断 肺血管造影可确诊 3 临床出现急性呼吸衰竭时 可通过病史 血气分析 心电图 胸 部 X 线 胸部 CT 等综合判断 来鉴别是什么原因导致的急性呼吸衰 竭 六 辅助检查 25 1 血气分析 成年人 位于海平面水平 在静息状态 呼吸空气时 若 PaO2 60mmHg PaCO2正常或低于正常时即为低氧血症型或 I 型呼吸衰 竭 若 PaO260mmHg 这是 II 型并存 型呼吸衰竭 2 胸部 X 线 胸部 X 线是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围 程度的重要 辅助检查 胸部 X 线能了解心脏及气管的状态 有无骨折 气胸或 血胸的存在以及肺炎 肺水肿 肺不张等改变 但需要指出的是 胸部 X 线片所见与临床上出现呼吸功能衰竭或血气分析结果 在时 相上可能不同步或不一致 3 其他检查 胸部 CT 较普通 X 线摄片更为灵敏 能够捕捉相当危险的病理改 变 同时也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一 纤维支气管镜既可对 气道灼伤 支气管阻塞或肺不张以及气管内出血等进行诊断 也可 作治疗手段 七 治疗 急性呼吸衰竭作为临床常见危重症 直接危及伤病员的生命 只有采取及时有效的抢救措施 为原发病的治疗争取时间和创造条 件 才能降低病死率 急性呼吸衰竭的治疗原则 首先是保持呼吸 26 道德通畅 吸氧并维持适宜的肺泡通气 其次为明确病因 治疗原 发病及严密监测病情的发展 一 病因治疗 急性呼吸功能衰竭原发病的治疗 有时是至关重要的 因此 必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因 如重症肺 炎时抗生素的应用 上呼吸道阻塞 严重气胸 大量胸腔积液 药 物中毒 药物中毒等所引起的呼吸衰竭 只要上述原因解除 呼吸 衰竭就有可能自行缓解 对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭 也应 积极寻找病因 针对病因进行治疗 二 呼吸支持疗法 1 建立通畅的气道 无论何种原因引起的呼吸衰竭 保持气道通畅是最基本 最首 要的治疗措施 是进行各种呼吸支持治疗的必要条件 因此 通过 采取合适的体位 经气道吸引或者建立人工气道 气管插管或气管 切开 以保证呼吸道通畅 是急性呼吸衰竭处理的第一步 对于深 部大量分泌物积聚不易排除者 也可考虑通过显微支气管镜吸除 对有小气道痉挛的患者 要积极治疗 可予雾化吸入受体 2激动 剂或选择性 M 受体阻断剂等 有利于舒张支气管 增加纤毛运动和 稀释痰液 2 氧疗 给氧的途径有多种 包括鼻导管 简单面罩 Venturi 面罩 无复吸入面罩以及机械通气给氧 各种给氧方式提供的 FiO2都有高 27 限值 在高氧流量情况下 鼻导管最高提供的 FiO2为 40 简单面 罩为 60 无复吸入面罩为 70 80 与患者的每分通气量有关 Venturi 面罩可较精确地提供 24 50 的 FiO2 而呼吸机的空氧混合 器则可输出纯氧 I 型呼吸衰竭以氧合功能障碍为主 通气量足够 因而可吸入高浓度氧 35 以迅速提高 PaO2至 60mmHg 以上 临 床长时间氧疗时应尽可能将 FiO2控制于 50 以内 减少氧中毒的机 会 II 型呼吸衰竭时 高 PaCO2抑制了呼吸中枢 低 PaO2引起的 HPV 改善了 V Q 比例 当吸入高浓度氧时 可能因中枢失去刺激 V Q 比例失调 进一步升高 PaCO2 甚至进入严重的二氧化碳麻醉状 态 因而 通常 II 型型呼吸衰竭主张低浓度 120 次 min 收缩压 30 mm Hg 血红蛋白 30 ml h 提示出血停止 1 临床上 下述症候与化验提示有活动性出血 呕血或黑便次数增多 呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便 或伴有肠 鸣音活跃 经快速输液输血 周围循环衰竭的表现未见明显改善 或虽暂时好转而又恶化 中心静脉压仍有波动 稍稳定又再下降 红细胞计数 血红蛋白测定与 Hct 继续下降 网织红细胞计数持续 35 增高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 胃 管抽出物有较多新鲜血 2 内镜检查根据溃疡基底特征 可用来判 断病变是否稳定 凡基底有血凝块 血管显露等易于再出血 内镜检 查时对出血灶病变应作作 Forrest 分级 见表 2 4 预后的评估 1 病情严重程度分级 一般根据年龄 有无 伴发病 失血量等指标将 ANVU GIB 分为轻 中 重度 年龄超过 65 岁 伴发重要器官疾患 休克 血红蛋白浓度低 需要输血者再 出血危险性增高 无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升 高者 病死率增高 2 Rockall 评分系统分级 表 3 Rockall 评分系统将患者分为高危 中危或低危人群 积分 5 者为高危 3 4 分为中危 0 2 分为低危 如出血患者 61 岁 收缩压为 105 mm Hg 心率为 110 次 分 胃镜下可见一巨大溃疡 活检示胃腺癌 附血凝块 无伴发病 则该患者 Rockall 积分 年龄 2 心动过 速 1 无伴发病 0 胃癌 2 近期出血征象 2 7 分 为高 危患者 36 六 ANVU GIB 的治疗 约 80 的消化性溃疡患者出血会自行停止 再出血或持续出血 的患者病死率较高 因此 应根据病情行个体化分级救治 高危 ANVU GIB 的救治应由富有经验的消化内科医师 普通外科医师 内镜医 师 高年资护士等多学科协作实施 可提供 24 h 输血服务 常规配 备急救设备与药物 救治人员应具