经皮肾镜微造瘘碎石取石术218例临床分析

经皮肾镜微造瘘碎石取石术 218 例临床分析 刘明州 河南省遂平县红十字医院外一科 河南遂平 463100 摘要 目的 应用经皮肾镜微造瘘碎石取石术 MPCNL 治疗肾 肾盂和输尿管上段 结石 对治疗的方法 疗效和并发症进行分析 方法 我院自 2008 年 3 月至 2010 年 12 月共对 218 例患者进行了 MPCNL 手术 对于术中操作和术后并发症的观察 综合分析 探索手术疗效 结果 MPCNL 疗效满意 残石等术后并发症的发生率极低 无严重并发 症的发生 结论 MPCNL 因创伤小 出血少 疗效肯定等优点 被越来越多的医院发 展应用 是治疗肾 肾盂和输尿管上段结石的理想方法 但须合理选择患者 进行充分术 前准备 手术操作轻柔 针对术后并发症作出及时处理 关键词 经皮肾镜微造瘘碎石取石术 肾 肾盂和输尿管上段结石 Summary Summary ObjectiveObjective mirrormirror micro stomamicro stoma percutaneouspercutaneous nephrolithotomynephrolithotomy stonestone lithotomylithotomy MPCNL treatmenttreatment ofof kidneykidney andand renalrenal pelvicpelvic andand ureteralureteral calculi calculi treatmenttreatment methods methods analysisanalysis ofof thethe effectseffects andand plications MethodsMethods inin ourour MarchMarch 2008 to Nov 2010 a a totaltotal ofof 218 patientspatients hadhad MPCNL operation operation operationoperation andand postoperativepostoperative complicationscomplications ofof surgery surgery comprehensivecomprehensive analysis analysis explorationexploration operation operation ResultsResults MPCNLeffecteffect satisfaction satisfaction occurrenceoccurrence ofof postoperativepostoperative complicationscomplications ofof residualresidual stonestone raterate isis veryvery low low nono seriousserious complicationscomplications occur occur ConclusionsConclusions MPCNLbecausebecause ofof suchsuch advantagesadvantages asas thethe traumatictraumatic effecteffect ofof smaller smaller lessless bleeding bleeding sure sure applicationapplication developmentdevelopment byby moremore andand moremore hospitals hospitals IsIs thethe treatmenttreatment ofof kidneykidney andand renalrenal pelvicpelvic andand ureteralureteral calculicalculi idealideal method method subjectsubject toto reasonablereasonable selectionselection ofof patients patients a a fullfull preoperativepreoperative preparation preparation operativeoperative soft soft timelytimely treatmenttreatment forfor postoperativepostoperative plications Keywords Keywords MirrorMirror micro stomamicro stoma percutaneouspercutaneous nephrolithotomynephrolithotomy stonestone lithotomy lithotomy kidneykidney andand renalrenal pelvicpelvic andand ureteralureteral calculi calculi 经皮肾镜微造瘘碎石取石术 MPCNL 是治疗肾 肾盂和输尿管上段 结石的最佳治疗手段 目前被许多医院广 泛采用 它具有创作小 出血少 疗效肯 定等优点 我院 2008 年 3 月至 2010 年 12 月采用 MPCNL 治疗肾 肾盂和输尿管上 段结石 对 218 例患者的临床资料进行回 顾分析 疗效满意 残石率等术后并发症 的发生率均较低 无严重并发症的发生 值得推广 现报告如下 1 材料与方法 1 1 一般资料 本组患者 218 例 男 133 例 女 85 例 20 35 岁 50 例 35 70 岁 125 例 70 90 岁 43 例 平均 50 2 岁 肾鹿角型结石 29 例 肾盂结石 68 例 肾盏结石 27 例 输 尿管上段结石 94 例 轻度肾积水 31 例 中度肾积水 154 例 重度肾积水 33 例 手 术前后对照肾积水恢复情况及肾皮质厚度 并行排泄性泌尿系造影 术前术后对照均 有显著改善 治疗前后比较采用 t 检验 采用 SPSS11 0 软件进行统计 P 0 05 有统 计学意义 具体结果见表 1 1 2 治疗方法 1 2 1 术前准备 术前进行常规检查包括血 尿常规 肾功能 电解质 肝功能 中段尿培养加 药敏试验 B 超 KUB 和 CT 检查 术前 30 分钟至 1 小时常规应用抗生素 了解有 无出血倾向 抗凝药和阿斯匹林药物必须 停止 查凝血功能 术前有高血压者控制 接近正常水平 可降低肾周血肿和肾出血 的可能性 血糖高者控制血糖水平 严重 糖尿病患者应用胰岛素泵控制 患者术前 练习俯卧位 腹部垫高 20 25 姿势 1 小 时 1 2 2 术中操作 采用经腋后线与肩胛下线之间十二肋 上缘与下缘进针 俯卧位并垫 软枕可使背 部稍凸起 以利上提胸膜 减少误伤机会 采用 B 超定位引导 下盏结石可直接进入 下极后盏 肾盂结石和输尿管上段结石经 肾中盏进入 进针时 在肾包膜处 会遇 到一定阻力 进入肾包膜 因为针头在肾 实质内 穿刺针会随呼吸上下运动 一旦 进入肾盏或肾盂 会有空虚感 退出针芯 可有尿液流出 为增加穿刺成功率 轻度 积水者需先放置输尿管导管并注水 造成人 工肾积水 穿剌成功后 置入斑马导线或 超滑导丝 在其引导下用筋膜扩张器扩张 通道达 F16 F18 扩张中注意宁浅勿深 以 免穿透对侧皮质 如穿刺不到位 经观察 后可再扩张推进达理想肾盏或肾盂 一般 穿刺定位于肾中盏 便于经皮肾镜进入输 尿管内取石 同时便于进入上盏或下盏 将各盏内的结石尽量取出 从而减少结石 的残留 同时 尽量选择肾背侧的外侧缘 后的 Blodl 线处少血管区进行穿刺 尽量 一次穿刺成功 避免在同一区域作反复的 试穿刺 可减少损伤和出血的可能性 1 采用 WOLF 输尿管硬镜并气压弹道碎石 穿刺鞘要紧贴结石 击碎结石后利于冲洗 出 如输尿管上段结石时要采用短促震波 碎石 因碎石力量大 通过结石传导可导 致输尿管损伤或穿孔 如术中出血较多 视野不清可暂停手术 留置肾造瘘管并闭 管 90min 如不能控制的大出血 需行选择 性肾动脉栓塞止血 术中观察肾上盏和肾 下盏时 穿刺鞘移动角度有限 操作需轻 柔 以免撕裂肾实质发生不可控制的大出 血 术中如视野模糊 虽加压冲洗仍视野 不清 考虑为动脉或大静脉出血 冲洗液 吸收过多可致血容量急骤增加导致心动过 缓和高血压 2 如术中发生集合系统大面 积的穿孔 可导致液体外渗到腹膜后 故 术中需视野清晰 减少损伤 手术最后采取 Wolf 软性胆道镜观察肾 上 下盏 可弯曲镜检查整个集合系统 了解有无结石残留 小于 10 结石可以经 取石钳取出 术毕顺行放入 6F 双 J 管和肾 造瘘管 1 2 3 术后处理 术后观察肾造瘘管引流尿液的颜色 记录尿量 卧床 3 天 充分按摩四肢 预 防深静脉血栓形成 如造瘘管出血多 可 夹闭 2 小时 疼痛者对症治疗 肾造瘘管 对于肾脏 引流 保护肾功能很重要 并 且为再次手术保留通道 术后 5 天后如无 异常夹闭造瘘管 同时行腹部拍片 了解 有无残留结石 如结石在 0 4 以下可考虑 自行排出 不作处理 如结石较大 则行 二次取石 经肾造瘘管进入 取石满意后 再拔除肾造瘘管 我院手术残留结石 31 例 14 2 一例结石 9 7 二次取石 其 余患者结石较小 未作处理 术后 30 40 天拔除输尿管支架管 并随访一个月 恢 复满意 无严重并发症发生 2 结果 218 例患者手术后 肾积水全部改善 肾皮质厚度接近正常或基本正常 术后二 个月复查排泄性泌尿系造影 肾泌尿功能 良好 残石率 31 例 14 2 一例患者二 次手术 无其他严重并发症发生 3 讨论 经皮肾镜微造瘘碎石取石术是目前治 疗肾 肾盂和输尿管上段结石的最佳治疗 手段 虽报道有感染 出血 肾盂及输尿 管穿孔 周围脏器损伤 肾功能损伤 造 瘘管及支架管脱落 结石残留等并发症 我院经 218 例手术观察 除残留结石 31 例 14 2 外 无其他明显并发症 主要基 于术前充分准备 手术适应症把握 术中 穿刺及操作细致轻柔及术后的严格管理 对于肾积脓患者行肾穿刺造瘘 引流尿液 改善感染 而不作一期经皮肾镜微造瘘碎 石取石术 传统 PCNL 的通道过大 增加了患者 的创伤 术中易出现难以控制的大出血 结石残留率高 是一个争论的焦点 近年 来 广泛开展的经皮肾镜微造瘘碎石取石 术 具有疗效肯定 安全实用 损伤小 出血少等优点 正被越来越多的医院发展 应用 是值得推崇的一种治疗手段 参考文献 参考文献 1 李逊 曾国华 吴开俊 微创经皮肾穿刺取 石术治疗上尿路结石 J 临床泌尿外科杂 志 2003 18 516 518 2 吴阶平 吴阶平泌尿外科学 M 济南 山 东科学技术出版社 2004 823 表 1 经皮肾镜微造瘘碎石取石术治疗前后