一例脑膜炎病例分析病例分析PPT课件.ppt

一例脑膜炎患者的病例分析 带教药师 侯冠昕带教医生 刘瑜汇报人 杨苗 1 主要内容 2 疾病简介 细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌感染所致脑脊膜炎症 常见致病菌 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌 这3种细菌引起的脑膜炎占各种细菌性脑膜炎的80 以上 主要临床表现 发热 惊厥 意识障碍 颅压增高 脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变 3 邻近组织器官感染 如鼻窦炎 中耳炎 眶蜂窝织炎 乳突炎可扩散波及脑膜 致病菌主要来自鼻咽部 呼吸道 其次是皮肤粘膜破损部位 新生儿脐部及消化道等处的感染 当小儿免疫防御功能降低时 细菌即通过血脑屏障侵入脑膜 与颅腔存在直接通道 如头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏 皮肤窦道或脑脊髓膜膨出等 细菌可因此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎 病因及发病机制 血行感染 直接蔓延 直接感染 目前研究认为它主要通过以下三种途径侵入脑膜 4 病例基本信息 患者于2014年12月7日晚无明显诱因出现头晕 头痛 未在意 未就诊 次日出现心 呕吐1次 就诊于当地医院 行头颅CT提示右侧尾状核头脑出血 给予 降压 等治疗 住院4天后出现视物模糊 视物双影并逐渐加重 头痛较入院时加重 行眼底检查提示视乳头水肿 行腰穿检查提示颅压增高 行腰大池引流术3日后头痛症状明显缓解 视物模糊及双影无明显缓解 于2014年12月21日下午拔除引流管 当日夜间患者再次出现头部胀痛 形式如前 给予降颅压治疗后症状无明显缓解 为进一步治疗入院 5 病例基本信息 高血压病史6年 血压控制不佳 无药物及食物过敏史 既往史 专科检查 血压171 110mmHg体温 38 2 呼吸 18次 分 脉搏 84次 分 入院查体 头颅CT 右侧尾状核头裂隙样低密度 双侧基底节区腔隙灶 脑萎缩 双侧上颌窦少许炎症 专科查体 双侧瞳孔等大等圆 外展受限 左侧额纹 鼻唇沟浅 左眼睑闭合无力左侧鼓腮漏气双侧腱反射对称 双侧Babinski征 颈强 距胸壁1指 Kernig征 6 主要药物治疗方案 7 抗菌药物治疗 1 抗菌药物治疗原则 选用对病原体敏感的杀菌剂 选用易透过血脑屏障的抗生素 应尽早静脉使用抗生素 早期联合用药 再根据药敏改药 大剂量 足疗程 考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用 尽量避免局部用药 8 抗菌药物治疗 2 不同致病菌的抗菌疗程注 新生儿疗程应更长些 CSF细菌培养阴性后再用2周 或总疗程 3周TunkelAR HartmanBJ etal Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis ClinInfectDis 2004Nov1 39 9 1267 84 9 抗菌药物治疗 3 抗生素透入脑脊液的情况 10 抗菌药物治疗 4 影响药物透过血脑屏障的因素脂溶性离子化程度分子大小蛋白结合能力脑膜炎严重程度脂溶性大 离子化程度小 与血浆蛋白结合率低 分子量小的药物较易通过 11 抗菌药物治疗 2014 12 17 体温38 2 头孢曲松皮试过敏 选择氨曲南 2014 12 29 体温38 4 脑脊液培养回报革兰氏阳性菌 停氨曲南 改用哌拉西林他唑巴坦钠 2014 12 31 体温38 5 加用万古霉素 哌拉西林他唑巴坦钠 万古霉素 12 抗菌药物治疗 摘自MIMS化脓性脑膜炎 13 抗菌药物治疗 哌拉西林他唑巴坦钠联用万古霉素可引发急性肾损伤 14 用药分析 降颅内压药物的选择 15 降颅内压药物 甘露醇是渗透性利尿药 口服吸收很少 静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内 其降低颅内压作用一般于静注后15分钟内出现 达峰时间为30 60分钟 维持3 8小时 静脉注射甘露醇100g 3小时内80 经肾脏排出 甘露醇治疗脑水肿 颅内高压的剂量为0 25 2g kg 配制为15 25 的浓度 于30 60分钟内静脉滴注 根据患者情况 可将剂量减小至0 5g kg 并在用药过程中 严密随访肾功能及水电解质情况 16 降颅内压药物 甘油果糖具有进入脑脊液及脑组织较慢 清除也较慢的特点 甘油果糖与甘露醇有协同作用 可减少甘露醇的用量 减少后者肾损害 应用甘油果糖时应注意 该药含0 9 氯化钠 即500ml甘油果糖含有4 5g氯化钠 用药时须注意患者食盐摄入量 17 降颅内压药物 呋塞米强效利尿剂 通过抑制髓袢升支髓质部和皮质对氯离子和钠离子的再吸收 影响髓质高渗状态的形成和维持 减弱尿的浓缩功能 促进氯 钠 钾离子和水分子大量排出 静脉使用1天用量最大可达120mg 一般多与甘露醇合用 可增强降颅内压的作用 但由于不明显增加心脏负荷 对心功能不全的患者可酌情使用 18 19 20 文献研究 21 ThankYou 22 问题 1 影响抗菌透过血脑屏障的因素 脂溶性离子化程度分子大小蛋白结合能力脑膜炎严重程度脂溶性大 离子化程度小 与血浆蛋白结合率低 分子量小的药物较易通过2 万古霉素主要不良反应 耳毒性 肾毒性 23 问题 3 呋塞米作用机制 呋塞米强效利尿剂 通过抑制髓袢升支髓质部和皮质对氯离子和钠离子的再吸收