外科学胆石病PPT课件.ppt

胆石病 1 第一节解剖生理概要 2 胆道系统应用解剖 肝内胆管毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左右肝管与门静脉 肝动脉分支伴行 包绕在Glisson鞘内 又成为Glisson系统 3 肝外胆管 左 右肝管和肝总管胆囊胆囊管胆总管 4 5 胆管分级一级胆管 左右肝管二级胆管 左外 左内 右前 右后肝管三级胆管 各段胆管 共八段 各级胆管解剖左肝管 长1 6cm 与肝总管成90度角右肝管 长0 8cm 与肝总管成150度角肝总管 长3 4cm 直径0 5cm 6 Anatomyofbiliarysystem 7 胆囊 gallbladder 胆囊 容积 40 60ml 分为底 体 颈 胆囊管四部分 是左右半肝分界的标志点 颈呈漏斗状称Hartmann袋 胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱襞 称Heister瓣 胆囊动脉多源自肝右动脉 少数源自肝固有动脉 肝右动脉或胃十二指肠动脉 胆囊静脉不与动脉伴行 流入门静脉右支 淋巴结位于胆囊三角内痛觉经内脏交感神经传递 收缩受迷走神经和腹腔神经节的调控 8 胆囊三角 胆囊三角 Calot角 胆囊管 肝总管 肝下缘构成三角区域 常有胆囊动脉 肝右动脉 副右肝管穿过 9 胆总管 commonbileduct 解剖概述 长约7 9cm 直径0 6 0 8cm 分段 十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段Vater壶腹 胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹Oddi括约肌 胆总管十二指肠壁内段和壶腹部的平滑肌 和胰管括约肌 控制胆管开口 防止返流 血液供应 胃十二指肠动脉分支 10 11 肝门区解剖特点 肝门区为肝脏腹面H形之横沟 为肝蒂出入肝脏之门户 从前向后 肝总管及胆总管 肝固有动脉 门静脉 分叉点由上到下 肝管 门静脉 肝固有动脉 肝门部解剖特点 围肝门外科 黄志强 12 胆囊及肝外胆管的解剖变异 胆囊异常 异位胆囊 多胆囊 胆囊缺如 肝内胆囊 悬浮胆囊 胆囊管与肝总管汇合异常先天性胆道闭锁和先天性肝外胆管囊性扩张胆囊动脉变异 13 胆囊动脉的变异 14 胆道系统生理功能 胆道 分泌 运输胆汁胆囊 浓缩储存胆汁排出胆汁分泌功能 粘蛋白 白胆汁 15 关于胆汁的生理学 分泌量 800 1200ml d来源 肝细胞 3 4胆管 1 4成分水 97 其它 主要是固体成分 胆汁酸 胆盐 胆固醇 卵磷脂 胆红素 脂肪酸 氨基酸 酶类等功能乳化指肪 刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活 促进脂肪 胆固醇 VitA DEK等吸收抑制肠内细菌生长繁殖和内毒素形成中和胃酸刺激肠蠕动 16 胆汁分泌的调节神经调节 迷走神经 促进分泌交感神经 抑制分泌体液调节促进 促胰液素 胃泌素 胰高血糖素 肠血管活性肠肽抑制 生长抑素 肠多肽促进排泌 胆囊收缩素 胆囊收缩 Oddi扩约肌松驰 17 胆固醇 磷脂 胆盐 微胶粒 micelle 球泡 胆固醇结晶 18 胆汁代谢胆固醇的溶解方式微胶粒 当胆固醇 磷脂 胆盐 1 2 3时 可溶解 30 的胆固醇 受Zeta电位影响球泡 溶解70 80 胆固醇 受胆盐影响 随胆盐浓度的升高而减少 当胆盐浓度高时 胆固醇以微胶粒形式溶解 胆盐浓度低时则以球泡形式溶解 当胆固醇浓度升高或胆盐或卵磷脂浓度低时则形成致石性胆汁 胆固醇析出 形成胆固醇结石非结合胆红素或结合胆红素在大肠杆菌产生的 葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合胆红素易析出并与钙结合 形成胆色素结石 19 20 第二节特殊检查 21 超声检查 特点 无创 安全 快速 经济 可重复 是诊断胆道疾病的首选方法 应用 诊断胆道结石 确诊率90 以上鉴别黄疸原因 炎症 结石 肿瘤等其它胆道疾病的诊断 炎症 肿瘤 畸形等术中超声 减少结石残余率 22 肋缘下斜切超声显像图肝 L 胆囊 GB 门静脉右支 RPV 门静脉左支 LPV 肝右静脉 RHV 肝左静脉 LHV 23 放射学检查 X线 腹部平片15 胆囊结石显影CT 螺旋CT胆道成像胆道造影 口服法检查胆囊功能 静脉法泛影葡胺等静注或静点经皮肝穿刺胆管造影 percutaneoustranshepticcholangiography PTC 重要诊断技术 PTBD可用于减黄治疗 有出血或胆漏的危险内镜逆行胰肝管造影 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP MRI MRCPT管造影胆道闪烁成像 24 经皮肝穿刺胆道造影 PTC 穿刺法 25 MRCP 胆总管结石之充盈缺损 主胰管 26 T管造影 变异 右后叶肝管直接注入胆总管 27 其它检查方法 核素扫描胆道镜检查术中胆道镜 残余结石 取石冲洗 术后胆道镜 T管造瘘取石 取虫 灌洗等十二指肠引流 观察胆汁性状等 28 第三节胆石病 胆石病 cholelithiasis 是指发生在胆囊和胆管的结石 流行病特点1981年以前 胆色素结石 胆固醇结石1983年以后 胆色素结石90 多呈黄色 多面体形 剖面放射状 80 发生于胆囊胆色素结石 胆色素为主 红褐色或黑褐色 呈粒状 长条状 剖面层状 松软不成形者称为泥沙样结石 主要发生于胆管内 常与感染有关混合性结石 含有胆固醇 胆色素 钙盐等多种成分 多种颜色 剖面呈层状或中心为放射状 约60 发生于胆囊内 40 在胆管内 29 30 胆囊结石gallbladderstone 31 流行病特点 多为胆固醇结石或胆固醇结石为主的混合性结石 成年多发 女 男 1 3 病因 胆汁成分和理化性质改变 胆固醇饱合析出形成结石 临床表现 无症状性胆囊结石有症状者 胃肠道症状 右上腹饱胀 不适等胆绞痛 典型的首发症状 右上腹 阵发剧痛 右肩背放散 伴恶心 呕吐Mirizzi综合征胆囊积脓 AOSC 胆囊坏疽其它 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 癌变 32 33 诊断病史 反复发作右上腹不适 胆绞痛等超声检查 胆囊内结石光团和声影 随体位改变而移动 首选方法 确诊率96 其它影像学检查治疗手术治疗 胆囊切除术 cholecystectomy 包括开腹胆囊切除术 opencholecystectomyOC 腹腔镜胆囊切除术 laparoscopiccholecystectomyLC 小切口胆囊切除术 openminicholecystectomy 34 开腹胆囊切除术 OC 治疗有症状性胆囊结石的金标准胆道损伤发生率 0 2 腹腔镜胆囊切除术 LC Mouret1987年创伤小 严重并发症发生率高于OC小切口胆囊切除术 MC 创伤小 直视下手术 安全可靠 近远期效果 35 无症状者可不立即手术以下情况应及时手术 有症状或并发症的胆囊结石口服胆囊造影剂胆囊不显影结石直径超过2 3cm糖尿病患者血糖控制时老年人或心肺功能不全者而未急性发作者以下情况应同时行胆总管探查术术前证实或高度怀疑胆总管结石者术中发现胆总管结石者 胆总管直径大于1cm者 36 胆囊结石的其他疗法 溶石治疗 灌注溶石治疗 体外冲击波碎石 经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术无症状性胆囊结石的处理 定期随访 必要时择期手术胆囊切除术后的远期效果 胆囊切除术后综合征 postcholecystectomysyndrome OR胆囊切除术后胆道功能障碍 biliarydyskinesia 常见原因 胆总管内残余结石 Oddi扩约肌狭窄 胆囊管残留过长 胆道功能紊乱胆囊切除与大肠癌发病的关系 37 胆管结石 概述原发性胆管结石 胆管内形成的结石 主要为胆色素结石或混合性结石继发性胆管结石 胆囊结石排到胆总管所形成的 主要为胆固醇结石根据部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石 38 肝外胆管结石 病理胆管梗阻继发感染肝细胞损害 胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎 39 临床表现 症状Charcot三联症腹痛 胆绞痛 部位 性质寒战高热黄疸体征 实验室检查 WBC BIL ALT AST等影像学检查 B超 首选 造影 CT等诊断 症状 体征 实验室检查 影像学检查 40 治疗 手术 取尽结石 解除狭窄 通畅引流 合理应用抗生素术式胆总管探查 T管引流术拔管指征 T管保留10天左右胆汁引流量每日约200 400ml 胆汁清亮闭管24h无不适造影胆管通畅 无残留结石胆肠吻合术 Roux en Y吻合术 胆总管直径大于2 5cm 下端梗阻难以解除 上段通畅者泥沙样结石不易取尽者同时行胆囊切除术Oddi扩约肌成形术内镜取石术 41 左肝内胆管 胆总管空肠吻合术 42 肝内胆管结石hepatolithiasis 病因 复杂 与肝内感染 胆汁淤积 胆道蛔虫等有关分型I型 局限于肝内胆管E型 局限于肝外胆管IE型 肝内外均有结石 最常见 43 病理变化 肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈严格的区域分布合并狭窄 并引起胆汁淤积 是结石形成和复发的基本因素 也是影响手术治疗效果的重要病理因素病变范围肝脏萎缩 正常肝组织代偿性增生肥大 形成增生 萎缩复合征晚期可合并胆管癌 狭窄处胆管粘膜不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变 44 临床表现不如肝外胆管结石典型和严重 可长期无症状或仅有肝区不适发生梗阻和感染时可出现寒战高热等急性炎症表现胆源性肝浓肿晚期可形成胆汁性肝硬变 门静脉高压症年龄大于50岁者有癌变可能体格检查肝区压痛或叩痛 有合并症时可伴有相应症状 45 实验室检查 WBC转氨酶胆红素影像学检查 B超 准确率100 并发症 休克败血症肝脓肿肝内胆管出血胆汁淤积性肝硬化门静脉高压症肝肾功能损害 46 诊断 症状体征 更重要的是影像学检查 超声 CT MRI PTC等有重要的诊断和定位价值PTC特征胆管有狭窄 狭窄近端胆管扩张肝内胆管部分不显影左右叶肝内胆管呈不对称性 局限性扩张治疗 肝内胆管结石是最难以根治的肝脏良性病变 残余结石及再手术率很高 宜采用手术为主的综合治疗 47 手术术式周围性肝内胆管结石 无明显临床症状不需手术肝左叶胆管结石 肝左叶切除 合并胆总管结石 胆总管扩张 加行胆道探查合并肝门部胆管狭窄者 肝门胆管空肠Roux en y吻合术全肝内胆管充满结石者 肝移植 48 第四节胆道感染 根据部位不同胆囊炎胆管炎根据病程缓急急性炎症亚急性炎症慢性炎症胆道炎症与胆石病互为因果 49 急性胆囊炎acutecholecystitis 50 病因胆囊管梗阻 结石嵌顿扭转 狭窄细菌感染 多为继发性感染 主要致病菌为大肠杆菌 肠球菌 绿浓杆菌 厌氧菌等 其它因素 胰液 胃液等 压迫粘膜引起炎症胆汁淤积加重炎症 51 病理 内压增高 粘膜充血水肿 渗出 急性化脓性胆囊炎 累及全层 纤维性及脓性渗出 急性坏疽性胆囊炎 内压继续升高 囊壁学循环障碍 组织坏疽 胆囊积脓 胆汁性腹膜炎 胆囊穿孔 胆囊周围脓肿 急 慢 胆管梗阻 急性单纯性胆囊炎 52 临床表现女性多见多反复发作多于进食后突发右上腹阵发性绞痛 放散至右肩背 伴恶心 呕吐出发并发症时有相应表现体征 右上腹压痛或叩痛 有时可触及肿大胆囊 Murphy征可 实验室检查WBC升高AST ALT ALP BIL可有不同程度升高影像学检查B超 胆囊增大 壁增厚 多可见结石影鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎 肝脓肿 右侧肺炎 胸膜炎等 53 治疗非手术治疗 适用于症状较轻 无并发症或有其它麻醉手术禁忌者 如无效则应及时中转手术 主要包括禁食 输液 纠正水电解质失衡 抗炎 改善器官功能等手术治疗急诊手术发病48 72h内非手术治疗无效胆囊穿孔 腹膜炎 急性化脓性胆管炎 胰腺炎等择期手术病情平稳 炎症控制器官功能不全 老年人均应尽力行择期手术术式选择胆囊切除术胆囊造口术 54 慢性胆囊炎 chroniccholecystitis 病因 急性胆囊炎反复发作所致 70 95 合并胆囊结石病理 炎症反复刺激 胆囊壁纤维化 增厚 与周围粘连 严重者胆囊萎缩 无功能临床表现 多有胆绞痛病史 并有腹胀等消化道症状诊断 影像学检查可确诊 55 鉴别诊断 胆囊胆固醇沉积症 又称 草莓样胆囊 胆囊腺肌增生症胆囊神经瘤病治疗 手术治疗 不能耐受手术者行非手术治疗 56 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 又称急性重症胆管炎 acutecholangitisofseveretype ACST 是胆道感染和梗阻共存 二者相互促进 形成恶性循环 如不及时治疗 可进一步导致胆源性肝脓肿 败血症 感染性休克等 直接威胁病人的生命 是肝胆外科常见急重症 57 病因胆囊结石 76 0 88 5 胆道蛔虫 22 6 26 6 胆道狭窄 8 7 11 0 壶腹周围癌原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后T管造影或PTC等 58 病理改变 胆道梗阻 胆汁淤积 胆管内压升高 细菌繁殖 胆道感染 胆管充血水肿 胆管压力持续升高 细菌及毒素经肝窦入血引起全身各系统功能改变 恶性循环 59 临床表现 症状 Reynolds五联征腹痛 根据梗阻部位不同轻重不一寒战高热 早期即可出现 体温可达39 40 黄疸 多数均有明显黄疸休克 脉细速 血压低神经精神症状 神情淡漠 嗜睡 昏迷等体征 肝区压痛明显腹膜刺激征肝肿大 叩痛可触及肿大胆囊 60 实验室检查WBC明显升高 中性粒细胞为主Plt降低凝血功能减退肝功能受损水电解质紊乱影像学检查超声CT 61 诊断治疗 急症手术解除梗阻 降低胆道压力非手术治疗 足量有效抗生素纠正水电解质紊乱抗休克 氧疗 恢复血容量 保证脏器血供 纠正低氧血症等其它对症治疗效果不佳时及时手术手术治疗 抢救生命 力求简单有效 多采用胆总管切开 T管引流术其它治疗方法PTCD内镜鼻胆管引流术 endoscopicnasobiliarydrainage ENAD 62 第五节胆道疾病常见并发症 胆囊或胆管穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄 63 胆囊或胆管穿孔 急性胆囊炎的严重并发症 约10 15 急性胆囊炎发生此并发症易发生于初次发病者穿孔部位底部多见 颈部次之30 发生胆汁性腹膜炎 50 形成脓肿或胆囊积液 20 形成瘘急性胆囊穿孔须紧急手术治疗 64 胆道出血 又称胆血症 hemobilia 由于损伤或感染等原因导致肝内外胆管和血管之间形成病理性内瘘 血液经胆管流入十二指肠 是胆道疾病和胆道手术手的严重并发症 也是上消化道出血的重要原因病因 胆道感染 胆石压迫 手术 外伤 肝胆系统肿瘤 血管性疾病临床表现剧烈上腹部绞痛发热 黄疸呕血 黑便或胆道引充管内出血 65 诊断 周期性发作的三联征 须与其他上消化道出血的原因相鉴别治疗输血 补液 抗休克足量有效抗生素止血药物其它对症手术指征反复大出血出血量大伴休克非手术治疗无效病灶明确手术方式 介入 胆总管探查T管引流 肝动脉结扎 肝叶切除 66 胆源性细菌性肝脓肿 胆道感染的严重并发症感染途径胆道 胆石病 胆道蛔虫病等肝动脉 各种病因所致菌血症时细菌经肝动脉入肝门静脉 较少见 坏疽性阑尾炎 菌痢等肝脏周围感染病灶临床表现 寒战高热 肝区痛疼 肝肿大 WBC明显升高 67 诊断 症状体征 化验检查 影像学检查等治疗支持治部足量有效抗生素手术经皮肝穿刺脓肿置管此流切开引流 68 细菌性肝脓肿之CT表现 69 术中抽出之脓汁 70 胆管性狭窄 病因 胆管炎症反复发作 结缔组织增生 瘢痕形成所致部位 各段胆管均可发生 以左右肝管 肝总管及肝段胆管开口处多见病理 狭窄近端扩张 结石沉积 肝实质纤维化 肝叶萎缩 正常肝组织代偿性增生 继发感染 感染和狭窄相互促进 形成恶性循环治疗 及时手术 解除梗阻预后 狭窄晚期发生胆汁性肝硬化 门静脉高压症 71 胆道损伤 分类 创伤性胆道损伤 较少见 多见于腹部多发复合伤 医源性胆道损伤 LC OC等病因 病人 肥胖 解剖变异等 术者 对肝门部解剖不熟悉 手术重视程度不够 术中不能辨明胆道系统解剖 肓目钳夹 结扎 切断组织 肓目使用电刀解剖等 72 诊断 多数可在术中发现 术中发现胆汁漏出 切除之胆囊可见2个开口或呈嗽叭形开口 术中胆道造影 术后腹腔内引流出胆汁 73 处理原则 术中发现者小裂伤 6月 留置支撑管 大损伤可行胆管空肠Roux en y吻合术 术中未发现并且术后出现黄疸者 应在3W后再行手术 可行胆管空肠吻合术 74 预后及预防 及时有效的处理预后多较好 不恰当的处理往往由于反复发作胆管炎 胆汁淤积 梗阻性黄疸等导致肝功损害 肝硬化等 预防 加强手术规