ALS临床路径201007

第 1 页 共 7 页 肌萎肌萎缩侧缩侧索硬化 索硬化 ALS 临床路径表 一 临床路径表 一 适用对象 第一诊断肌萎缩侧索硬化 ALS ICD 10 G 12 210 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 30 天 日期住院第 1 天住院第 2 3 天住院第 4 7 天 诊 疗 工 作 询问病史和体格检查 筛选相关检查 明确中医诊断及证候 初步或明确 ALS 诊断 呼吸功能评估 吞咽功能评估 营养状况评估 诊疗计划 完成病历书写 专科量表填写 上级医师查房 分析检查结果 明确中医诊断及证候 评估有无退出路径指征 明确下一步诊疗计划 完成查房记录 上级医师查房 分析检查结果 评估中医证候变化 评估主要症状有无改善 评估有无退出路径指征 完成查房记录 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 一级护理 二级护理 饮食医嘱 血压 心电监测 血氧 呼吸监测 吸氧 体重测量 营养 和胃管管理 无创 有创通气治疗 舒筋活络洗剂 沐足 捏脊疗法 神经肌电 临时医嘱 临时医嘱 急查血气 生化 血常规 尿常规 粪便常规 潜血 肝功能 乙肝两对半 凝血三项 肌酶 血沉 风 湿三项 甲功五项 自免八 项 贫血三项 梅毒试验 HIV 心电图 胸片 肺功能 肌电图 头颅 MR DTI 脊髓 MR 腹部 B 超 泌尿系 B 超 长期医嘱 长期医嘱 一级护理 二级护理 饮食医嘱 血压 心电监测 血氧 呼吸监测 吸氧 必要时 体重测量 营养 和胃管管理 无创 有创通气治疗 舒筋活络洗剂 沐足 捏脊疗法 神经肌电 临时医嘱 临时医嘱 如有呼吸衰竭或其他内环境紊 乱 复查血气 急诊生化等 吞咽功能评估 睡眠监测 必要时 脑脊液检查 必要时 传统特色治疗 综合康复治疗 营养师会诊 长期医嘱 长期医嘱 一级护理 二级护理 饮食医嘱 血压 心电监测 血氧 呼吸监测 吸氧 体重测量 营养 和胃管管理 无创 有创通气治疗 舒筋活络洗剂 沐足 捏脊疗法 神经肌电 临时医嘱 临时医嘱 如有呼吸衰竭或其他内环境紊乱 复查血气 急诊生化等 传统特色治疗 综合康复治疗 中药 辨证 湿热浸淫证 利湿散 清开灵注射液 汤剂四妙散加减 脾气亏虚证 灵芝胶囊 黄芪注射液和参麦注射液 汤剂补中益气汤加减 肺脾两虚证 金水宝胶囊和灵芝胶囊 黄芪注射液和参麦注射液 汤剂健脾益肺方 脾肾阳虚证 龟鹿补肾胶囊和川黄口服液 参附注射液 汤剂右归丸加减 肝肾阴虚证 川黄口服液和六味地黄丸 刺五加注射液 汤剂左归丸加减 西医 治疗 力如太 其他 力如太 其他 力如太 其他 并发症 处理 有 无 有 无 有 无 对症 治疗 有 无 有 无 有 无 护理 工作 入院宣教 病情监测 执行医嘱 量表填写 病情监测 日常生活和心理护理 药物宣教 执行医嘱 病情监测 疾病宣教 执行医嘱 量表填写 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 签名 主管护士签名 时间 主管护士签名 时间 主管护士签名 时间 第 2 页 共 7 页 主管医生签名 时间 主管医生签名 时间 主管医生签名 时间 第 3 页 共 7 页 肌萎肌萎缩侧缩侧索硬化 索硬化 ALS 临床路径表 二 临床路径表 二 适用对象 第一诊断肌萎缩侧索硬化 ALS ICD 10 G 12 210 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 日期住院第 8 14 天住院第 15 29 天住院第 30 天 诊 疗 工 作 上级医师查房 分析检查结果 评估中医证候变化 评估主要症状有无改善 评估有无退出路径指征 诊断未明进行全科病例讨论 评估有无胃造瘘指征 评估有无肌肉活检指征 完成查房记录 专科量表填写 第 14 天 上级医师查房 分析检查结果 评估中医证候变化 评估主要症状有无改善 患者出院评估 专科量表填写 第 28 天 通知患者及家属出院时间 完成查房记录 通知出院处 交待出院后注意事项 出院记录交患者 出院带药 如患者不能出院 记录说明原 因和继续治疗方案 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 一级护理 二级护理 饮食医嘱 血压 心电监测 血氧 呼吸监测 吸氧 体重测量 营养 和胃管管理 无创 有创通气治疗 舒筋活络洗剂 沐足 捏脊疗法 神经肌电 临时医嘱 临时医嘱 传统特色治疗 综合康复治疗 长期医嘱 长期医嘱 一级护理 二级护理 饮食医嘱 血压 心电监测 血氧 呼吸监测 吸氧 体重测量 营养 和胃管管理 无创 有创通气治疗 舒筋活络洗剂 沐足 捏脊疗法 神经肌电 临时医嘱 临时医嘱 传统特色治疗 综合康复治疗 复查相关检查 住院 27 天 出院医嘱 住院 29 日 中药 辨证 湿热浸淫证 利湿散 清开灵注射液 汤剂四妙散加减 脾气亏虚证 灵芝胶囊 黄芪注射液和参麦注射液 汤剂补中益气汤加减 肺脾两虚证 金水宝胶囊和灵芝胶囊 黄芪注射液和参麦注射液 汤剂健脾益肺方 脾肾阳虚证 龟鹿补肾胶囊和川黄口服液 参附注射液 汤剂右归丸加减 肝肾阴虚证 川黄口服液和六味地黄丸 刺五加注射液 汤剂左归丸加减 西医 治疗 力如太 其他 力如太 其他 力如太 其他 并发症 处理 有 无 有 无 有 无 对症 治疗 有 无 有 无 有 无 护理 工作 病情监测 日常生活和心理护理 疾病宣教 执行医嘱 量表填写 病情监测 日常生活和心理护理 出院宣教 执行医嘱 量表填写 帮助患者办理出院手续 交侍患者 家属药物服用方法 出院随访宣教 1 每 2 周专科复诊 2 每 3 个月复查肺功能 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 主管护士签名 时间 主管护士签名 时间 主管护士签名 时间 签名 主管医生签名 时间 主管医生签名 时间 主管医生签名 时间 第 4 页 共 7 页 肌萎肌萎缩侧缩侧索硬化 索硬化 ALS 临床路径表 三 临床路径表 三 适用对象 第一诊断肌萎缩侧索硬化 ALS ICD 10 G 12 210 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 量 表项 目 ALS 健康状 态量表 ALS HSS 分 期 1 2 3 4 程度 轻度 中度 重度 终末 3 个功能区域 语言 上肢和下肢 情况 新诊断者 仅一个区域轻度损害 3 个区域轻度损害 或 2 个区域轻度损害 正常 一个区域中重度损害 2 3 个功能区域需帮助 构音障碍和 或 行走需帮助 或 生活需帮助 至少 2 个功能区域无功能 另 1 个功能区域中 重度损害 43210 第 1 天 第 14 天 出院前 言语 正常可闻言语障碍重复后可听懂障碍 需非语 言性交流帮助 完全不能 流涎正常轻微但明确的 增多 明显基本不能咽下完全不能咽 吸入肺 吞咽正常轻微进流质 硬食 物时呛 只能进食厚流 质 完全不能 书写正常费力 慢字难以辨认无法写字不能持笔 独立进食正常轻微障碍明显障碍需帮助完全不能 穿衣正常独立 费力需间隙帮助需经常帮助完全不能 床上翻身正常慢 费力很费力需帮助无法 行走正常轻度困难需扶助不能走 能动 下肢 不能有目的地 活动下肢 登楼正常慢不稳 疲乏需扶不能 ALS 功能分 级量表 ALSF RS 呼吸正常简单活动后气 急 安静时气急间断用呼吸机完全依赖呼吸 机 得分 43210 第 1 天 第 14 天 出院前 1 言语 正常可闻言语障碍重复后可听懂说话夹带非声 音性交流 完全不能 2 流涎正常轻微但明确的 增多 夜间流 涎 唾液增多 可 轻度流涎 明显唾液增多 并流涎 明显流涎 需 频繁使用纸巾 3 吞咽正常早期饮食障碍 偶有呛咳 饮食习惯改变需要辅助鼻饲NPO 专一肠 外或肠内营养 4 书写正常缓慢 所有字 尚可辨认 部分字难以辨 认 能持笔但不能 写字 不能持笔 5a 使用餐具 未行胃造 瘘 正常有些缓慢或笨 拙但无须帮助 缓慢或笨拙但 无须帮助 笨拙 需要帮 助 需别人喂 5b 使用餐具 行胃造瘘 正常笨拙但无须帮 助 需帮助关闭和 固定 可协助看护者不能完成任何 操作 6 穿衣和洗 漱 正常独立 费力 效率低 间断辅助或替 代 需经常帮助完全靠他人 7 床上翻身 和整理被服 正常缓慢或笨拙但 无须帮助 间断辅助或替 代 需经常帮助完全靠他人 8 行走正常早期步行困难辅助下步行仅有非行走性 的活动 不能有目的地 活动下肢 9 登楼正常缓慢轻度不稳或疲 乏 需要协助 包 括栏杆 不能 10 呼吸困难无行走时发生在所列之一或 更多时发生 吃饭 洗澡 穿衣 休息 坐或躺 时均呼吸困难 显著困难 考 虑用辅助通气 支持 11 端坐呼吸无呼吸短促造成 夜间睡眠困难 日常枕头不超 过两个 需要更多的枕 头才能睡觉 不能睡觉 改良的 ALS 功 能评分 量表 R ALSFRS 12 呼吸功能 不全 无间断使用 BIPAP 晚间持续白天和晚间气管插管或切 开 侵入性机 械通气 第 5 页 共 7 页 得分 签名 主管医生签名 时间 肌萎肌萎缩侧缩侧索硬化 索硬化 ALS 临床路径表 四 临床路径表 四 适用对象 第一诊断肌萎缩侧索硬化 ALS ICD 10 G 12 210 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 量表项 目 第 1 天第 14 天出院前第 1 天第 14 天出院前 3 正常 2 受损 1 明显受损 0 不能 抬头扣纽扣 拉链 咀嚼进食 吞咽握拳 言语握叉和笔 床上翻身变换上肢位置 坐立登楼 排便 排尿费力行走 呼吸室内行走 4 5m 咳嗽扶走 书写变换下肢位置 3 正常 2 活跃或减弱 1 无 0 阵挛 上肢腱反射下肢腱反射 3 无 2 有 1 活跃 0 亢进 下颌反射 3 屈性 2 无 1 可疑伸性 0 伸性 跖反射 左 跖反射 右 3 无 2 轻度 1 中等 0 明显 束颤面肌萎缩 上肢 肩萎缩腿 髋部肌萎缩 情感不稳 2 正常 0 出现 Norri s 量表 疲乏腿僵硬 得分 第 1 天第 14 天出院前第 1 天第 14 天出院前 3 正常 2 受损 1 明显受损 0 不能 延髓功能 吹气伸舌 吹口哨舌抵颊部 鼓腮咳嗽 下颌运动鼻音 舌抖动言语咕哝 吞咽食物 肢体功能 抬头站立握手 床上翻身梳头 坐于床上刷牙 写字书架取书 扣纽扣持笔 自己穿衣改变上肢位置 自己穿裤 裙登楼 用刀切食物行走一个街区 持叉或筷独立行走 改良 的 Norris 量表 往杯中倒水和 饮水 扶助行走 得分 第 6 页 共 7 页 签名 主管医生签名 时间 肌萎肌萎缩侧缩侧索硬化 索硬化 ALS 临床路径表 五 临床路径表 五 适用对象 第一诊断肌萎缩侧索硬化 ALS ICD 10 G 12 210 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 ALS 患者自我评估问卷 ALSAQ 40 5 从无 4 很少 3 有时 2 经常 1 总是 完全不能第 1 天第 14 天出院前 身体运动能力身体运动能力 1 短距离行走困难 2 行走时会摔跤 3 行走时会绊倒 4 行走时会失去平衡 5 行走时必须集中精力 6 行走使我精疲力竭 7 行走时腿痛 8 上下楼梯困难 9 站起来困难 10 从椅子上起来困难 生活自理能力生活自理能力 1 使用臂和手困难 2 在床上翻身 挪动困难 3 拿东西困难 4 拿书或者报纸或者翻页困难 5 书写困难 6 在房子周围做事困难 7 自己进食困难 8 梳头或刷牙困难 9 穿衣服困难 10 用脸盆盥洗困难 饮食能力饮