设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书 样表 设置医疗机构申请书 样表 被申请机关 肃州区卫生局 设置单位 人 各乡镇卫生办公室 地址 医疗机构具体设置地址 联系人 医疗机构法人或经办人员 联系方式 座机或手机号 类 别 卫生院 或村卫生室 名 称 肃州区 xx 乡 镇 卫生院 卫生室 选 址 医疗机构具体设置地址 所有制形式 全民 村卫生室填集体 经营性质 政府举办非营利性 床位 牙椅 实际床位数 服务对象 社会 诊疗科目 卫生院填 妇女保健科 儿科 儿童保健科 麻醉科 急诊医学科 康复医学科 中医科 中西结合科 医学检验科 医学影像科 开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科 村卫生 室填 预防保健 全科医疗 一般医疗 投资总额 填注册资金 申 请 核 定 项 目 其 他 提交文件目录 1 设置医疗机构申请书 2 医疗机构法定代表人签字表 3 医疗机构名称申请审核核定表 4 医疗机构法定代表人任职证明 5 资信证明 设置单位 人 章 年 月 日 填写说明 1 被申请机关 填写设置审批机关 2 设置单位 人 填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人 3 地址 填写设置单位 人 的法定地址 个人填写家庭地址 4 类别 按照 医疗机构管理条例实施细则 第三条填报相应类别 5 名称 填写申请的医疗机构名称 6 选址 拟设医疗机构所在地的详细地址 7 所有制形式 从下列形式中选择相应项目填报 只能填一个 a 全民 b 集 体 c 私人 d 中外合资 合作 e 其他 8 经营性质 填写政府举办非营利性 非政府办非营利性 营利性 9 床位 牙椅 填写拟建床位数 牙椅数以及观察床位数 10 服务对象 只能填报一个 a 社会 b 内部 11 诊疗科目 完整填写申请的一级 二级科目 12 提交文件目录 按照省级卫生行政部门规定填写 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 法人姓名 职 务院长 室长 人事关系所 在 单 位 医疗机构名称电 话座机或手机号 工作单位 地 址 医疗机构设置地址电 话 家庭住址电 话 签 字 法人亲笔签字 年 月 日 人事 关系 所在 单位 章 单位公章 年 月 日 身份证复印件 本医疗机构印章 申请设置卫生院或村卫生室盖章 法定代表人印章 法人印鉴 年 月 日 医疗机构名称申请审核核定表 申请单位 人 肃州区 xx 乡镇卫生院 卫生室 章 单位公章 地址 医疗机构设置地 邮编 电话 申请单位 人 申请医疗机构名称为 肃州区 xx 乡镇卫生院 卫生室 申请理由 医疗机构执业许可证 到期换证 申请单位 人 上级主管部门意见 章 乡镇卫生办公室盖章 签 字 年 月 日 卫生行政部门核定名称 年 月 日 卫生行政部门主管科室意见 签 字 年 月 日 卫生行政部门主管领导核批 签 字 年 月 日 卫生行政部门局长核批 签 字 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 肃州区肃州区 卫生局 兹证明 医疗机构法人 同志 身份证号码 xxxxxxxxxxxx 具备完全民事行为能力 符合 医疗机构管理条例实施细则 规定的条件 经正式任 命拟在 xx 乡镇卫生院 或村卫生室 担任 院长 室长 职务 是该医疗机构的法定 代表人 按照规定代表医疗机构行使职权 兼任其他职务情况 特此证明 医疗机构 章 医疗机构上级主管部门 章 乡镇卫生办公 室 年 月 日 年 月 日 注 另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件 资 信 证 明 设置单位 人 乡镇卫生院或村卫生室名称 地 址医疗机构设置地址 资金总额固定资金 万元 流动资金 万元 固定资金来 源构成和数 额 单位自筹及国家项目配备 金额 万元 流动资金来 源和数额 业务收入 上级财政补助 金额 万元 主管财务 单位证明 章 卫生院由财务结算中心盖章 村 卫生室由各村委会盖章 负责人签字 年 月 日 财政部门