补偿机制转化与公立医院产出效率驱动

1 补偿机制转化与公立医院产出效率驱动 王中华 1 李湘君2 1 南京医科大学卫生政策研究中心 南京 210029 2 南京中医药大学经贸管理学院 南京 210046 摘要 摘要 本文运用三阶段 DEA 及非参数核密度估计方法分析了补偿路径对公立医院产出效率的影响以 及公立医院补偿机制转化的产出效率驱动路径 研究显示 药品和医疗服务费用路径对公立医院产出 效率具有显著影响 财政补助的影响不显著 级别越高的公立医院其产出效率对补偿机制调整的敏感 度越低 在未取消药品加成的情况下 单纯提高医疗服务收费等手段不但难于改变以药补医的格局 还会降低医院产出效率 二级公立医院由于结余量较小 政策调整的敏感度高 是公立医院补偿机制 改革的最佳突破口 取消药品加成后 灵活调整补助额度 改变政府财政补助的概率分布特征 发挥 财政补助对公立医院产出效率的显著正作用 关键词 关键词 补偿机制转化 公立医院 三阶段 DEA 核密度估计 Compensation Mechanism Reform and Public Hospital Output Efficiency Wang Zhonghua1 Li Xiangjun2 1 Health Policy Research Center of Nanjing Medical University 2 School of Trade and Management of Nanjing University of Chinese Medicine Abstract Using three stage DEA and nonparametric kernel density distribution this paper analyzes the effect of compensation path on output efficiency of public hospital and the driving route of output efficiency for public hospital compensation mechanism transformation The conclusions are as follows medicine and medical service cost path has a significant impact on the public hospital output efficiency financial subsidy effect is not significant the higher the level of the public hospital the lower the sensitivity for compensation mechanism adjustment to the public hospital output efficiency Before the abolition of drug addition the medical service charge s enhancing not only hard to change the situation but also reduce hospital output efficiency Due to small quantity balance and high sensitivity for policy to adjust two grade public hospitals are the best breakthrough for public hospital compensation mechanism reform flexible adjustment of subsidy amount and the probability distribution characteristic of the government subsidy to play the positive role of subsidy on hospital efficiency Key Words Compensation mechanism Public hospital Three stage DEA Kernel density distribution 作者简介 作者简介 王中华 男 1978 河北行唐县人 南京医科大学卫生政策研究中心 公共事业管理 系副教授 经济学博士 研究方向 卫生经济与管理 李湘君 女 1977 吉林省吉林市人 南京中医药大学经贸管理学院副教授 研究方向 卫生政 策与卫生管理 联系方式 联系方式 手机王中华 通讯地址 南京市汉中路 140 号南京医科大学公共事业 管理系 邮编 210029 EMAIL wzh04 基金项目 基金项目 教育部人文社科项目 补偿机制改革对公立医院效率的影响机制研究 编号 11YJC630106 2 补偿机制转化与公立医院产出效率驱动 摘要 摘要 本文运用三阶段 DEA 及非参数核密度估计方法分析了补偿路径对公立医院产出效率的影响以 及公立医院补偿机制转化的产出效率驱动路径 研究显示 药品和医疗服务费用路径对公立医院产出 效率具有显著影响 财政补助的影响不显著 级别越高的公立医院其产出效率对补偿机制调整的敏感 度越低 在未取消药品加成的情况下 单纯提高医疗服务收费等手段不但难于改变以药补医的格局 还会降低医院产出效率 二级公立医院由于结余量较小 政策调整的敏感度高 是公立医院补偿机制 改革的最佳突破口 取消药品加成后 灵活调整补助额度 改变政府财政补助的概率分布特征 发挥 财政补助对公立医院产出效率的显著正作用 关键词 关键词 补偿机制转化 公立医院 三阶段 DEA 核密度估计 一 一 引言引言 中国医疗服务体系中的 财政差额补偿 药品加成政策 曾经推动了公立医院的发展 提高了 医院的效率 然而也驱动了公立医院盈利行为 医院的公益性受到质疑 自 2000 年以来 政策呼吁 取消药品加成与完善补偿机制 2010 年 2 月 2 日 国务院 关于公立医院改革试点的指导意见 的出 台 提出了要坚持公立医院的公益性质 推进医药分开 推进机制创新 调动医务人员积极性 提高 公立医院效率 努力让群众看好病 试点的一项核心内容是改革公立医院补偿机制 通过增加财政补 偿和提高医疗服务费等多种有效方式逐步改革以药补医机制 取消药品加成政策 使公立医院走上 公益 回归之路 2012 年 6 月 7 日 国务院 关于县级公立医院综合改革试点的意见 进一步将改革 的突破口确定为县级公立医院 指出取消药品加成政策 将县级医院补偿由服务收费 药品加成收入 和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道 医院由此减少的合理收入 通过调整医疗技 术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿 解读 指导意见 关于展开改革公立医院补偿机制的条款 就必然涉及药品价格规制 医疗服务 价格规制和平衡补偿机制中 取消 与 完善 的关系 医疗改革本身是个复杂的系统 无论是药品 价格规制 医疗服务价格规制还是补偿机制的转变势必会影响公立医院的产出效率 改革应坚持公益 与效率统一的原则 既要加强政府维护公共医疗卫生的公益性 又要提高医疗机构的产出效率 服务 水平与质量 能否确保公立医院回归公益性在于取消药品加成与完善补偿机制 而回归公益性并不应 当以降低公立医院的产出效率为代价 相反能否提高公立医院的效率应当是医疗改革能否成功的关键 那么 不同的补偿路径会对公立医院产出效率产生什么样的影响 公立医院补偿机制转化的产出效率 驱动路径是什么 确定县级公立医院作为改革突破口的效率依据是什么 本文将运用三阶段 DEA 核密度估计方法 分析药品费用 医疗服务费用以及财政补助等补偿路径对于不同级别不同类型的公 立医院产出效率的影响 明确补偿机制转化的产出效率驱动路径 为当前公立医院改革提供一些有价 值的参考意见结论 二二二 文献综述二 文献综述 关于公立医院补偿机制转化 大多数研究的视角集中于公益规制方面 即如何通过改革使得公立 医院回归公益性 具体来讲 公益规制包括三个方面 药品价格规制 医疗服务价格规制以及财政补 偿机制的研究 在药品价格规制方面 赵晓莉 梁艳 2007 高萍 2009 顾昕 2011 朱恒鹏 2011 等利用经济学 信息经济学理论对我国药品价格规制失灵和公立医院药价虚高的主要原因进 行了分析 提出了公立医院回归公益性的路径和建议 在医疗服务价格规制方面 刘丽杭 2005 陈 钊等 2008 以及杨以文和郑江淮 2011 等分别通过建立我国医疗服务价格规制的均衡理论模型和实 证分析 指出医疗服务价格规制体现了医疗服务领域各利益集团之间的博弈 只有实现医疗服务价格 形成机制的市场化 才能彻底消除 以药养医 现象 缓解 看病难 与 看病贵 两大矛盾 才能 使得公立医院回归公益性 在财政补偿机制研究方面 大部分研究主要采用定性分析 如杨庆松 2009 袁汇亢等 2009 周绿林等 2012 等人对于财政补偿的方式 范围 依据 标准等进行了分 3 析 顾昕等 2011 王晓丽 2012 高解春 2012 等对公立医院回归公益性的财政补偿路径进行 了分析 关于补偿机制转化与公立医院产出效率关系 就作者掌握的文献资料来看 目前国内还没有相关 的研究 现有的研究大多强调补偿机制转化过程中公立医院公益性的回归 而忽视了补偿机制转化过 程以及不同补偿路径对公立医院产出效率的影响 公立医院改革应当坚持公益与效率统一的原则 回 归公益性并不能以牺牲效率为代价 因此 考察补偿机制转化过程中的效率路径就显得尤为必要 从 研究方法来看 有关医疗机构产出效率的分析 运用较多的是 DEA 类方法和基于生产函数的随机前 沿分析方法 SFA 两大类 DEA 是 Charnes Cooper and Rhodes 1978 提出的模型 目前已经广泛应 用于测度医疗服务 医疗机构的效率 DEA 方法适用于多投入 多产出分析 是一种非参数方法 SFA 是 Aigner Lovell and Schmidt 1977 提出的模型 作为另外一种广泛用于评价产出效率的方法目前 也广泛应用于医疗系统效率评价 SFA 方法适用于多投入 单产出分析 是一种参数估计方法 Jacobs 2000 对英国医院的产出效率进行了测算 并比较了 DEA 和 SFA 两种方法测量的差异性 Nedelea Fannin and Barnes 2010 采用基于 DEA 的两阶段估计对美国农村医院的效率进行了测算 并且对影响医院效率的相关因素进行了分析 国内学者如张靖等 2011 运用传统的 DEA 方法对四 川省 340 家公立医院效率进行测度 庞瑞芝 2006 使用两阶段的 DEA 模型对 249 家城市医院产出 效率进行测度 唐娴等 2011 以四川各级公立医院为例使用 SFA 方法分析了不同级别公立医院的 成本效率 刘君等 2010 利用面板数据的 SFA 方法分析了 16 家医院的技术效率 单纯使用 DEA 方法虽然可以直观的测算出效率的大小 但是不能直观的反映出与效率相关的环境变量的影响程度以 及不可控变量的冲击 统计噪声以及这些变量在不同样本间的差异性 Greene 2008 单纯使用 SFA 方法 需要确定估计方程的函数形式和假定无效率误差项的分布 这使得效率的测算受到限制 Hollingsworth and peacock 2008 为此 一些国内外学者在研究卫生服务 医院效率时使用了一种 两阶段方法 第一阶段用 DEA 方法计算效率 第二阶段用 Tobit 回归来分析影响效率的环境因素和不 可控变量 然而 Simar and Wilson 2007 指出直接将效率作为因变量的二阶段 Tobit 回归是不合理 的 并且由于复杂的序列相关问题 这种方法本质上不能剥离环境和误差因素对效率值的影响 进而 不能准确考察环境和误差因素对不同样本影响的差异性 Fried 等 2002 提出了 DEA 三阶段模型 第一阶段 运用传统 DEA 方法计算样本的效率值和相应 的松弛 第二阶段 将投入或产出松弛作为因变量 通过 SFA 模型来估计影响非效率的外生环境因 素和统计噪音 调整样本的投入项或产出项以排除环境和误差因素的影响 第三阶段 将调整后投入 项或产出项再次代入 DEA 模型 计算排除环境和误差因素影响的效率值 DEA 三阶段模型能够同时 识别投入和产出的非射线松弛变量 能够准确的确定环境变量和统计噪声对效率值的影响幅度 并且 剥离环境和误差因素对效率值的影响 考察不同样本间的差异 因此 本文在分析补偿机制与公立医 院产出效率关系时将采用三阶段 DEA 方法 着重考察补偿路径等环境变量对公立医院产出效率的影 响及在不同级别 不同类型医院间的差异 在此基础上 采用核密度估计方法 在同一个分析框架内 考察补偿机制转化的公立医院产出效率驱动路径 三三 方法 变量与数据说明 方法 变量与数据说明 1 三阶段 DEA 模型 阶段 1 基本 DEA 效率分析 传统的 DEA 模型可以分为规模报酬可变 BCC 模型 和规模报酬不变 CCR 模型 两种类型 由于医院运行必定是规模报酬可变的 因此采用由 Banker Charnes and Cooper 于 1984 提出的 BCC 模 型 该模型可用于测算决策单元 Decision Making Unit 简称 DMU 生产规模报酬可变条件下的相对效 率 投入导向下的 BCC 模型可表示为 4 1 00 1 00 1 1 00 min 1 1 1 0 n ijjii j n rjjrr j n j j jir stysyis xsxrm ss 式中 n 为 DMU 的个数 s 为产出的个数 m 为投入的个数 分别为决策单元 j 的第 i ij y rj x 个产出和第 r 个投入 分别为产出松弛和投入松弛变量 为 DEA 效率值 若 00ir ss 和 则对应的决策单元为 DEA 有效 若且中存在非零值则对应的决 00 10 0 ir ss 且1 00ir ss 和 策单元为弱 DEA 有效 若则为 DEA 无效 1 阶段 2 随机前沿分析 Stochastic Frontier Analysis 简称 SFA DEA 无效的 DMU 会产生松弛 松弛变量的大小反应了 DMU 的管理无效以及改善途径 Fried et al 2002 指出松弛变量除了与自身的管理无效有关外 还受到环境变量和统计噪音的影响 而第一阶 段的 DEA 分析无法分解由于管理无效 环境和统计噪音产生的效率低下问题 第二阶段 SFA 分析以 每个医院 决策单元 的 m 个投入松弛作为因变量 利用 SFA 回归分析分解上述三个因素各自对于 投入松弛的作用效果 对于有 k 个可观测的环境变量的效率问题 分别对每个医院的投入松弛做 SFA 分析 可构建如下 SFA 模型 2 njmiuvzfs ijij i j i ij 1 1 其中 sij为第 j 个医院的第 i 个投入变量的投入松弛 zj z1j z2j zkj 为 k 个环境变量 i为 环境变量与投入松弛之间待估计参数 为环境变量对投入松弛 sij的影响函数 这里取 i j i zf 为混合误差 并假设 与环境变量之间独立分布 i j i j i zzf ijij uv ij v ij u 反应统计噪声影响 服从截断正态分布 即 反应管理无 0 2 vnij Nv ij u 0 2 unij Nu 0 ij u 效率 特别地 设定方差参数来检验混合误差项中管理无效所占比例 趋近于 222 vnunun 1 表明 DMU 自身的管理因素对无效的影响占主导 反之 趋近于 0 表明统计噪声对医院无效的影响 占主导 之后 利用 SFA 回归结果调整每个 DMU 的投入项 使所有 DMU 调整至相同的外部环境 以分 析相同外部环境下各 DMU 的管理无效 调整的方式有两种 一种是将所有 DMU 调整至最差外部环 境下 这种方法以处在最差外部环境的 DMU 为标准 对于其他所有 DMU 选择减少其投入 另一种 方法是将所有 DMU 调整至最好外部环境下 这种方法以最优外部环境的 DMU 为标准 对于其他所 有 DMU 选择增加其投入 由于第一种调整方案可能会出现某些 DMU 的投入出现负值 故本文选择 第二种调整方案 具体调整方法如下 5 3 max max ijijj i j i jjij A ij vvzzxx 其中是调整后的投入量 和分别为环境变量和统计噪声的参数估计值 3 式右边第一 A ij x i ij v 个调整项表示将所有决策单元调整至相同的运行环境 第二个调整项将所有决策单元调整至相同的自 然状态 利用公式 3 对投入变量做出调整前 需要对统计噪声做出估计 Jondrow et al 1982 根据 SFA 的回归结果和管理无效的条件估计得到统计噪声的估计如下所示 4 ijijij i jijijijij vuuEzsvuvE 式中 即为统计噪声的估计值 利用 4 式估计统计噪声时需要给出 ijijij vuvE 即管理无效率的估计值 该值可以利用 Jondrow et al 1982 提供的利用 SFA 方法估 ijijij vuuE 计 DMU 管理无效率的计算公式得出 阶段 3 调整后的 DEA 效率分析 应用阶段 2 中调整后的投入值代替原有 DMU 的投入值 使用 BCC 模型估计不受外部环境因 A ij x 素和随机干扰影响的各公立医院的效率值 分析结果一方面可以更客观准确的体现各级公立医院的运 营效率 另一方面也可以反映出环境因素和随机干扰项对于医院效率的影响 2 非参数核密度估计 为了考察补偿机制转化的公立医院产出效率驱动路径 本文通过概率密度函数方法进一步分析各 补偿路径的分布特征 统计学中用于估计变量概率密度方法主要可以分为参数统计方法和非参数统计 方法 如果所研究问题的分布族可以通过有限个参数去刻画 则该问题是参数性的 否则就是非参数 性的 由于本文所分析的环境变量不具备参数性的特征 因此选择使用非参数的核密度估计方法估计 环境变量的核密度分布 Silverman 1986 给出的核密度估计的定义为 5 n i n i n n h Xx K nh xf 1 1 上式中 fn x 为总体未知密度函数 f x 的核密度估计 K 为核 Kernel 函数 hn是一个同 n 有关的 正数 称为带宽 Band width 核密度估计的精度与核函数和带宽的选择有关 3 变量选取与数据说明 本文利用 2010 年江苏省卫生厅卫生资源调查数据 结合研究内容抽取了其中公立医院的相关数 据 同时考虑到数据的完整性 以及相关投入产出指标的选择 最后可用于产出效率分析的公立医院 共有 274 家 其中三级医院 53 家 二级医院 131 家 一级医院 90 家 首先 投入产出变量的选择 结合本文的研究内容和数据的可获取性 选择各医院的卫生技术人 员数 人数 实有床位数 个 总资产 千元 作为投入变量 产出变量的选择上主要考虑公立医 院运营应以为居民提供医疗服务为主而不应以营利为目的 因此本文仅选择体现卫生服务利用情况的 门急诊人数 人数 和住院人数 人数 作为产出变量 其次 环境变量的选择 第一 为了考察补偿机制转化对公立医院产出效率的影响 本文基于 国务院 2009 年 关于公立医院改革试点的指导意见 及 2012 年 关于县级公立医院综合改革指导意 见 中公立医院补偿机制改革的相关意见 补偿机制转化主要涉及药品费用 医疗服务费用以及财政 补偿三个方面 因此 本文选择这三个变量作为影响公立医院产出效率的一类环境变量 用以分析药 品费用 医疗服务费用和政府财政补助不同路径对于医院产出效率的影响以及路径转化中的效率变化 6 在实际分析中由于无法获取各个医院药品价格和医疗服务价格的相关数据 本文选了择医院人均药品 费和人均诊疗费分别作为药品费用和医疗服务费用的替代变量 这两个变量的具体计算方法如下 人 均诊疗费 门诊诊疗费 住院诊疗费 门诊人数 住院人数 人均药品费 门诊药品费 住院药品 费 门诊人数 住院人数 第二 居民医疗服务利用存在的明显倾向性 公众更倾向到大的综合 医院就诊 这就导致了不同级别 不同类型的医院的卫生服务数量和收入结构存在明显差异 因此 针对不同类型的公立医院 补偿机制改革政策不可能一刀切 应该充分考虑差异性 基于上述原因本 文在环境变量中增加了医院等级和医院类型 以分析补偿机制转化对不同等级 类型的公立医院产出 效率影响的差异 其中 医院等级分为三级 二级 一级医院三种 医院类型参照卫生机构 组织 类别代码 样本数据中 274 家医院类型主要包括 A 大类中的 A1 综合性医院 A2 中医医院 A 3 中西医结合医院 A5 专科医院 A52 精神病医院 以及 G 类 妇幼保健院 所 站 包 括妇幼保健中心 2 个大的类别 为便于分析本文把上述类型医院仅区分为综合性医院和专科医院 综合性医院包括 A1 A2 A3 三个小类 专科性医院包括 A5 A52 和 G 类中所有的医院 其中综合 性医院共有 220 家 专科医院 54 家 具体投入 产出变量以及环境变量的描述性分析如表 1 所示 同时为对比不同级别医院投入 产 出以及环境变量之间的差异 表 1 中还给出了按医院级别划分的样本医院的描述性分析 表 1 变量及描述性分析 三级医院二级医院一级医院全部样本 均值标准差均值标准差均值标准差均值标准差 卫技人员数 862 7547 489 6549 303 5954 207 1758 37 2778 24 2427 324 2774 387 2357 实有床位数 752 3962 428 4363 289 1374 197 1014 42 0778 30 9977 297 5949 339 8395 投入 变量 总资产 526198 5396139 5114894114545 65875 7339188 773158644266469 7 门急诊人数 746871551835 6176491143401 527249 2327867 51237799367124 2 产出 变量住院人数 21584 7714008 678071 2297455 718420 1222608 85788172 02610895 51 医院等级 3020101 8650 0 7110 医院类型 1 3396 0 4781 1 1603 0 3683 1 1667 0 3748 1 1971 0 3985 人均诊疗费 259 4047162 13201231 2963220 77654125 2822381 6639201 9112280 5319 人均药品费 265 1359249 46294216 313154 33467124 9438131 6058195 745177 8567 环境 变量 财政补助 13107 6422604 824739 0846371 4671460 155 75765004 25911682 43 三 三 实证结果分析实证结果分析 一 补偿路径对公立医院产出效率的影响 第一阶段使用基本的投入产出变量的 BCC 模型对江苏省 274 家公立医院的产出效率进行分析 分析结果如表 3 所示 1 表 3 可以看出三级医院的平均效率最高 二级医院的平均效率最低 综合性 医院的平均效率高于专科医院 在第一阶段分析的基础上 以卫生技术人员数 实有床位数 总资产的松弛变量为因变量 以前 述 5 个环境变量为自变量做随机前沿分析 回归结果如表 2 所示 结果表明人均诊疗费 人均药品费 医院等级和医院类型对于三个松弛变量的回归系数均具有不同程度的统计显著性 说明上述四个环境 变量均对医院效率存在显著的影响 三个松弛变量回归结果的 均接近于 0 并且具有统计显著性 说明统计噪音对于医院效率影响占主导地位 由于环境变量是对各投入松弛变量的回归 所以当回归 系数为负时 表示增加环境变量值有利于减少投入松弛量 即有利于减少各投入变量的浪费 进而提 高产出效率 反之 当回归系数为正时 则表示增加环境变量将会增加投入松弛量 从而导致各投入 变量的浪费 进而降低产出效率 表 2 SFA 回归结果 1 公立医院效率的计算结果篇幅巨大 故未列出 如有需要 可向作者索要 为了便于与第三阶段 DEA 的结果进行比 较 我们将第一阶段 DEA 平均值与第三阶段 DEA 平均值一同放到了表 3 中 7 卫生技术人员数实有床位数总资产 系数标准差系数标准差系数标准差 人均诊疗费 0 00500 01090 0151 0 00797 68317 0736 人均药品费 0 01340 01780 01850 012925 0518 11 5828 医院等级 9 1161 3 0448 0 51192 2068 5191 3180 1977 6050 医院类型 6 07908 2020 9 47285 9446 9204 9110 5327 2020 政府财政补助 0 00010 00040 00020 00030 03840 2840 常数 50 8656 25 804616 060819 134129828 690018592 5800 v43 8640 2 091231 7917 1 515728489 7700 1358 1960 u0 064426 13920 064419 61020 064419748 2600 0 0015 26 23650 0020 19 68300 0000 19794 9300 注 分别表示在 10 5 1 显著性水平上显著 表 2 的回归结果反映了药品费用 医疗服务费用和财政补助等不同补偿路径对于公立医院产出效 率的影响 首先 人均诊疗费对于实有床位数的松弛具有正的显著性影响 说明增加人均诊疗费会导 致实有床位松弛的增加 从而进一步降低医院的产出效率 这一结果说明在现有的 以药养医 医疗 格局下 医疗服务市场中掌握较少信息的患者 看病贵 直观感受是整体医疗费用过高 因此 单纯 的提高诊疗费必然会导致看病人数 尤其是住院病人的减少 2 从而导致床位松弛的增加 公立医院 产出效率的下降 其次 人均药品费对医院总资产的松弛有正的显著性影响 说明增加人均药品费会 增加医院总资产的松弛量 从而降低医院的产出效率 这是一个有趣的结果 药品费用的增加为什么 会增加总资产松弛量 我们认为这一结果正是一系列现行药品价格管制政策直接导致的 为了改变 以药养医 的状况 政府希望借助药品价格管制措施减轻患者的医疗负担 然而在公立医院中大部 分医疗服务项目亏本 政府财政投入很少的情况下 公立医院自然会利用其在药品市场上具有的相对 垄断地位为其牟利 结果是药品费用不降反升 居高不下 然而在一系列的药品价格管制措施下 通 过直接返利和回扣形式将药品差价返还给医院和医生这一途径已经不可行或不便利 进而导致医药企 业要以隐形返利的形式转嫁药品利润 而这些隐形返利主要表现为医药企业资助医院购买设备 盖大 楼 资助医院的医生培训和学术交流等活动 朱恒鹏 2011 有些医院可能本身设备的 开工率 就不足 表现为部分设备闲置或利用率不足 如果再增加新设备就可能加剧这种状况 因此 药品费 用的增加就有可能导致资产松弛量的增加 医院产出效率下降 第三 政府的财政补助对于三个投入 松弛均不具有显著性影响 说明在现有的财政补助水平下 政府财政补助变动对于公立医院的产出效 率不存在显著性影响 另外 医院等级对卫生技术人员数和总资产均具有负的显著性影响 说明等级 越高的医院卫生技术人员和总资产的松弛越少 产出效率越高 我国居民医疗服务利用存在的明显的 倾向性 公众更偏好到大的综合医院就诊 这种就医倾向导致了医院等级越高卫生技术人员和资产设 备等的闲置情况越少 进而产出效率相对较高 医院类型对总资产的松弛有负的影响 说明综合性医 院总资产松弛相对专科医院较少 产出效率较高 根据式 3 调整投入变量 并将调整后的投入值与原始产出值再次代入 BCC 模型进行分析 得 到各医院第三阶段 DEA 的效率值 如表 3 所示 表 3 数据表明在控制了环境变量和统计噪声的影响 条件下无论是总体样本还是不同级别 不同类型医院样本的效率值均有不同程度的提高 这说明补偿 机制等外部环境变量对公立医院产出效率影响较大 表 3 第一阶段和第三阶段 DEA 效率 医院级别医院类型 一级医院二级医院三级医院综合性医院专科医院 总体样本 2 住院的诊疗费相对门诊较高 诊疗费的提高使得原本需要住院的病人可能选择门诊治疗或其他治疗方式 进而可能 导致住院病人的减少 8 第一阶段 0 6745 0 2451 0 6167 0 2321 0 7182 0 2222 0 6783 0 2219 0 5716 0 2846 0 6572 0 2389 第三阶段 0 8030 0 1451 0 7083 0 1849 0 7330 0 2108 0 7638 0 1674 0 6645 0 2194 0 7442 0 1827 为进一步对比不同级别公立医院产出效率变化情况 图 1 给出了不同级别公立医院调整前后效率 分布情况 根据图 1 中的效率变化情况可以得出如下结论 调整前一级 二级 三级医院效率波动 均较大 说明医院产出效率存在较大差异 调整后 一级和二级医院效率波动发生了较大变化 而 且一级医院波动变化幅度要大于二级医院 说明基层医院产出效率对补偿机制等环境变量调整的敏感 度要大于高级医院 因此通过适当调整这些环境变量将更有利于倾向提高基层医院的产出效率 虽 然从均值上看三级医院的效率在调整后也有所提高 但是图 1 中的散点图表明相对于一级和二级医院 来讲其变化幅度甚微 说明补偿机制等外部环境因素的调整对于三级医院产出效率的影响甚微 从这 一点上来看 当前我国选择级别较低的县级公立医院作为公立医院改革的突破口不仅是可行的 而且 改革的效果将更加显著 一级医院 0 00 0 20 0 40 0 60 0 80 1 00 1 20 15913 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 效率值 调整后 调整前 二级医院 0 00 0 20 0 40 0 60 0 80 1 00 1 20 1815222936435057647178859299 106 113 120 127 效率值 调整后 调整前 三级医院 0 00 0 20 0 40 0 60 0 80 1 00 1 20 147101316192225283134374043464952 效率值 调整后 调整前 图 1 不同级别医院效率分布 9 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 0 0002 0004 0006 kdensity 50000050000100000 一 一 一 一 二 补偿机制转化的产出效率驱动路径 现有公立医院的补偿机制主要由医疗服务收费 药品加成收入和财政补助三个渠道 但最主 要的渠道就是药品加成收入 如表 4江苏省医院收入分布情况所示 药品结余是各级公立医院收入 的主要来源 政府财政补助比重较低 由于长期处于医疗服务项目亏本状态 各级医院医疗结余多为 负 补偿机制改革的目标是要取消药品加成 加大政府投入 适当调整医疗服务收费 最终将公 立医院补偿机制转化为服务收费和财政补助两个渠道 为进一步分析补偿机制转化的公立医院产出 效率驱动路径 本文对江苏公立医院收入分布进行了非参数核密度估计 表 4 江苏省医院收入分布情况 药品结余 千元 医疗结余 千元 总结余 千元 药品收入占总 收入比重 医疗收入占总收 入比重 财政补助占总收 入比重 三级医院 13107 642 26857 7307 62260 43530 47300 0699 二级医院 4739 084 4566 163258 35110 44670 43690 0752 一级医院 618 2444 304 944421 47780 51810 32640 0583 总体样本 5004 2591 7478 351755 77010 46790 40760 0686 通过药品结余 医疗结余以及政府财政收入占总收入比重这三个变量的核密度分布情况可以分析 不同级别医疗机构收入的主驱动力以及各条补偿路径之间的关系 图 2 给出了不同级别公立医院药品 结余 医疗结余及政府财政收入占总收入比重的核密度分布曲线 第一 药品结余的核密度分布曲线 表明 按照医院级别划分的药品结余差异逐渐扩大 一级医院的药品结余量比较集中 且总体结余量 较小 二级医院药品结余差异明显大于一级医院 但总体结余程度仍不大 三级医院药品结余差异最 大 并且同一级和二级医院曲线相比明显向右偏移 说明三级医院的药品结余程度要高于一级和二级 医院 第二 医疗结余的核密度分布曲线同样也呈现出医院级别越高医疗结余差异越大的现象 但是 与药品结余曲线不同的是以 0 为分界线医院级别越高 曲线左移的幅度越大 说明越高级别医院医疗 服务负结余的程度越高 第三 政府财政补助收入占总收入比重的核密度曲线分布情况表明 三级医 院的曲线同一级和二级医院曲线相比虽然也有一定幅度的右移 但是三级医院政府财政补助比重差异 却是最小的 二级医院差异最大 一级医院居中 这一结论说明政府财政补助与医院收入无关 这与 当前我国针对公立医院的财政补偿主要按照医院床位数 在编人员数为依据有关 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 0 0002 0004 0006 kdensity 150000 100000 50000050000100000 一 一 一 一 10 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 0510152025 kdensity 0 2 4 6 81 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 图 2 不同级别医院收入动态分布 四 四 综合三阶段 DEA 及医院收入核密度分布的分析结果 我们可以得出以下几个有关补偿 机制转化与公立医院产出效率驱动的结论 四 四 结论 1 药品收入是公立医院总收入的主驱动力 并且医院级别越高这种驱动越明显 图 2 中药品结余和医疗结余的核密度曲线表明同一级别医院药品结余和医疗结余曲线形式基本一致的 并且同一级别医院以 0 为分界线 当药品结余右偏时对应的医疗结余一定是左偏的 这说明公立医院 中存在着明显的以药补医的问题 并且医院级别越高以药补医的问题越严重 因此在 以药补医 的 大环境下 药品收入必然成为公立医院收入的主驱动力 四 四 结论 2 药品价格管制下的公立医院药品利润具有隐性化的趋势 对于在药品市场上具 有相对垄断地位的公立医院来讲 由于公立医院存在着不同程度的诊疗费用倒挂问题 因此在政府出 台的一系列药品价格管制措施下必然不会改变 以药养医 降低药占比这一问题 反而增加了医药 企业的隐形返利 因而出现三阶段 DEA 结果中药品费用对医院的固定资产的松弛具有显著性的影响 并且药品费用越高固定资产松弛越大 医院产出效率越低 这正是药品利润隐性化的重要表现 四 四 结论3 在未取消药品加成的情况下 提高医疗服务收费等手段不但难于改变以药补医 的格局 还会降低医院产出效率 三阶段DEA分析结果表明提高诊疗价格将会导致床位数松弛增加 床位数松弛增加意味着住院人数的减少 说明诊疗费的增加会使需要住院的病人选择门诊治疗或者其 他治疗方式 因此 只有取消药品加成的同时 依靠大幅度地提高医疗服务质量这条途径让公众真切 感受到并且接受医疗服务收费的调整才是提升公立医院产出效率的有效路径 四 四 结论 4 公立医院补偿机制改革中医院级别越高 以药补医 的问题越严重 改革难度 越大 三阶段 DEA 结果表明 级别越高的医院其产出效率对补偿机制调整的敏感度越低 补偿机制 改革的效果从提升效率角度来看越不明显 而图 2 中核密度曲线表明医院级别越高药品结余量越大 以药补医 的问题越严重 由此可以推断 三级医院为保证自身利益免受损失 缺乏改革的动力 与三级医院不同的是 一级和二级医院对补偿机制调整的敏感度很高 核密度曲线表明一级医院药品 结余和医疗结余均在 0 的附近 说明一级医院在取消药品加成后 医院运行基本上回归了完全的公益 性 二级医院虽然存在 以药补医 但由于其结余量较小 政策调整的敏感度高 因此可以成为公 立医院补偿机制改革的最佳突破口 四 四 结论5 取消药品加成后 灵活调整补助额度 改变政府财政补助的概率分布特征 发 挥财政补助路径对公立医院产出效率的显著性影响 三阶段DEA结果表明药品路径和医疗服务路径对 公立医院产出效率均具有显著影响 但财政补助路径的影响不显著 这与财政补助的概率分布特征是 有关的 如图2所示 药品结余 医疗结余的概率分布相似 而财政补助的概率分布特征与前两者相 差甚远 因此 要发挥财政补助的显著性作用 必须使政府财政补助具有和药品结余 医疗结余相类 似的概率分布特征 这就要求取消药品加成后 加大财政补助力度的同时 灵活调整补助额度 变当 前按在编人员数量和床位数量补偿的低效率模式为与医院业务量 服务质量与医疗资源利用效率等指 标相结合的补助模式 充分调动医院和医务工作者积极性 进而发挥财政补助对医院产出效率的显著 11 正作用 四 四 总结与启示总结与启示 从产出效率视角研究公立医院补偿机制改革的有效路径是对现有研究的一个重要补充 本文运用 三阶段DEA及非参数核密度估计方法分析了补偿路径对公立医院产出效率的影响以及公立医院补偿机 制转化的产出效率驱动 为当前公立医院改革提供了有价值观点 主要结论包括 1 三阶段DEA 分析显示 不同级别 不同类型公立医院平均产出效率存在差别 医疗服务费用路径对于实有床位数 的松弛具有正显著影响 即对医院产出效率具有负显著影响 药品费用路径对医院总资产的松弛有正 显著影响 即对医院产出效率具有负显著影响 政府的财政补助对于三个投入松弛均不具有显著性影 响 即公立医院的效率不存在显著影响 控制了环境变量和统计噪声影响条件下的DEA分析表明 级 别越高的公立医院其产出效率对补偿机制调整的敏感度越低 2 综合三阶段DEA和收入核密度分布 分析结果显示 药品价格管制下的公立医院药品利润具有隐性化的趋势 在未取消药品加成的情况下 单纯提高医疗服务收费等手段不但难于改变以药补医的格局 还会降低医院产出效率 取消药品加成 依靠医疗服务质量的改善进行医疗服务收费的调整是提升公立医院产出效率的有效路径 二级公立医 院由于结余量较小 政策调整的敏感度高 确是公立医院补偿机制改革的最佳突破口 取消药品加成 后 加大财政补助力度的同时 改变补偿模式 调整财政补助的概率分布特征 才能充分发挥财政补 助对医院产出效率的显著作用 补偿机制改革是公立医院改革的核心和关键环节 本文的研究结论对于政策的制定有一定的启示 作用 一是当前我国选择县级公立医院作为公立医院改革的突破口不仅是可行的 而且改革的效果将 最为显著 二是取消药品加成的同时 不能仅简单提高医疗服务收费进行补偿了事 而应当通过建立 有效的激励机制 大幅度地提高医疗服务质量 让公众真切感受到并且接受医疗服务收费调整才是有 效率的改革 三是政府在加大财政补助力度 改变补偿模式的同时 还必须加强对公立医院医疗质量 和医务人员医疗行为的规范和监管 以确保财政补助的效率 最后 应当充分考虑到不同级别 不同 类型公立医院的差别 依据不同的效率驱动路径设计具有针对性的政策措施 以取得良好的政策效果 参考文献参考文献 1 刘丽杭 利益 冲突与协调 医疗价格规制过程中的政治分析 J 江苏社会科学 2005 5 2 庞瑞芝 我国城市医院经营效率实证研究 基于 DEA 模型的两阶段分析 J 南开经济研究 2006 4 3 赵晓莉 梁艳 中国药品价格规制模型研究 J 科学与管理 2007 1 4 陈钊 刘晓峰 汪汇 服务价格市场化 中国医疗卫生体制改革的未尽之路 J 管理世界 2008 8 5 高萍 我国药品价格规制失灵的经济学分析 J 商业时代 2009 10 6 袁汇亢 曹岳兴 周莹 公立医院医疗服务价格补偿机制存在问题及对策 J 中国医药指南 2009 7 7 杨庆松 对公立医院补偿机制改革的几点认识 J 卫生经济研究 2009 9 8 刘君 何梦乔 大型综合医院的技术效率及影响因素分析 J 科技管理研究 2010 6 9 杨以文 郑江淮 医疗服务供给 价格水平与社会福利增进 基于 1992 2008 年的经验数据分析 J 经济与管理研究 2011 6 10 张靖等 分析评价四川省 340 家公立医院的技术效率 J 重庆医学 2011 7