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文档简介

留守儿童家庭情况调查表 姓名 性别 年龄 家庭住址 1 家庭经济状况 每月收入 A 1000 元 B 1000 3000 元 C 3000 元以上 2 日常抚养人 A 父母亲 B 父亲 C 母亲 D 祖父母或外祖父母 E 其他 3 日常抚养人的文化程度 A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中 E 大专以上文凭 4 是否独生子女 A 是 B 否 5 父亲近三年平均每年在家的时间 A 1 个月 B 1 3 个月 C 3 6 个月 D 6 9 个月 E 9 个月以上 6 母亲近三年平均每年在家的时间 A 1 个月 B 1 3 个月 C 3 6 个月 D 6 9 个月 E 9 个月以上 7 教育方式 A 理解式 B 打骂式 C 不闻不问式 D 说教式 E 其他 请写明 8 你和父母亲交流的时间 A 每天一次以上 B 每周一次以上 C 每月一次 D 每年几次 E 根本不交流 9 是否留守儿童 A 是 B 否 10 愿意父母出去打工吗 A 理解 B 愿意 C 不愿意 11 是否和老师说心里话 A 愿意 B 说一点 C 不愿意 12 你遇到困难时如何解决 A 自己解决 B 找亲戚 C 找老师 D 找好朋友 13 如何支配父母的生活费 A 勤俭节约 B 花钱大手大脚 14 学习成绩在班里位置 A 上等 B 中等 C 下等 15 是否迷恋上网 A 是 B 不是 16 当你做错事被批评时是否接受 A 接受 B 当面顶撞 17 你是否认为父母亲不在身边和在身边是一样 A 是 B 否 C 不知道 18 父母亲外出打工是否影响你的学习 A 是 B 否 19 父母亲外出打工期间你的人身安全是否受过影响 A 是 B 否 受到什么样的影响请写明 20 父母亲外出打工期间你是否感觉孤独 A 经常 B 偶然 C 没有 21 父母亲外出打工期间你是否经常生病 A 是 B 否 22
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