4甲状腺乳头状癌调查表

甲状腺乳头状癌患者的临床情况调查表甲状腺乳头状癌患者的临床情况调查表 一般情况一般情况 编号 编号 住院号 住院号 姓名 性别性别 1 男 2 女 婚姻状况 未婚 1 已婚 2 离婚 3 丧婚 4 年龄年龄 岁 45 岁 1 45 岁 2 出生年月出生年月 年 月 电话电话 职业 1 工人 2 农民 3 教师 4 学生 5 司机 6 干部 7 职员 8 个体 9 其他 工作单位 籍贯 现住址 经济状况 月收入 元 人口数 医保医保 1 有 2 无 身高 cm 体重 kg 住院情况住院情况 入入院时间 出出院时间 入院诊断入院诊断 生命体征 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压血压 mmHg 过敏史 1 有 2 无 药物 食物 输血史 1 有 2 无 ml 梅毒 syphilis HIV 结核 吸烟史吸烟史 1 有 2 无 如为 1 吸烟时限 年 月 日吸量 支 日 是否戒烟 1 无 2 有 戒烟时限 年 月 注意 吸烟判断标准为每日至少一支 持续半年以上 饮酒史饮酒史 1 有 2 无 如为 1 饮酒年限 年 月 饮酒种类 1 白酒 2 红酒 3 啤酒 4 其它 饮酒量 克 日 mol 日 是否戒酒 1 无 2 有 戒酒时限 年 月 主诉主诉 出院诊断出院诊断 现病史现病史 放疗史放疗史 1 有 2 无 化疗史化疗史 1 有 2 无 其他治疗史其他治疗史 1 有 2 无 家族史家族史 1 有 2 无 术前检查术前检查 血常规 WBC 109 L RBC 109 L Hb g L PLT 109 L 血型 1 A 型 2 B 型 3 AB 型 4 O 型 RH 及血型单克隆抗体筛查 1 阳性 2 阴性 凝血系列 纤维蛋白原 FIB g L 凝血酶时间 TT s 凝血酶原时间 PT s 国际标准比率 INR 活化部分凝血活酶时间 APTT s 生化系列 葡萄糖 GLU mmol L 乙肝两对半 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAg HBcAb 1 阳性 2 阴性 心电图 甲状腺彩超甲状腺彩超 形态 1 规则 2 不规则 3 其他 表面 1 光滑 2 不光滑 3 其他 边界 1 清 2 不清 3 尚清 4 其它 结节数量 1 1 个 2 2 个 3 3 个 4 多个 结节质地 1 软 2 中等 3 硬 4 其它 结节性质 1 实性 2 囊性 3 囊实性 4 其它 结节大小 1 为 1 1 x 2 为 2 2 x 3 为 3 3 为 4 血流有无 1 有 2 无 1 血流丰富 2 血流不丰富 3 其他 甲状腺功能甲状腺功能 TT3 nmol L TT4 nmol L FT3 pmol L FT4 pmol L r T3 nmol L Tg mg L 甲状腺 CT ECT 手术日期手术日期 手术名称手术名称 术式术式 病理结果病理结果 病理号 肉眼可见 镜下可见 左左甲状腺 肿物质地 1 软 2 中等 3 硬 4 其它 肿物性质 1 实性 2 囊性 3 囊实性 4 其它 肿物大小肿物大小 1cm 为 1 1cm x 2cm 为 2 2cm x 3cm 为 3 3cm 为 4 肿物数量 1 1 个 2 2 个 3 3 个 4 多个 淋巴结有无转移淋巴结有无转移 1 有 2 无 转移数目 总数目 其它 右右甲状腺 肿物质地 1 软 2 中等 3 硬 4 其它 肿物性质 1 实性 2 囊性 3 囊实性 4 其它 肿物大小肿物大小 1cm 为 1 1cm x 2cm 为 2 2cm x 3cm 为 3 3cm 为 4 肿物数量 1 1 个 2 2 个 3 3 个 4 多个 淋巴结有无转移淋巴结有无转移 1 有 2 无 转移数目 总数目 其它 免疫组化结果免疫组化结果 1 有 2 无 术后 放疗史术后 放疗史 1 有 2 无 化疗史化疗史 1 有 2 无 二次手术史二次手术史 1 有 2 无 其他治疗史其他治疗史 1 有 2 无 碘治疗史 服药史 周期及方案 术后复查术后复查 复查时间 复查时间 甲状腺彩超彩超 形态 1 规则 2 不规则 3 其他 表面 1 光滑 2 不光滑 3 其他 边界 1 清 2 不清 3 尚清 4 其它 结节数量 1 1 个 2 2 个 3 3 个 4 多个 结节质地 1 软 2 中等 3 硬 4 其它 结节性质 1 实性 2 囊性 3 囊实性 4 其它 结节大小结节大小 1cm 为 1 1cm x 2cm 为 2 2cm x 3cm 为 3 3cm 为 4 血流有无 1 有 2 无 1 血流丰富 2 血流不丰富 3 其他 甲状腺功能功能 TT3 nmol L TT4 nmol L FT3 pmol L FT4 pmol L r T3 nmol L Tg mg L 术后复查术后复查 复查时间 复查时间 甲状腺彩超 形态 1 规则 2 不规则 3 其他 表面 1 光滑 2 不光滑 3 其他 边界 1 清 2 不清 3 尚清 4 其它 结节数量 1 1 个 2 2 个 3 3 个 4 多个 结节质地 1 软 2 中等 3 硬 4 其它 结节性质 1 实性 2 囊性 3 囊实性 4 其它 结节大小结节大小 1cm 为 1 1cm x 2cm 为 2 2cm x 3cm 为 3 3cm 为 4 血流有无 1 有 2 无 1 血流丰富 2 血流不丰富