医疗质量管理方案(1).doc

淮阴区吴城卫生院医疗质量管理方案为全面提高医疗服务质量， 强化医疗质量管理， 保证医疗安全，更好地为广大患者服务，全力促进医疗业务规范化，医疗管理科学化， 业务运行信息化，以达到持续改进医疗质量的目的，特制订本方案。一、指导思想 以患者为中心，创一流文明优质服务，以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神，以人才培养为根本，努力提高全员素质，以质量整治为核心，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全，努力完成各项医疗工作任务。二、建立组织，强化领导 成立由一把手院长为组长，分管院长为副组长，各科室负责人为成员的医疗质量管理领导小组，各科成立质控管理小组，制定院、科两级质量管理方案。健全科主任负责制，院科两级管理是医院管理基本体系。各级质量控制职责:院质控: 对全院各科室质量控制情况进行督导，业务院长定期进行医疗终末质量控制抽查，落实奖惩措施。科控: 科主任负责本科医疗质量全程控制，督导落实医疗安全的核心制度，确保医疗安全。各科主任既是专业技术带头人，又是科室组织管理的关键人，更是质量管理的第一责任人。所有科主任要切实履行技术指导和科室医疗管理职责。三、医疗质量管理措施 加强环节质量的管理，注重重点科室、重点部门、重点时段、重点人员的管理，提出改进意见与建议。1、由一把手院长每周2-3天参与交班及带领医护人员进行查房。同时每月（15号）亲自带领医疗质量管理领导小组定期或不定期开展质量管理日活动，对违规行为进行督促处罚。2、科室主任、护士长每月对科室医疗质量进行一次考核，主要内容包括: 医务人员岗位职责情况，医疗文书书写质量，核心制度落实情况，医患沟通情况等，各项必备记录本等。科室考核结果报业务院长。3、每月的综合质量考核结果，及时反馈到各科室，提出整改意见同时纳入绩效考核。四、严格兑现奖惩，促进医疗质量持续改进。（一）业务学习 1、组织各科负责人和业务骨干授课，授课人要认真备课，制作课件，职工要认真学习并要有详细的学习笔记； 2、三基本考试采用闭卷考试，每2月组织一次，成绩低于85分，将于1周后进行补考，补考仍低于85分的将予以100元罚款，对于成绩高于95分的，给予奖励100元； 3、检查发现科内、院内学习笔记无记录、简单、字迹潦草难以辨认，将予以50元/次罚款； 4、未参加院内学习的（无特殊情况）给予罚款100元。（二）门、急诊登记 所有急诊病人必须逐一登记，未登记发现一例罚款50元，医技科室所有检查也必须进行登记，每日上报，违反者予以50元每次罚款。（三）交接班记录 所有当班及值班人员必须及时书写急危重病人及新入院病人交接班记录，危重病人要执行床头交接班，对于未履行必要的交接班手续，未书写交接班记录者将给予责任人100元/次罚款。危重患者要有书面告知，违者予以100元/次处罚，如酿成不良后果的视情节轻重给予相应处理。（四）处方书写 1、处方书写须使用不同类别处方，如普通处方、儿科处方、急诊处方、麻醉处方、精一处方、精二处方，若未按规定使用处方，处以每次50元罚款；2、一般项目必须填写齐全，漏一项罚款20元； 3、计量单位准确并符合规范，药品含量、重量、总量、剂量书写要区分清楚，违者处以50元/次罚款；4、无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药方法需注明，违反者处以每次50元罚款； 5、 文字书写清楚易认，不得涂改，如有涂改应在涂改处签字，并注明涂改时间，未按规定修改，将处以20元每处的罚款； 6、医师签全名，有调剂复核双人签名，未按规定执行每次罚款50元； 7、电子处方药物用法、用量、给药途径要选择正确，静脉输液药品要进行同组，未按规定执行有1项每次罚款50元。 （五）门诊病历 1、所有输液病人必须书写门诊病历，发现一例无门诊病历者罚款50元；2、门诊病历书写符合规定，现病史要重点突出，体检重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病人不可用“病情同前”字样，违者处以每次50元罚款；3、门诊电子病历书写必须与患者病情相符，不得滥用模板，打印病历必须手写确认，未按规定执行有1项每次罚款50元。 （六） 住院病历 1、书写住院病历给予床位医生每份甲级病历10元补助；2、在院病历必须按规定及时完成，首次病程录、入院录和住院病历、病程记录、手术记录、麻醉记录和术后病程录等，未能及时完成罚款100元/份，上级医师必须及时指导、修改、审签病历，护理方面体温单、危重护理记录单，长期医嘱、临时医嘱必须及时执行，未能及时完成罚款责任人50元；3、手术病例必须履行审批手续，未按规定执行审批制度的将给予责任人100元罚款，造成不良后果的酌情处理；4、住院病历床位医生必须于患者出院后3天内完成并交护士，护士于2天内整理完毕，患者出院1周内病历必须归档，超出规定期限将给予责任人50元/份/天的罚款；5、住院病历若发现重度缺陷丙级病历将给予每份200元罚款。（七）合理使用抗生素 严格控制抗生素的使用，门诊抗生素使用率控制在30%，住院抗生素使用率控制在60%，限制限制使用级抗生素的使用，对抗生素的合理使用进行培训，严格掌握使用指证，每月对门诊、住院抗生素使用情况进行分析报告，对使用不合理情况进行通报批评，违反者予以50元/次罚款，情节严重者，将停止抗生素使用权限。（八）加强抢救用品的管理 抢救物品要做好交接，记录清楚，抢救器械完好，随时处于应急状态，违反者予以100元/次罚款。（9） 加强医院感染管理 严格执行无菌技术操作，使用一次性输液器及注射器，医疗废弃物分类管理，不得自行处理和买卖医疗废物，严格交接手续，交接记录齐全，医疗废物交接记录保存3年，违反者视情节轻重予以处理。加强对重点科室的监管，如手术室、换药室、检验科、治疗室及消毒供应室等。所有医务人员应尽职尽责，严格执行诊疗护理常规，促进医疗质量的持续改进与提高，发生医疗差错事故引发纠纷或造成赔偿的，将对当事人作如下处理: 1、责令其做出书面检查，吸取教训，对情节严重者酌情给予当事人、科负责人通报批评、诫勉谈话、问责等处理，必要时上报委监察室处理。2、按医疗纠纷定性的不同，分别作如下处理: 1）如属责任事故，相关科室和