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附件 3 20122012 年暑期河北省百万大学生和青年教师年暑期河北省百万大学生和青年教师 千乡万村千乡万村 体验省情 服务群众体验省情 服务群众 主题实践活动主题实践活动 登登 记记 表表 所在学校 团队负责人 指导教师 团队成员 填写日期 2012 年 月 日 一 调研选题介绍 调查题目 实地调查时间2012 年 月 日至 月 日 实地调查地点 团队所属院校指导教师 团队负责人通信地址 联系电话电子邮件 选题背景 1 问题的提出 2 研究意义及背景 调查实施方案 计划 1 调研地的选择及说明 2 调查研究方法及说明 3 研究优势及说明 所在高校党委意见 盖章 二 团队成员介绍 团队负责人 姓名性别出生日期年 月 日 院系专业 联系电话电子邮件 本人组织 协调能力及专业能力 成果介绍 指导教师 姓名性别出生日期年 月 日 院系职称 联系电话电子邮件 研究方向及专业成果介绍 申报选题及团队能力评价 由指导教师填写 指导教师签名 2012 年 月 日 团队成员 请根据本团队实际人数增加团队成员表格 姓名性别出生日期年 月 日 院系专业 年级 专科 本科 研究生 年 级 生源地 省 市 市 县 联系电话电子邮件 本人专业能力 成果介绍 三 调研活动时间及行程 实地调查时间年 月 日 年 月 日 实地调查地点 时间安排 时间阶段主要事项 前期 筹备 实地
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