重庆市病原微生物实验室及实验活动

1 重庆市病原微生物实验室及实验活动重庆市病原微生物实验室及实验活动 生物安全备案表生物安全备案表 实验室名称 法人机构名称 填 表 日期 年 月 日 重庆市卫生局制 2 填填 表表 须须 知知 1 填表人应认真阅读表后说明 明确填表要求 2 填表人应按照实际情况如实 完整编写各项内容 3 应使用黑色签字笔填写或计算机打印 字迹清楚 4 本表一式 3 份 并附电子版 5 每页应当套盖法人机构印章 6 本表适用于重庆市病原微生物实验室及其实验活动生物 安全备案 3 重重庆庆市生物安全市生物安全实验实验室室备备案登案登记记表 表 1 单位名称地 址 邮政编码联系电话 法定代表人 负责人 主管部门 申请备案范围 请在选定 内划 后相同 BSL 1 实验室数量 个 BSL 2 实验室数量 个 BSL 3 实验室数量 个 提供资料清单 1 重庆市病原微生物实验室及实验活动生物安全备案表 2 实验室所在机构法人资格证明的复印件 3 实验室依法设立的资格证明的复印件 4 实验室生物安全组织管理文件目录 5 实验室布局平面图 张 6 卫生行政部门要求提交的其它资料 参加实验室生物安全管理培训时间 培训地点 保证书 本机构已按照备案表所列内容将所属病原微生物实验室生物安 全有关情况进行了如实填写 保证本表格及其有关附件所提供的信 息完整 准确和真实 若所提交的信息失实或有意隐瞒 本机构将承 担相应法律责任 实验室设立单位 公章 法定代表人 负责人 签字 年 月 日 填表说明 1 此表为法人机构情况表 单位名称为法人机构 2 实验室布局平面 4 图数量应与申报的实验室数量相同 重重庆庆市生物安全市生物安全实验实验室基本情况表 室基本情况表 2 实验室名称实验室负责人 电话 固定 移动 传真 E mail 实验室基本情况 新建 改建 扩建 已建 开始使用时间 总面积 m2 实验人员 人 获证 人 生物安全管理自评符合 GB19489 2008 的要求 是 否 名称 规格型号 购置日期 设备状态 防护设备病 原 微 生 物 实 验 项 实验项目名称 自评等级 5 目 填表说明 1 此表为 BSL 实验室情况表 名称为 BSL 实验室的具体名称 每个 BSL 实验室 均应填写此表 2 防护设备指本实验室的生物防护设备 3 病原微生物实验项目应参照卫生部 医疗机构临床检验项目目录 或 人间传 染的病原微生物名录 的项目填写 重重庆庆市生物安全市生物安全实验实验室室负责负责人情况表 人情况表 3 负责实验室名称 姓名性别年龄 职务职称 文化程度 传真电话固定 移动 E mail 6 负责实验室工作范围 需要说明的情况 参加实验室生物安全管理培训时间 培训地点 本人说明 本人有能力和权利实施所负责实验室的生物安 全管理工作 理解所承担的责任 对所提交材料的真实性 负责 本人签名 年 月 日 填表说明 1 此表为实验室负责人填写此表 2 负责实验室工作范围 指所负责管理的 BSL 实验室具体情况 重重庆庆市生物安全市生物安全实验实验室生物安全室生物安全责责任人情况表 任人情况表 4 负责实验室名称 姓名性别年龄 职务职称 文化程度 7 传真电话固定 移动 E mail 负责工作范围 需要说明的情况 参加实验室生物安全管理培训时间 培训地点 本人说明 本人有能力和权利实施所承担的生物安全管理 工作 理解所承担的责任 对所提交材料的真实性负责 本人签名 年 月 日