[常见疾病封闭]

技术专题技术专题 专题 技术 一 神经传导阻滞 适应证与禁忌证 只要手术部位局限于某一或某些神经干 丛 所支配范围 并且阻滞时间能满足手术需要者均可 神经传导阻滞既可单独应用 亦可与其 他麻醉方法如基础麻醉 全身麻醉等复合应用 穿刺部位有感染 肿瘤 严重 畸形以及对局部麻醉药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证 操作步骤 1 尺神经阻滞 1 体位 肘部尺神经阻滞 病人仰卧 高举上臂 屈肘 90 度 腕部尺神经 阻滞 病人可仰卧或坐立 手伸直 掌心向上 2 穿刺点定位 肘部尺神经阻滞 丁肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间可及一条浅 沟 即尺神经沟 用手指按压多有异感 可将此处作为穿刺点 腕部尺神经阻 滞 从尺骨茎突横过腕部画一直线 与尺侧腕屈肌腱桡侧缘的交点即为穿刺点 3 阻滞 肘部尺神经阻滞 在尺神经沟内 以拇指及示指固定尺神经 用一 22 24G 短针经皮刺入 缓慢进针 其方法向与神经平行 至出现异感停针 一 般针深 0 5 1 5CM 不超 0 5CM 注入局部麻醉药 5 10ML 腕部尺神经阻滞 自穿刺点经皮垂直进针 若出现异感 注入局部麻醉药 5ML 若无异感 改在 肌腱之尺侧穿刺 或将针刺入尺侧腕屈肌下面 进针 0 5CM 2 正中神经阻滞 1 体位 肘部伸直 掌心向上 腕部正中神经阻滞时腕略伸 2 穿刺点定位 肘部正中神经阻滞 在肱骨内髁与外上髁之间画一条横线 该线与肱动脉交叉点的内侧 0 7CM 处即正中神经所在部位 在其下方 近端 2 5CM 处为穿刺点 腕部正中神经阻滞 在桡骨茎突平面 横过腕关节画一横 线 在此横线上桡侧腕屈肌及掌长肌的肌腱之间为穿刺点 3 阻滞 取 22G3 5CM 穿刺针经皮垂直刺入皮下 直至出现异感 若针碰到 骨质而无异感 可将针稍偏向桡侧 找到异感后 注射局部麻醉药 5ML 3 桡神经阻滞 1 体位 手臂伸直 掌心向上 腕部桡神经阻滞时轻度屈腕 2 穿刺点定位和阻滞 肘部桡神经阻滞 在肱骨内外髁连线上画一横线 此 横线上肱二头肌腱外缘外侧 1CM 处即为穿刺点 相当于肘关节水平肱桡肌与肱 二头肌腱之间的肌间沟内 腕部桡神经阻滞 于腕横纹水平及桡动脉搏动 并 紧邻其外侧注射局部麻醉药 3CL 再将前臂及手置于不旋转中间位 用数升局 部麻醉药从首次注射开始至尺骨茎突间的腕背部作袖口状皮下浸润 4 腰肌间隙阻滞 腰大肌肌间沟神经阻滞 1 体位 与蛛网膜下腔阻滞体位相似 病人屈膝收腹侧卧位 但患侧须在上 方 2 穿刺点定位 取两侧髂脊最高点的连线与脊柱相交点定为腰椎棘突 从该 棘突向下 尾端 3CM 的点 旁开 3 5 5CM 处 定为穿刺点 3 阻滞 用腰椎穿刺针或电刺激针 120MM 垂直刺入 缓缓进针 直至 触及患侧第 5 腰椎横突 稍将针尖改向头端方向推进 滑过横突 然后将针小 心地趋向腰肌间隙的股神经 针刺入腰大肌肌间沟时 病人可能出现异感 但不要求有异感 主要根据针尖通过腰方肌筋膜时的抵抗骤失感注气无阻力感 刺入深度一般为 5 7CM 神经刺激定位器效果更为确切 股四头肌出现颤搐表 明针尖紧邻神经 回吸无血及脑脊液后 注入试验剂量的局部麻醉药 若无 不良反应则再注入余量 注药后保持侧卧位 5 10 分钟 以助局部麻醉药扩 散到深部 然后摆手术体位 5 股神经阻滞 三合一阻滞技术 1 体位 病人仰卧 两腿稍稍分开 2 穿刺点定位 腹股沟韧带下 2 3CM 股动脉外侧 1 1 5CM 处为穿刺点 3 阻滞 用左手示指将股脉稍向内侧牵拉 用 22G 针头在股动脉外侧 1 1 5CM 处以 45 度角向头侧进针 当针尖抵达深筋膜时可感到阻力增加 突 破深膜继续缓缓进针 如出现向小腿内侧的放射性异感 经抽吸无血后即可注 入局部麻醉药 如果无异感出现 可行探索性穿刺 在与腹沟韧带平行的方向 作扇形穿刺 一般能找到异感 进针深度一般约为 1 3 2 5CM 有些病例分支 较高 在一点上注入药液 阻滞常不够完全 遇此可在出现异感部位加大局部 麻醉药的注入量 4 股外侧皮神经阻滞 在髂前上棘内侧 1 5CM 贴近腹股沟韧带下缘作标志 股外侧皮神经在阔筋膜下通过 病人仰卧 用 25G5CM 穿刺针向内向下进针 与皮肤呈 45 度角 触及阔筋膜时如有异感 可注入局部麻醉药 5ML 如无异感 而针尖已穿过阔韧带 将针拔出至皮下 重新穿刺 向外向上 寻找异感 如 经过几次寻找而仍未有异感 可经同一个皮丘作扇状浸润 浸润平面与腹股沟 韧带平行 6 坐骨神经阻滞 1 后路法 1 体位 病人侧卧 患肢在上 屈髋 30 度 50 度 屈膝 90 度 健侧下肢伸 直 2 穿刺点定位 取髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直向下 3CM 处 3 阻滞 穿刺点作局部麻醉皮丘 用 22G8 12CM 穿刺针经皮丘垂直刺入 缓 慢进针 常在到达骨面之前 即可触及坐骨神经而出现异感 深度依病人体重 为 6 8CM 停针 回吸 注药 15 20ML 如针尖遇骨质而感 应退针至皮下 改变方向稍向内 再向外顺序重新穿刺试探 但不应超过上次针遇骨质的深度 2 前路法 1 体位 病人仰卧 2 穿刺点定位 于髂前上棘与耻骨结节间作一与腹股沟韧带相一致的连线 A 线 在 A 线的中 内 1 3 交界处作 A 线的垂线并向大腿外上部延伸 B 线 再从股骨大转子作 A 线的平行线并向内侧延伸 C 线 B C 两线交汇处为穿刺 点 3 阻滞 穿刺点作局部麻醉皮丘 取 21G10 22CM 穿刺针 以针尖略向外 近 乎与皮肤垂直的角度进针 深入至抵及股骨 并记录此次进针深度 退针至皮 下 调整针尖方向略偏向内侧再进针 使针深度较前次多 5CM 注射小量局部 麻醉药探阻力 如阻力很小或消失 提示针尖已进入血管神经鞘内 7 坐骨神经远端阻滞 包括腘窝处坐骨神经的两条分支 胫神经和腓神经 的阻滞 1 胫神经和腓神经一交阻滞法 1 体位 病人俯卧或侧卧 但须向不阻滞一侧侧卧 并使上面那条腿很好地伸 展 2 穿刺点定位 确定腘窝的范围 它的内侧是半腱肌 外侧是股一头肌 在股 骨内侧髁和外侧髁间画一个等边三个形 尖端指向头侧 有助于找到过腘窝的 中线 穿刺部位定在三角形底边头侧 5 8CM 中线外侧约 1CM 在腘动脉可触 及处外侧约 1CM 的地方也可以定出穿刺部位 3 阻滞 于穿刺点向头侧进针 与皮肤成锐角 约 30 度 进到 3 5CM 深度时 在腓神经或胫神经的分布范围内可诱出肌肉颤搐 2 胫神经和腓神经分开阻滞法 1 胫神经阻滞 病人俯卧 穿刺点在股骨内外髁连线的中点 垂直进针 深度 为 1 5 3CM 2 腓神经阻滞 病人平卧 关节稍上抬 使腘窝空 穿刺点在腓骨头下方 1 2CM 垂直进针 注意事项 1 神经传导阻滞多为盲探性操作 要求病人清醒合作 能及时说出穿刺针触及 神经干的异感并能辨别异感放射的部位 推荐采用神经定位刺激器 2 神经传导阻滞的成功有赖于穿刺人路的正确定位 所以必须熟悉定位的标志 3 某些阻滞有几种不同的入路和方法 一般宜采用简便 安全和易于成功的方 法 但遇到病人穿刺点附近有感染 肿瘤或畸形时 则需变换入路 4 操作力求准确 轻巧 神经干旁常伴有血管 穿刺针经过的组织附近可能有 体腔 如胸膜腔等 或脏器 误伤后可引起严重并发症或后遗症 二 局部封闭技术 一 痛点封闭 适应证与禁忌证 1 适应证 适用于急性软组织损伤 慢性软组织损伤和非化脓性炎症 如风湿 性肌纤维织炎 肌筋膜炎及运动系统慢性损伤性炎症 2 禁忌证 对严重肝脏疾病 晚期严重脓毒血症及败血症 大血管晚期炎症 或坏死 如四肢深部 盆腔 纵隔多处静脉炎等 封闭可能加速坏死组织脱落 而引发大出血者 肿瘤及结核病 禁用病灶局部封闭 操作准备 1 治疗盘及消毒物品 不同型号的注射针头 普鲁卡因 醋酸氢化可的松或甲 泼尼龙 2 急救用品如肾上腺素 地塞米松 地西泮等 操作步骤 1 仔细检查明显压痛点所在 予以标出 根据压痛范围和不同疾病的要求 抽 吸不同数量的普鲁卡因或利多卡因加甲泼尼龙 2 用碘酒 乙醇消毒局部皮肤 术者用左手固定局部皮肤右手持连接穿刺针的 注射针管在穿刺部位刺入皮肤 按病变范围及深度 将药液正确地注射在局部 病灶部位 以达到良好的效果 3 封闭完毕 拔出针头 消毒局部皮肤 盖上无菌纱布或棉球 再胶布固定 注意事项 1 严格执行无菌操作 对局部封闭处的皮肤要用肥皂 清水洗净 有油垢则需 用汽油去除 擦干后常规用碘酒 乙醇消毒 否则可导致局部化脓性感染 增 加病人痛苦 甚至造成严重后果 2 封闭前要给病人做普鲁卡因过敏试验 以免发生普鲁卡因过敏 毒性反应 过敏反应或高敏反应 还该确定封闭局部无早期化脓性感染 尤其在红肿不明 显的深部感染区 以免导致炎症扩散 3 封闭前还应仔细核对注射的药液 切不可将醋酸可的松误认为甲泼尼龙或醋 酸氢化可的松给病人进行封闭 由于醋酸可的松无局部作用 药液吸收后可出 现全身反应 因此不可用醋酸可的松作局部封闭 4 甲泼尼龙或醋酸氢化可的松作局部封闭时 其用量不要太大 间隔时间不可 太短 一般剂量为每次 12 5 25MG 每隔 5 7 天封闭 1 次 3 4 次为一疗程 最多不超过 2 个疗程 否则 药液可以积聚 抑制纤维组织形成 使局部组织 脆弱 5 局部封闭后 由于药物反应 局部可出现肿胀 疼痛 48 小时后可缓解并 消失 如 72 小时后局部仍红肿 发热 则应考虑是否有急性化脓性感染 6 局部封闭后 适当压迫 防止出血 在没有出血情况下 局部给予按摩 7 注射药液前应行抽吸 遇回血即改变部位或方向 注射应缓慢 随时注意病 人情况 如有反应 立即停止注射 不良反应及处理 1 轻反应 可有头晕 心慌等不适 停止注射后平卧 一般可迅速自行消失 毋需特殊处理 2 重反应 极少见 主要表现为恶心 呕吐 胸闷 痉挛 呼吸困难 昏迷 惊厥等 应立即进行抢救 取平卧位 呼吸衰竭者行人工呼吸和氧气吸入 有 惊厥者首先人工呼吸纠正缺氧 同时选用硫喷妥钠 0 5G 加生理盐水 25ML 缓慢 静注 也可用地西泮 10 20MG 或异成巴比妥钠 0 3 0 5G 缓慢静注或肌注 常见疾病封闭 1 肱二头肌长头腱鞘炎 于肱骨大 小结节间沟处及压痛最明显处 垂直进针 针尖触及骨质 退针少许注药一般可用 1 普鲁卡因 2ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合注射 注射完毕后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 2 冈上肌腱劳损 于肩部冈上肌腱附着压痛处垂直进针 深达骨质 退出少许 注药 一般用 1 普鲁苦卡因 2 4ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合后注射 注射 完毕后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 3 肱骨外上髁炎 肘关节屈曲 于前臂伸肌群起点压痛最明显处进针 深达骨 质 退出少许注药 一般用 1 普鲁卡因 2 4ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合后 注射 注射完毕后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 4 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 于桡骨茎突下方 0 5CM 处拇短伸肌腱与拇长展肌腱 之间进针 针尖与皮肤呈 30 度角 斜向两条肌腱所共同通过的腱鞘内注射一般 可用 1 普鲁卡因 2ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合注射 注射完毕后 重新消 毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 5 手指狭窄性腱鞘炎 手指狭窄性腱鞘炎以拇指 环指最常见 其他 3 指少见 于掌侧压痛最明显处 一般来说拇指为掌指关节黄纹处 其他 4 指为远侧掌横 纹处 垂直进针 内注药注射时可感到药液向指端扩散 并在指头掌面膨起 一般可用 1 普鲁卡因 2ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合注射 注射完毕后 重 新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 6 胫骨结节骨软骨炎 常见于儿童 于胫骨结节压痛最明显处垂直进针 触及 骨质 退出少许注药 注意勿注于皮下 以致不能发挥作用 一般可用 1 普鲁 卡因 2ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合注射 注射完毕后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 7 膝关节侧副韧带损伤 膝关节内侧副韧带起自股骨内上髁 止于胫骨内髁 外侧副韧带起于股骨外上髁 止于腓骨小头 当膝关节内外翻时容易引起损伤 以内侧副韧带损伤多见 在压痛点最明显处垂直进行 触及骨质 退出少许注 药 一般可用 1 普鲁卡因 2 4ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合注射 注射完毕 后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 8 跟腱滑囊炎 跟腱止于跟骨结节 因经常摩擦劳损 易引起滑囊炎 可注药 于滑囊内 于局部寻及跟腱压痛最明显处垂直进针 触及骨质 退出少许注药 一般可用 1 普鲁卡因 2 4ML 和甲泼尼龙 12 5 25MG 混合注射 注射完毕后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 术后注意休息 防止用力跑 跳等动作 9 棘上或棘间韧带损伤 当韧带损伤后 在相应的棘突或棘间有局限性压痛 前者称为棘上韧带损伤 后都称为棘间韧带损伤 在压痛最明显处注药 棘上 韧带损伤进 触及骨质注药 棘间韧带损伤时 于压痛点进针 略斜向上方刺 入约 2CM 注药切勿过深 以免进入椎管腔内 一般可用 1 普鲁卡因 2 4ML 和 甲泼尼龙 12 5 25MG 混合注射 注射完毕后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干 棉球 胶布固定 10 坐骨神经封闭 用于各种原因引起的坐骨神经痛 1 侧卧位封闭 病人健卧位 双下肢髋关节屈曲 45 度 膝关节屈曲 90 度 及 股骨大转子及坐骨结节 在两者之间中点稍内侧用 7 号 10CM 穿刺针头垂直进针 深 6 8CM 出现下肢触电异感时 回抽无血即可注药 一般可用 1 普鲁卡因或 利多卡因 10ML 注射完毕后 重新消毒局部皮肤 盖上无菌干棉球 胶布固定 2 仰卧位封闭 主要适用于不能侧卧的病人 病人仰卧 术者立于阻滞侧 由 助手扶持病人患侧下肢 屈髋膝 90 度并略并略内收 取患侧股骨大转子与坐骨 结节连线中点的凹陷处位为穿刺点 坐骨神经位于此凹陷的深处 局部消毒皮 肤后 用 7 号 10CM 穿刺针头 略向内侧方向刺入 出现下肢触电异感时 回抽 无血即可注药 二 颈胸神经节封闭 解剖特点 交感神经纤维由全部胸髓和第 1 3 腰髓的侧角细胞发出 并随脊 神经出椎间孔后进入邻近交感神经节 再由此发出纤维分布至相应器官 交感 神经间有神经纤维相连而形成串珠状的交感干 交感神经关节共有 20 25 对 位于脊柱两侧 颈部两侧各有 3 个 脊颈上 中 下交感神经节 颈上神经节 通常最上方的 3 4 个交感神经节融合而成 位于第 2 3 颈椎横突前方 颈中 神经节最小 一般由第 4 5 交感神经节组成 常与第 1 胸神经节合并成颈胸神 经节 又称星状神经节 位于椎动脉 颈静脉 迷走神经 臂丛神经等 颈交 感神经节的节后纤维随血管分布到头颈各器官 下颌腺 舌下腺 腮腺 泪腺 瞳孔开大肌 甲状腺和头面部血管和汗腺 并组成心上 中 下神经分布到心 脏 适应证 1 脑血管痉挛 采用颈胸神经节封闭可解除脑血管痉挛 增加大脑供血 改善 症状 2 由血管痉挛所致的双上肢疼痛 对喉头水肿 支气管哮喘也有良好的减轻症 状作用 3 严重胸部创伤 如开放性气胸 连枷胸病人预防纵隔摆动所致的胸膜肺休克 操作步骤 颈胸神经节封闭的操作方法根据进针途径分为前路和后路两类 1 前路法 气管旁穿刺法 包括以下 3 种方法 方法一 病人平卧 注药侧肩下垫一薄枕 头后仰并向对侧偏转 穿刺点皮肤 常规消毒 右手持针 用消毒过的左手清胸锁乳突肌 在胸锁关节上方 2 5CM 气管正中线旁 1 5CM 处 用左手将胸锁乳突肌 颈总动脉推向外侧 轻 柔下压并上下移动 一般可触及第 6 颈椎横突结节 垂直进针至触及横突骨性 结构 抽吸无回血后 将针尖稍回抽离开骨面 然后以 45 度再向下进针脊可到 达第 7 颈椎横突基底部 证实无回血后 缓慢注入药物 待出现典型霍纳综合 征后拔针 按压穿刺点数分钟 无不良反应 可缓慢起床活动 常用药物 1 利多卡因或 0 5 布比卡因 10 20ML 必要时可在局部麻醉药中加入地塞米松 维生素等 方法二 病人平卧 颈背部垫薄枕 头尽量后仰 不偏转 于胸锁关节上方 2 5 3CM 气管旁 1 5CM 处作为穿刺点 穿刺时用消毒过的示 中指将胸锁乳 突肌及颈总动脉往外推移 同时稍用力往下压 可触及一骨性结构 即第 6 颈 椎横突结节 垂直进针后 针尖可触及此横突结节 回抽无血后 缓缓注入药 物 待出现典型的霍纳综合征后拔针 平卧 20 30 分钟 方法三 病人去枕平卧 下颈部及肩部不垫枕 自然放松 穿刺部位及注药事 项同上 此法可使病人颈部肌肉尽量放松 便于向外推移胸锁乳突肌及颈部动 脉 不易因压迫病人颈部而引起恶心和其他不适 但由于头部不往后仰 不易 用手指触及第 6 颈椎横突 所以此法适用于操作熟练的医务人员 2 后路法 颈椎关节间隙旁法 病人仰卧 颈后垫枕 头转向对侧 在胸锁乳 突肌后缘中点与颈外静脉相交处 胸锁乳突肌后缘上 3 4 与下 1 交界处定 为穿刺点 予以标出 术者立于病人右侧 消毒皮肤 铺巾 先用左拇指在穿 刺点处及颈动脉搏动后 将此动脉推移至内侧 使拇指尖触及第 6 颈椎横突 局部麻醉后右手持针 在穿刺点与局部皮肤呈垂直方向 向内后方刺入 直达 颈椎椎体的前外侧面骨质后 再退针稍许使针头退出脊椎前筋膜到达椎前间隙 回抽无血及脑脊液时 便可注药 一般采用 0 25 普鲁卡因溶液 30 60ML 或 1 普鲁卡因 15 20ML 一般在 5 10 分钟内注完 封闭完毕 拔出针头 消毒 盖无菌纱布后 手指按压局部片刻 再用胶布固定 5 7 天封闭 1 次 5 次为 一疗程 若连续 3 次无效者 应停止穿刺 此法因药物更接近于椎动脉周围而 阻滞动脉壁上的交感蒄 1 经纤维 能增强扩张动脉血管的作用 有效地改善一 基底动脉供血不足的症状 尤其是对脑动脉供血不全所致的眩晕疗效明显 由 于进针途径易损伤椎