异常子宫出血

雌激素伴随女人的一生雌激素伴随女人的一生青春期 生育期绝经后期绝经前期 50岁第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性身材的维持排卵 /月经和谐性生活生育维持骨量缓解绝经期症状防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量最后一次月经雌激素绝经过渡期 经期绝异常子宫出血-AUB治疗指南解读与临床应用正常月经的特点月经是伴随卵巢功能周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落和出血。正常月经的特点：n 月经周期：一次月经出血的第一日到下次月经出血的第一日；一般 2135天，平均 28天。n 经期：月经出血时间；一般 28日，平均 46日。n 出血量：一次月经出血约 2060ml，超过 80ml时为月经过多。 什么是异常子宫出血？n 出血时间异常：u 周期提早、周期推迟u 经期过短、经期过长u 不规则出血n 出血量异常：u 出血量过多u 出血量过少异常子宫出血 概念异常子宫出血 (abnormal uterine bleeding， AUB) 是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。排除 妊娠和产褥期 相关的出血， 以及 绝经后 出血。异常子宫出血异常子宫出血 废用术语废用 “功血 ”，废用 metrorrhagia（子宫出血）、 menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语。 保留术语(1) 经间期出血； (2) 不规则子宫出血； (3) 突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。异常子宫出血 新术语诞生(1) 慢性 AUB：指近 6 个月内至少出现 3 次 AUB，不需要紧急临床处理但需进行规范诊疗。(2) 急性 AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的 AUB，可见于有或无慢性 AUB 病史的患者。须同时判断有无急性和或慢性AUB异常子宫出血 AUB 病因诊断流程制定背景国际 世界各国描述 AUB的医学术语和定义存在混淆 国际妇产科联盟（ FIGO）相继发表了关于 “ 正常和异常子宫出血相关术语 ” 的共识及 “ 育龄期非妊娠妇女 AUB病因新分类 PALM-COEIN系统 ” ， 统一用词以指导临床治疗及研究国内 妇科学界同样存在 AUB相关术语混用情况 为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女 AUB临床诊断与治疗指南制定背景 引进 FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统 ” 梳理 AUB 病因诊断治疗流程适用范围 本指南限定于育 龄 期非妊娠 妇 女 不包含青春发育前和绝经后出血 需排除妊娠和产褥相关的出血 限定于源自子 宫 腔的异常出血 需排除来自外阴、阴道、 宫颈 、泌尿道、肛 门 、直 肠 的出血12异常子宫出血AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致 AUB（ AUB-P）子宫腺肌病所致 AUB（ AUB-A）子宫肌瘤所致 AUB（ AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致 AUB（ AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊 AUB全身凝血相关疾病所致 AUB（ AUB-C）排卵功能障碍相关的 AUB（ AUB-O）子宫内膜局部异常所致 AUB（ AUB-E）医源性 AUB（ AUB-I）未分类 AUB（ AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 20112011年 6月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宫腺肌症L 子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生C 凝血功能障碍O 排卵障碍E 内膜病变I 医源性N 未归类Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. 异常子宫出血 月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图 异常子宫出血 月经过少 -子宫内膜对正常量的激素不反应卵巢雌激素分泌不足无排卵手术创伤炎症粘连异常子宫出血 经间期出血 (IMB)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。异常子宫出血异常子宫出血 诊疗要点1、子宫内膜息肉（ AUB-P）70%-90% 的子宫内膜息肉有 AUB可经盆腔 B 超检查发现，最佳检查时间为周期第 10 天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径 40 岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。 年轻、有生育要求的患者，全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36 个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。 诊疗要点5、 全身凝血 相关疾病所致 AUB（ AUB-C）血液科会诊同时妇科协同处理 Help异常子宫出血 诊疗要点6、排卵障碍引起的 AUB（ AUB-O）基础体温测定（ BBT）血孕酮水平测定（下次排卵前 59天）早卵泡期性激素 5项 +TSH异常子宫出血 诊疗要点6、排卵障碍引起的 AUB（ AUB-O）治疗原则是出血期止血并纠正贫血血止后调整周期预防子宫内膜增生和 AUB复发有生育要求者促排卵治疗异常子宫出血止血及适用人群： 孕激素子宫内膜脱落法： 适用于血红蛋白 80 g/L、生命体征稳定的患者 大剂量雌激素内膜修复法： 出血时间长、量多致血红蛋白 80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素内膜萎缩法： 此法不适用于青春期患者 刮宫术： 刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变 COC： 适用于长期而严重的无排卵出血异常子宫出血调整周期： 主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素 COC主要适合于有避孕要求的妇女 对已完成生育或近 1年无生育计划者可放置 LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生异常子宫出血促排卵治疗： 适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗： 已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑 子宫内膜切除术或切除子宫 月经过少诊治流程异常子宫出血 月经稀发诊治流程异常子宫出血 诊疗要点7、子宫内膜局部异常所致 AUB（ AUB-E）有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致药物治疗和手术治疗（手段多样，各显神通）异常子宫出血 诊疗要点8、医源性 AUB（ AUB-I）避孕药的漏服 、紧急避孕药放置宫内节育器LNG-IUS 使用利福平、抗惊厥药及抗生素等异常子宫出血 9、原因未明的 AUB（ AUB-N）（九） AUB-N 临床表现及诊断临床表现： 动静脉畸形所致 AUB多表现为突然出现的大量子宫出血 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB常表现为经期延长诊断： 动静脉畸形所致 AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔 CT及 MRI检查 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查AUB- N治疗 动静脉畸形所致 AUB: 有生育要求者，出血量不多时可采用 COC或期待疗法；出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术 无生育要求者，可采用子宫 切除术 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB: 无 生育要求者使用 COC治疗，药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗 有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险 手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术AUB病因诊断流程月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素 6项， BBTAUB-O或 LPD使用 IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查 有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素 子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜， CA125AUB-P、 AUB-A、 AUB-LAUB-E、 AUB-N+ -小 结 2014 中国 AUB诊断与治疗指南参考 FIGO指南，规范了 AUB相关术语，引进了病因新分类 PALM-COEIN系统 该指南详细梳理了各类型 AUB的临床表现、诊断及治疗方法 不同类型 AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无