三级医院复审设备、后勤三甲资料建立及监管

新一轮等级医院复审中 后勤、设备管理标准解读及达标要点 孝感市中心医院总务科 2016年 3月 余国兆 内 容 一 、 新一轮等级医院评审中后勤、设备管理 的重要性 二 、 后勤管理标准解读及文档创建 三、后勤管理标准的达标要点 四、设备管理标准解读及文档创建 五、设备管理标准的达标要点 六、后勤、设备的监管与持续改进 一、后勤、设备管理的重要性 医疗质量及安全的基础保障 设备、设施是完成医院服务功能基本条件之一 后勤、设备管理的好坏是 提高医院运行效率的重要环节之一 是全面质量管理需要 后勤、设备在等级评审中标准共 36款，占总条款数的 6.2%，核心条款占 6% 后勤2 . 9 %设备3 . 3 %余指标数9 3 . 8 %后勤设备余指标数后勤、设备条款占比 等 级医院评审中后勤、设备标准达标要求 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中 48 项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 后勤需达标条款 15.3 10.2 3.4 1 1 0.2 设备需达标条款 17.1 11.4 3.8 1 1 0.2 二、后勤管理标准解读及文档创建 1、等级医院评审标准中有关后勤的条款 章 节 内容 条款 具体指标 第一章 第四节 应急管理 5条 5款 34点 1.4.3.1 ； 1.4.3.2； 1.4.4.1 1. 4. 4. 2； 1. 4. 5. 1 第二章 第八节 就诊环境管理 3条 3款 32点 2 8 1 1； 2 8 3 1 2 8 5 1； 第六章 第三节 第 七节 医院的发展目标和中长期发展规划 医风医德 1条 2款 9点 1条 1款 7点 6 3 3 1 ； 6 3 3 2 6 . 7 . 3 . 1 第八节 后勤保障管理 6条 12款 68点 6 8 1 1 ； 6 8 2. 1 6 8 2 2 ； 6 8 3 1 6 8 3 2 ； 6 8 3 3 6 8 4 1 ； 6 8 4 2 6 8 4 3 ； 6 8 8 1 6 8 9 1； 6 . 8 . 10 .1 共计 23款 150点，其中带为核心条款 1款 二、后勤管理标准解读及文档创建 3 13 3 23 4制度体系建设 人员管理 后勤保障管理 应急管理 2、后勤等级医院评审标准涉及主要内容 二、后勤管理标准解读及文档创建 3、根据国家相关法律、法规要求建立有效的设施与环境安全 管理体系，提高管理水平 中华人民共和国安全生产法 中华人民共和国食品安全法 医院管理评价指南 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 无烟医疗机构标准（试行） 关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 卫生部办公厅关于做好医疗卫生机构防灾减灾工作的通知 卫生部关于印发 医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见 医疗机构基础设施消防安全规范 的通知 二、后勤管理标准解读及文档创建 4、 后勤保障管理重点 水电气、物资供应保障 医疗废物管理 建筑、环境管理 膳食服务 二、后勤管理标准解读及文档创建 5、解读条款： 6 8 2 1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 8 2 1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 【 】 1有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 1、发电、配电、供电、供水、制冷工作制度、安全管理规定、操作规程 、工作流程等 2、后勤部组织结构图、人员配置情况 3、后勤保障各岗位（电工、维修工、低压配电、电信维修、制冷工作人员等）的职责 4、后勤部特种作业上岗要求及人员上岗操作证复印件（ 水电组 、制冷组）、操作证复审、换证培训记录表 2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24小时值班制。 1、水、电、气等机房张贴规范的国家警示标识、操作规程、设备设施原理图、操作流程图 2、值班制度、交接班制度 、值班表、交接班记录。 3、现场检查值班人员在岗情况。 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 8 2 1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 【 】3有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 1、各班组日常巡查记录：水电组、空调组、环境巡查组巡查记录、管道巡查维护记录等。 特殊巡查记录：发电机柜发电供电线路情况、电气接地电阻测试记录、重要科室、设备接地系统检查测试记录等 2、定期定级维护保养记录：发电机保养、维护及空载试验情况记录、发电机保养、维护及带负荷试验情况记录、配电设备、热泵维修保养记录、中央空调年度检测计划、中央空调维修记录等 【 】4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。 1、 后勤管理部 故障报修、排查、处理制度及工作流程 2、夜间、节假日故障联系维修方式、方法。（有公示或通知） 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 8 2 1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 【 】 5有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练 1、突发事件总体应急预案、 紧急事件评估及预案总则 2、院内突发停电、停水、生活饮用水水质污染、中央空调故障、地震、手术室净化系统突发故障等应急预案及应急流程 3、实际演练记录：演练方案、计划、演练脚本、演练过程记录、总结、分析、持续改进 【 】 符合“”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 1、节能降耗、减排工作计划、目标管理责任状 2、具体措施与目标：节能会议记录、空调节能措施实施办法、 水电组节能计划及措施、医院公共区域 LED灯的分析报告 3、医院各科室用电考核指标一览表 4、医院 xx年节能减排工作总结（含相关科室指标落实情况的数据分析及记录） 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 8 2 1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 【 】 符合“”，并 1有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 1、 xx年 x月 x日血库、 ICU、 923或 924高压进线突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况 2、突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况 3、 突发停水演练效果评价、改进措施及落实情况 4、后勤部对各班组检查记录 【 】 2后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 1、上级部门安全检查结果（安全无事故单位证明） 2、后勤部 XX年度工作总结（含实例、数据说明、管理措施及成效） 3、现场查看后勤保障能否满足医院运行需要，了解有无安全事故发生。 【 】 3节能降耗工作有成效。 1、节能成效工作汇报、总结：含定期统计对比分析、能耗呈下降趋势。 2、表彰文件：节能减排获奖证书 节水先进单位等 6、后勤管理文档创建具体方法 建立资料夹（根据标准内容归类） 资料夹名称 条 款 负责人 应急管理 1.4.4.2 1.4.4.1 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.5.1 共五条 后勤保障管理 6.8.1.1； 6.8.2.1； 6.8.2.2 6.8.8.1； 6.8.4.2 共四条 医疗废物管理 6.8.4.1； 6.8.4.3 共二条 膳食服务管理 6.8.3.1； 6.8.3.2； 6.8.3.3 共二条 医院环境管理 2.8.1.1； 2.8.3.1； 2.8.5.1； 6.8.9.1 共四条 医院发展建设 6.3.3.1； 6.3.3.2 共二条 后勤管理部质量 安全管理文件夹 特设 危险品 外包 6.8.7.2 6.8.7.3 6.8.10.1 共三条 后勤资料夹分类 以各条款标准为基础建立目录：逐一创建、逐一达标 按照目录顺序归置相关支撑材料：有页码。 支撑材料的提供要注意逻辑性，条理性、做到真实、直观、全面、完整、规范 。 6、后勤管理文档创建具体方法 三、后勤管理标准的达标要点 制度体系建立 依据法律 法规规章 关键因素重要环节管理 1、建立制度体系的要求： 管理体 系完善 1 三、后勤管理标准的达标要点 依据相应法律法规制定管理办法及规定 管理体系完善 :包括制度、规定、职责、流程、操作 规范、预案。 涵盖所有关键因素及重要环节：运行安全保障、技 术保障措施、服务及时性，风险评估与控制能力， 注意共性与个性 4 三、 后勤管理标准的达标要点 2 资质 培训防护 考核 监管 人员管理 要求 3 应急管理 要求 执行 、 监管 要求 日常运行维护保养计划、执行记录 自查记录 监管记录 改进成效 各类预案风险评估 演练计划演练脚本 演练记录 总结分析持续改进 四、设备管理指标解读及文档创建 四、设备管理指标解读及文档创建 章 节 内容 条款 具体指标 第一章 第四节 应急管理 1条 1款 7点 1 4 5 1 第二章 第八节 后勤保障管理 1条 2款 14点 6 8 7 2； 6 8 7 3 第六章 第九节 医学装备管理 8条 16款 89点 6 9 1 1 ； 6 9 2 1 6 9 2. 2 ； 6 9 3 1 6 9 3 2 ； 6 9 4 1 6 9 4 2 ； 6 9 4 3 6 9 4 4 ； 6 9 5 1 6 9 6 1 ； 6 9 6 2 6 9 6 3 ； 6 9 7 1 6 9 8 1 ； 6 9 8. 2 共计 19款 110点，其中带为核心条款 1款 1、等级医院评审标准中有关设备的条款 四、设备管理指标解读及文档创建 A 制度建设 B 人员管理 C 医学装理 D 应急理 2、设备等级医院评审标准涉及主要内容 E 质量与安全理 四、设备管理指标解读及文档创建 3、设备管理相关法律法规 中华人民共和国政府采购法 中华人民共和国反不正当竞争法 中华人民共和国合同法 中华人民共和国计量法 中华人民共和国进出口商品检验法 中华人民共和国招标投标法 （ 6） 大型医用设备配置与使用管理办法 高值医用耗材集中采购工作规范 医疗器械监督管理条例 医疗卫生机构医学装备管理办法 (2011年 ) 医疗卫生机构仪器设备管理办法 医疗器械临床使用安全管理规范 四、设备管理指标解读及文档创建 4、 医学装备管理重点 设备配置管理 装备保障管理 特种、计量设备、危险品管理 医用耗材、一次性耗材管理 安全控制与风险管理 四、设备管理指标解读及文档创建 5、解读条款： 6 9 6 2 用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（） 6、解读条款： 6 8 7 3加强危险品管理 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 9 6 2 用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（） 【 】 1有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 1、全院急救类、生命支持类装备清单 2、急救类、生命支持类医学装备应急预案及流程 3、急救类、生命支持类装备故障时的紧急替代及调配流程及记录 4、演练计划、脚本、演练记录、照片、总结、 分析、持续改进 2各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 1、急救、生命支持系统仪器设备处于完好待用状态的制度与规范 2、急救类、生命支持类设备日常维护记录本（科室） 3、急救类、生命支持类设备监管记录（设备科） 4、现场查看设备完好率（标识、日常检查记录） 【】符合 “ ” ，并 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管 1、年度检测计划 2、急救类、生命支持类装备完好情况和使用 情况监测记录本 -设备科 3、质量管理部监管记录 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 9 6 2 用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（） 【】符合“ ” ，并 急救类、生命支持类装备完好率100%。 急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况监测总结（含数据统计） 可视的标识管理 -设备状态标识牌作用： 提示信息： 功能作用： 仪器负责人： （设备名称、编号、检查人、本次检查时间、下次检查时间、仪器负责人） 四、设备管理指标解读及文档创建 解读 条款： 6 9 6 2 用于急救、生命支持系统仪 器装备要始终保持在待用状 态。（） 6、解读条款： 6 8 7 3加强危险品管理 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 8 7 3加强危险品管理。 【 】 1有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。（ 6类） 1、 *医院危险品管理规定 2、核医学科安全防护及监测管理制度 3、核医学科卫生防护和废物处理制度 4、核医学科放射性核素订购、领取、保管、使用制度 5、放射性药品不良反应紧急处理及报告制度 6、核医学科安全管理制度 7、放射药品管理制度 8、核医学科放射性核素库管理制度 9、放射源管理制度 10、医疗用毒性药品管理制度 11、易制毒化学药品管理规定 12、医疗废物管理制度 13、污水处理安全运行管理制度及工作 流程 14、氧房安全制度 15、放射源工作人员岗位责任制 16、核医学科技师职责 17、中心氧房工作人员岗位职责 18、药品验收保管人员职责 19、污水处理员职责 20、医疗垃圾管理人员职责 2作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。 1、化学危险品安全知识岗位职责、培训课件、签到表 2、化学危险品考核记录表 3、工作人员上岗证 4、放射源安全知识培训证书 5、放射源使用考核汇总表 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 8 7 3加强危险品管理。 3、有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料， 账物相符。 1、放射源购进管理制度 2、放射源购置流程及记录 3、放射源处置流程及记录 4、液氧出入中心氧房流程及记录 5、危险品采购规定及危险化学品采购审批流程 6、危险品出入库登记本 7、危险品巡查记录表 4有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 1、突发性核事故与核辐射应急预案 2、放射事故应急处理预案 3、化学危险品事故应急处理预案 4、中心供氧事故应急预案 5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急 预案 6、职业暴露应急预案 7、氧气瓶的安全存放及使用宣教 8、放射源安全使用宣教 9、放射源安全使用宣教反馈表 9、预案培训签到表 8、放射源卡源放射事故应急演练模拟脚本 及应急演练流程 9、放射源卡源放射事故应急演练记录（附 照片） 10、放射源卡源放射事故演练总结 11、其他演练资料 评审标准 评审要点 分类页码 支撑材料 自评结果 6 8 73加强危险品管理。 【】符合 “ ” ，并 1、加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。 1、危险品标识管理 2、设备危险品目录 3、放射源存放制度 4、放射源存放设施图片（放入保险柜中保存） 5、化学危险品目录 6、化学危险品存放设施图片 7、院、科二级监管记录 A 2、定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 1、放射源巡查记录 2、放射源监测表 3、化学危险品巡查记录 4、中心供氧房巡查记录 【 A】符合 “B” ，并主管部门有根据监管情况进行整 改的措施并得到落实。 1、 xx年 1.2季度危险品巡查整改措施（内含放射源、氧房、化学危险品） 2、 xx年上半年放射源巡查总结 3、 xx年上半年中心供氧房安全巡查总结 4、 xx年上半年检验科危险物品监管及持续改进成效总结 四、设备管理指标解读及文档创建 设备资料夹分类 资料夹名称 条 款 负责人 制度职责管理 6.9.1.1； 6.9.2.1； 6.9.3.1 培训考核管理 6.9.5.1 大型医用设备 6.9.3.1； 6.9.3.2 医疗设备临床使用 6.9.4.1； 6.9.4.2 急救装备生命支持类 6.9.6.2； 6.9.6.1； 6. 9.6.3 特种设备、危险品管理 6.8.7.2、 6.8.7.3 医疗器械耗材和管理 6.9.7.1 特殊设备技术安全管理 6.9.4.3； 6.9.4.4 应急物资和设备储备 1.4.5.1 质量安全指标 6.9.8.1； 6.9.8.2 设备科质量与安全管理文件夹 五、设备三甲指标的达标要点 1、 人员管理：技术队伍、资质、培训、考核、监管、设备使用人员培训、技术支持 2、制度体系建立要求： 依据相应法律法规制定管理办法及规定 制度体系完善 :包括制度、规定、职责、流程、操作规范、各类预案 涵盖所有关键因素及重要环节：如临床大型设备准入、设备耗材储存供应、临床使用、临床保障、风险评估与控制能力 五、设备管理指标的达标要点 制度体系建立 3、执行及监管资料：各类巡检巡查计划、 执行记录、自查、监管记 录、成效等 4、应急管理：预案、风险评估、演练方案、 演练脚本、演练过程记录、总结、分析、 持续改进 5、质量与安全管理：院科两级 六、后勤、设备监管与持续改进 标准制定 实施与监管 组织管理 持续改进 1、 全面质量管理之后勤、行政职能部门质量管理体系 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会质 量 管 理 部医务部质控小组院感科质控小组医保科质控小组信息科质控小组保健科质控小组护理部质控小组投 诉管 理科 质控 小组门诊部质控小组设备科质控小组后勤部质控小组病 案统 计科 质控 小组仓库组维修组水电阻制冷组仓库组污水处理组车队组组 织 管 理 2、实施与建立院科两级监管体系： 运行 自查 月考核 反馈 整改 追踪 质量与安全管理考核标准：（院科两级） 满意度测评 ： 提高后勤、行政职能部门的工