静脉留置针的规范使用

临床静脉留置针的规范使用,李蜜桃,静脉套管针又称为静脉留置针.它是由不锈钢的芯；软的外套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液的一种输液工具。,什么是静脉留置针,前言,自2002年到2008年9月31日，国家药品不良反应监测中心共收到594份关于静脉留置针的可疑医疗器械不良事件报告，不良事件主要表现为：留置针漏液（接口处、针尾）；套管脱落；套管堵塞；套管断裂；穿刺部位红肿、疼痛，静脉炎等。其中，不良事件表现为留置针套管在血管内断裂的可疑不良事件有10例。留置针套管断裂的发生率虽然较低，但一旦发生，事件后果较为严重。护理人员在使用留置针前应接受规范化的培训，使用留置针时，应严格按照操作规范使用 。,头皮式留置针（直型）,留 置 针 的 种 类,头皮式留置针（Y型）,小夹子,针柄,针尖,肝素帽,白色隔离塞,延长管,导管,留置针基本组成,小夹子,PICC管,留置针的选择：,静脉留置针又称套管针，由先进的生物材料制成。根据患者病情、治疗、年龄及血管情况的需要分别选择18 G24 G等型号，一般成人选用1820号针头，小儿选用2022号针头，大量失血或需快速补液时，常常选用16号针头。美国静脉治疗护士协会(INS)实践标准推荐：在满足治疗方案的前提下，选择管径最小、长度最短、管腔最少的导管。因此在不影响输液速度的前提下，应用细、短留置针，因相对小号的留置针进入血管后漂浮在血管中，能减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，降低静脉炎的发生。,不同颜色的留置针代表不同型号,防逆流型留置针,型号的临床选择,国际型号与国内型号的比较,静脉留置针参数与适应范围,流速,应用,1925ml/min,小儿/脆小血管,3336ml/min,输液,5565ml/min,输血,76105ml/min,手术室/急诊,头皮针,5#,7#,9#,12#,规格,24G,22G,20G,18G,颜色,血管的选择：,选用粗、直、血流量丰富、有弹性、无静脉窦且远离关节、活动方便、易于固定的血管（头静脉、正中静脉、贵要静脉、颈外静脉）。尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定（弹力绷带）。美国静脉治疗护士协会(INS)实践标准推荐：下肢静脉不作为成人选择穿刺血管的常规部位（下肢静脉血栓的发生率是上肢静脉的3倍；人体下肢的静脉瓣最多，血流缓慢，药液滞留于血管内的时间较长，易致下肢静脉炎）。,操作方法,穿刺前检查好留置针看看留置针套管是否完好无折痕，针头是否有倒钩，针管是否有断裂，套管是否有断裂、开叉等情况，如果有就不能使用。协助患者采取舒适体位，在穿刺点上方1015 cm处扎止血带，以进针点为中心，皮肤常规消毒(消毒的要求:安尔碘或者酒精脱碘消毒两次），直径为810cm,操作方法,严格无菌操作，松动留置针外套管，操作者左手绷紧皮肤，操作者右手持留置针与皮肤呈 1530刺入皮下血管内（不能先进入皮下再进血管），进针速度宜慢，见回血后压低角度（约515）再进0.2cm（为什么？），左手退出针芯少许，右手将外套管送入血管内，要边退针芯边置入外套管，这样避免了针芯触及血管壁，外套管对针芯有支撑作用，可顺利通过皮肤，提高穿刺成功率.松开止血带，拔出针芯，穿刺成功后，连接肝素帽。将透明的无菌贴膜固定在穿刺部位，注明穿刺日期。,别忘记写上留置时间 !,固定留置针的敷贴,留置针的冲封管,定期使用生理盐水冲洗血管通路何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,封管方法：,冲管的方法（脉冲式）：冲管液一般为生理盐水，采用推一下停一下的冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。用量:510ml。 正压封管法: 将封管液35ml从肝素帽处的输液针头内先缓慢推注23 ml，再边推余液边拔出输液针头，使封管液充满整个管腔（以拔出针头时针尖有液体溢出为佳）。,封管方法,肝素为一种酸性粘多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内外应用时均具有强抗凝作用。方法得当，可延长置管时间，防止并发症的发生。常用浓度：10-100uml，严重出、凝血功能障碍者慎用 在探讨静脉留置针活塞夹闭部位封管效果时发现，留置针活塞夹闭部位的不同，直接影响留置针的留置效果，将留置针活塞夹闭部位由延长管的远段改进为近段后，可显著降低导管内回血率和堵管率，延长留置时间。因留置针活塞夹闭部位在远段时，液体空间相对较大，延长管的弹性面积相应加大，使血管内压力大于延长管内压后回血率和堵管率增加，留置效果降低。 堵管的处理： 发生堵管的时候，谨记不能用注射器推注，正确方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生 。特殊情况下冲管禁用12ml空针，避免强行冲管。,封管液的配置及使用方法,1、肝素盐水封管法：生理盐水250ml+1.25万单位肝素（1支）。配置1:50肝素液。抗凝时间12h。应用肝素液封管时，应严格掌握剂量，肝素稀释溶液24小时更换，超过24小时严禁使用。有出血倾向者严禁使用肝素液封管。2、生理盐水封管法：用注射器抽取1020m生理盐水，从肝素帽处缓慢正压注入，可维持6-8小时，因生理盐水能持细胞外液容量和渗透压与体内钠水平衡及血液循环密切相关，将生理盐水充于留置针内，可防止血栓的形成，且无需配置，方法简单。尤其适用于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素液封管的病人。,冲封管实践标准,注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）；标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l（标准压强）；建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,小结冲封管实践标准,A-C-L是冲封管的金标准评估Assess:判断导管功能是否健全；冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。,静脉留置针的护理,1.操作技术要熟练，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用。 2. 留置套管针应选择合适的注射部位。穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。 3.已封管留置针的启用：常规消毒肝素帽，以生理盐水10ml冲管，速度不能太慢，当遇阻力时，应给予拔管，不能强行冲击，以免引起栓塞。冲管通畅后，将连接输液装置的头皮针刺入肝素帽即可。 4.对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，建议行中心静脉置管 。,静脉留置针留置期间的护理,1.在行留置针前应对患者和家属说明置管的目的、重要性及必要性，做好解释工作，取得患者合作。2.及时更换无菌敷料，若渗血不止给予拔管，局部按压、3.操作技术要熟练，使用套管针进行输液时，穿刺前检查好套管针，严格执行无菌技术操作。4、留置套管针应选择合适的注射部位。穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。5、套管针在血管内留置时间我国尚没有统一标准，一般以35天为宜，有的报道认为只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的，太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注射部位，保护血管。,6、凡留置套管针的患者应加强巡视，进行床头交接班，注意观察局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎的发生。注意观察患者体温有无变化，询问患者有无不适，如有异常疼痛及时拔管。7、使用静脉留置针连接输液器或输血器务必压住针前端，以防止静脉因吸气产生负压引起气栓，也可避免将管带出静脉。8、对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，尽量减少肢体的活动，避免被水沾湿。如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，静脉留置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。,9、每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记不能用注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。 10、告知患者不输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞血管。,敷料的更换,无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。 透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次 每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,谢 谢,Thank You !,常见并发症的处理,静脉炎,静脉炎按原因不同分为化学性和感染性两种，其常见症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等症状。 护理人员应注意各操作环节的严格无菌；选择静脉尽量从血管远端开始，避免选择下肢静脉留置针，力争一次穿刺成功；输注对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。对于营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症的抗炎能力。,静脉炎,凡留置针使用中出现红肿热痛或者沿静脉走向出现条索状改变，不管症状大小均应给与处理。只是穿刺局部有红肿者，用无菌纱布给予50硫酸镁冷湿敷，直至症状消失；也可以用喜疗妥局部涂擦；如沿静脉走向已经发生条索状改变，用无菌纱布给予50硫酸镁持续湿敷或用消炎膏外敷，但用消炎膏外敷外敷时必须避开针眼处。严格每班次交接并在护理记录上记录外渗发生时所输的药物、外渗的范围、给与的处理、处理后外渗有无缩小等,静脉炎的分度,不良反应的预防,严格控制静脉炎的发生 1、掌握熟练的操作技巧:操作前应松动外套管(转动针芯315),使套管前端与钢针衔接处的轻微粘连解脱,以便送套管和拔针芯顺利。 2、严格无菌操作下置管:穿刺前洗手,皮肤消毒剂一定要待干,使用透明敷料贴覆盖穿刺口,皮肤消毒范围应大于敷料贴面积。留置针脱出部分切不可再送入血管内。 3、保持穿刺部位的清洁干燥:穿刺完毕用无菌透明敷料固定,便于观察穿刺点及早发现静脉炎,发现透明敷料松动、卷边或敷料下有气泡、水珠等情况,应及时更换敷料。 4、正确给药:严格把握给药浓度和输液速度,输注高浓度大分子溶液如脂肪乳、氨基酸等液体时,应减慢滴速(0. 51ml/min)并给予足够的稀释。 5、加强置管期间静脉炎的观察和护理:掌握静脉炎的观察指标。一旦出现静脉炎征象,应立即拔除套管,局部12h内用马铃薯切片外敷,或涂以喜疗妥软膏,控制静脉炎的发展。第2天改用热敷辅以各种物理治疗使静脉炎痊愈,保护血管,并更换另一侧肢体输液。 6、关于置管时间:按照B-D公司的推荐为34d,超过4d一律拔管。,导管堵塞,造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，封管液种类，用量以及推注速度选择不当，患者的凝血机制异常等有关。因此，在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。有研究表明，缓慢推注堵管率明显底于快速推注。,不良反应的预防,预防导管堵塞 1正确封管:封管液浓度准确、方法熟练,未经培训的护理人员不能封管。 2及时封管:输完补液后及时封管,防止血液回流凝固而堵管。 3防止留置针侧肢体静脉压升高:测血压时血压计袖带充气过满、剧烈咳嗽和肢体运动过度、使用约束带等,均可引起静脉回流受阻而堵塞管腔。 4避免有形成分附着导管:输注高浓度、刺激性强的药物时,应按冲管-输液-冲管的封管程序操作。 5正确给药:避免化学性静脉炎而堵塞导管。 6避免血栓形成:选择下肢静脉置管时,因受体位和重力影响,比较容易出现血栓,因此应尽量选择上肢的血管。,液体渗漏,血管选择不当，进针角度过小，固定不牢，患者躁动不安，外套管未完全送入血管内或与血管壁接触面积太大等原因均可导致液体渗漏。轻者出现局部肿胀、疼痛等刺激症状，重者可引起组织坏死。为避免液体渗漏，护理人员除加强基本功操作外，应妥善固定导管，嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧，并加强对穿刺部位的观察及护理。我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,不良反应的预防,预防液体渗漏 1避免外套管未完全送入血管:必须熟练掌握穿刺技巧,穿刺见回血后再送管0. 2cm以上,将外套管开口部分完全留在静脉内。 2选择适宜进针的血管:血管要粗大、直,避开关节,方便进针。 3固定牢固:躁动不安的重患者要固定穿刺部位,防止导管脱出血管外,引起液体渗漏。,皮下血肿,穿刺及置管操作不熟练，技巧掌握不好，操之过急，动作不稳等，往往容易使留置针穿破