妇产科第十八章 第一节

主编：杜惠兰,全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材中西医结合妇产科学配套课件,广州中医药大学 邓高丕,第十八章 妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘绒毛膜滋养细胞的疾病，包括： 1.葡萄胎 2.侵蚀性葡萄胎 3.绒毛膜癌（简称绒癌） 妊娠滋养细胞肿瘤 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic tumor，GTT）,妊娠滋养细胞疾病,相关联系,葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎,绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或异位妊娠,第十八章第一节 葡萄胎,葡萄胎：指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状，亦称水泡状胎块（hydatidiform mole）。 分为：完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole） 部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）本病在： 隋代巢元方诸病源候论中称为“鬼胎”； 胎产心法称之为“伪胎”,一、 西医病因病理,年龄相关,卵子或精子异常,胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常、免疫机制失调,子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，直径自数毫米至3cm,水泡壁薄透亮,内含黏性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块,除不等量的水泡外，可见正常的绒毛。常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。,病理大体观,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,组织学特点,滋养细胞呈不同程度增生,绒毛间质水肿，体积增大,间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管,组织学特点,素体虚弱，气血不足，孕后胎失所载所养，冲任、胞宫壅瘀,素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁气滞，血与气结，冲任不畅，瘀血结聚,气血虚弱,气滞血瘀,寒湿瘀滞,二、中医病因病机,痰湿瘀滞,孕妇久居湿地，或贪凉饮冷，寒湿客于冲任，气血滞胞宫,孕妇素体肥胖，或恣食厚味，或脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内停，冲任不畅,症状,临床表现,2.下腹痛,多不规则阴道流血,量时多时少，时断时续，或反复大出血。,2/3的子宫大于相应正常妊娠月份,且质地极软。1/3子宫大小与停经月份相符。,1.阴道流血,3.子宫异常增大变软,子宫急速膨大时可引起下腹胀痛；葡萄胎间歇性阴道出血前常伴下腹隐痛。,症状,5.甲状腺功能亢进现象,较正常妊娠早，持续时间长,症状严重。少数患者孕24周前出现妊高征征象。1/4患者可发展为先兆子痫。,多因反复出血或突然大出血而致贫血;因阴道出血、宫颈口开放、贫血等，细菌从阴道上行侵袭造成内生殖器官感染或全身感染。,临床表现,4.妊娠呕吐及妊高征征象,6.贫血与感染,约10%葡萄胎患者可出现轻度的甲亢现象，但突眼者少见，葡萄胎清除后，症状可迅速消除。,子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软,听不到胎心或胎动,也摸不到胎体。,在双侧附件处，多数可摸到大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。,部分性葡萄胎子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无妊高征征象。,临床表现体征,1.停经史,2.临床表现,3.绒毛膜促性腺激素（hCG）测定,4.超声检查,诊断要点,本病以妊娠后腹部异常增大，阴道反复流血或夹有水泡状胎块为主症。主要是由于血瘀胞宫所致,其瘀可因气滞、寒湿、痰浊等致。而出血日久又可致气血两虚。故临床要以阴道出血的量、色、质，结合全身症状和舌脉作为辨证依据。,辨证要点：,（1）先兆流产 先兆流产与葡萄胎均有停经后阴道出血。前者子宫大小与孕月相符，hCG值在正常妊娠范围内或偏低，早期妊娠B超检查可见胎囊、胎心。（2）双胎妊娠 双胎妊娠子宫大于停经月份，早孕反应较重，且hCG值亦可偏高，常易误诊为葡萄胎。但双胎妊娠一般无阴道流血，B超检查可见2个胎囊及胎儿。（3）羊水过多 亦可出现子宫大于停经月份，但无阴道流血，且hCG水平正常。B超检查可以确诊。,鉴别诊断,治疗,一般治疗,西医治疗,中医治疗,治疗思路包括葡萄胎组织的清除、并发症的处理、恶性变的预防及术后调理、随访等。葡萄胎一经明确诊断，应及时清除宫腔内容物。若有严重并发症时，如重度贫血、甲亢、高血压综合征、心力衰竭等，则应先处理并发症，待情况好转后再处理葡萄胎。,一般治疗注意阴道流血情况，定时测量血压，纠正电解质紊乱，预防感染。贫血严重者，可多次少量输血。,1清宫：一般采用吸刮术，术前应做好输液、备血准备。子宫大于妊娠12周者，一般应在1周后再刮宫1次。所有清除物均需送病理检查。,2子宫切除术：40岁以上、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术,保留双侧卵巢,术后需定期随访。若子宫超过孕14周大小应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。,3卵巢黄素化囊肿的处理： 多在葡萄胎排出后23个月内自然萎缩消失,故一般不必处理。即使发生扭转,亦可在腹腔镜直视下由腹壁穿刺抽取囊液，若因扭转时间较久，确实血运无法恢复，需行患侧附件切除术。,4合并妊娠期高血压疾病的处理：既不能急于清宫，又不能等症状好转再处理，需具体对待。如症状严重时，需先按妊娠高血压综合征处理，并积极做好手术准备，待病人症状稍有好转时，再行清宫手术。,5预防性化疗：对有高危因素和随访有困难的患者，或病理报告为滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者，宜在葡萄胎排空后行预防性化疗。,中医治疗以下胎祛瘀益母为原则，佐以调补气血。 辨证论治1气血虚弱证证候 孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹大异常， 时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠， 面色苍白，舌淡，脉细弱。治法 益气养血，活血下胎。方药 救母丹（傅青主女科）加枳壳、牛膝。 人参 当归 川芎 益母草 赤石脂 荆芥（炒黑）,2气滞血瘀证证候 孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫黯有块， 腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，胸胁胀满，烦躁 易怒，舌紫黯或有瘀点，脉涩或沉弦。治法 理气活血，祛瘀下胎。方药 荡鬼汤（傅青主女科） 人参 当归 大黄 川牛膝 雷丸 红花 丹皮 枳壳 厚朴 桃仁,3寒湿瘀滞证证候 孕后阴道不规则流血，量少，色紫黯有块，腹大 异常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白腻，脉沉紧。治法 散寒除湿，逐水化瘀下胎。方药 芫花散（妇科玉尺） 芫花 吴茱萸 秦艽 白僵蚕 柴胡 川乌 巴戟,4痰湿瘀滞证证候 孕后阴道不规则流血，量少色黯，腹大异常， 形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，舌淡，苔腻， 脉滑。治法 化痰除湿，行气化瘀下胎。方药 平胃散（太平惠民和剂局方）加芒硝、枳壳 苍术 厚朴 陈皮 甘草 中成药1益母草流浸膏 10ml次，3次日，用于血瘀胞宫或清宫术后。2慈航丸 9g次，2次日。,正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次降至正常的时间大约为9周，最长不超过14周。葡萄胎完全排空后3个月，hCG持续阳性者称为持续性葡萄胎或持续性滋养细胞疾病。,完全性葡萄胎具有局部侵犯和远处转移的潜在危险。,定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。,hCG定量测定，于葡萄胎清除后每周一次直至正常。随后3个月内仍每周复查一次，以后3个月每2周一次，然后每月一次，持续半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。国外推荐的方法：在葡萄胎排空后每周一次直至hCG正常后3周，以后每月一次直至hCG正常后6个月。 应注意月经