妊娠高血压疾病

妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy,？,定义(definition) 病因（ etiology ）病理生理变(Pathophysiology)分类（classification）临床表现（Clinical manifestation ）诊断(diagnosis)鉴别诊断(differential diagnosis) 治疗（treatment)预测（prognosticate）预防(prevention),妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有疾病。症状:高血压、蛋白尿等，分娩后症状消失，是孕产妇和围生儿病率及死亡的主要原因。发生率 国内约9.410.4%，国外712%,高危因素与病因（1）,高危因素：初孕妇年龄18岁或40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史,高危因素,慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良 低社会经济状况,病因（etiology） （2）,病因学说：异常滋养层细胞侵入子宫肌层：子宫螺旋动脉粥样硬化免疫学说 胎盘免疫屏障、胎膜细胞抑制NK细胞的作用、母体内免疫抑制血管内皮细胞受损 细胞毒物和炎性介质 PGI2 TXA2,病因（3）,遗传因素 血管紧张素原基因变异T235营养缺乏 白蛋白、钙、硒、锌、镁等胰岛素抵抗 高胰岛素血症可致NO合成下降，脂质代谢紊乱,病理生理(Pathophysiology),基本病理改变：全身小血管痉挛。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害,对母儿的影响（1）,1.脑 血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、血栓形成、出血等2.肾脏 蛋白尿与病情呈正比，尿酸、肌酐升高3.肝脏 肝功异常，门静脉周围坏死，血肿形成、肝破裂,对母儿影响（2）,4.心血管 血压升高，心输出减少，低排高阻；心肌缺血水肿，心衰5.血液 容量 血液浓缩，红细胞比容上升凝血 凝血因子缺乏或变异，重症患者可发生微血管性溶血，PLT减少 HELLP综合征,对母儿影响（3）,6.内分泌及代谢 孕激素转换酶增加，盐皮质激素、去氧皮质酮升高，钠潴留，低蛋白，血浆渗透压降低7.子宫胎盘血流灌注 下降，胎儿生长受限,分类（classification）（1）,分类 临床表现妊娠期高血压 BP140/90 妊娠首次出现 产后12周恢复 尿蛋白（）子痫前期 轻度 BP140/90 孕20周后出现 尿蛋白 300 mg/24h或（） 重度 BP160/110尿蛋白 2.0 g/24h Cr106mol/L, PLT 100109/L 子痫 子痫前期孕妇抽搐,分类（2）,分类 临床表现 慢性高血压 高血压孕妇20周前无尿蛋白， 并发子痫前期 出现尿蛋白 300 mg/24h，20周 后突然尿蛋白增加，血压进一步升高， PLT 5g血清肌酐升高少尿， 24小时尿500ml 肺水肿微血管病性溶血 血小板减少,重度子痫前期临床表现,肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部痛）,诊断(diagnosis)（1）,、病史：有本病的高危因素及临床表现，特别是头痛、视力改变、上腹不适、高血压 两次，间隔6小时。、尿蛋白 300 mg/24h或至少间隔6小时尿蛋白浓度为0.1g/L（+）、水肿 孕妇体重增加0.9/周或2.7 /月为子痫前期的信号,诊断（2）,5.辅助检查血液检查：RBC、Hb 、HCT、血黏度、凝血功能肝肾功能测定 ALT、 AST 、BUN、 Cr 、尿酸,辅助检查,尿液检查 比重 尿常规 尿蛋白 每2日一次眼底检查 视网膜小动脉痉挛，网膜水肿、渗出其它 心电图、胎盘功能、胎儿成熟度等,鉴别诊断differential diagnosis,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷,预测（prognosticate）,1.平均动脉压（MPA）85mmHg有子癎前期倾向， 140mmHg易脑血管意外2.翻身试验（ROT）仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg3.血液流变学实验 HCT 0.35，全血粘度3.6，血浆黏度1.6提示有子癎前期 倾向4.尿钙测定 排泄量Ca/Cr0.04有预测价值,预防(prevention),1.健全保健网2.健康教育，自觉产前检查3.合理饮食与休息 高蛋白、维生素、微量元素 低动物脂肪；左侧卧位休息4.补钙预防 每日补钙12g,治疗（treatment) （1）,治疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康；胎儿生后可存活；对母儿影响最小的方式终止妊娠,治疗（2）,1.妊娠期高血压 可院外治疗休息 ：每日10小时 体位镇静：对精神紧张者用药 地西泮密切监护母儿状态：症状；测体重、血压、尿蛋白；胎儿及胎盘功能间断吸氧饮食 充足蛋白、热量，不限盐和体液，全身水肿者除外,治疗（3）,2.子痫前期 应住院治疗治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切检测母胎状态、适时终止妊娠。,治疗（4）,休息镇静 消除紧张、降低血压、预防子癎地西泮：抗惊厥、肌肉放松； 抽搐过程中 不可用药冬眠药物 解痉降压、控制子痫抽搐、 对胎儿有呼吸抑制作用其它镇静药物：,治疗（5）,解痉 首选硫酸镁 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 ，松弛骨骼肌血管内皮合成PGI增多，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛阻断谷氨酸通道阻止Ca+内流，使平滑肌细胞内Ca+下降，解除血管痉挛、减少内皮损伤提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,硫酸镁用药指征,控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐,硫酸镁,用药方案：静脉给药结合肌注静脉给药： 首次负荷 +滴速12g/h 每日总量2530g毒性反应：治疗量23.5mmol/L,硫酸镁,注意事项：定时检查膝反射呼吸16次/分尿量600ml/24h, 25 ml/h 必须备钙剂（解毒剂）肾功能不全时应减量或停用硫酸镁有条件时监测血镁浓度产后2448小时停药,治疗（6）,降压 BP160/110mmHg，舒张压110mmHg或MAP 140mmHg。原则：不影响心每搏输出量、肾血流量、子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低。理想140155/90105mmHg,治疗（7）,药物：肼屈嗪 扩周围小动脉，心衰不用 1020mg bidtid（增加心排出量、肾血流量、子宫胎盘血流量）拉贝洛尔 肾上腺能受体阻断剂，能促胎肺成熟，不影响胎盘及肾血流量20mg 10分钟加倍，240mg/d硝苯地平、尼莫地平 Ca离子通道阻滞剂,降压药物：,甲基多巴（中枢降压） 250mg tid硝普钠 强力速效扩血管 妊娠期不用肾素血管紧张素类 影响导致胎儿生长受 限、胎儿畸形、RDS 妊娠期不用,治疗（9）,扩容治疗仅用于严重的低蛋白血症、贫血。扩容剂 人血白蛋白、血浆、全血利尿 适用于全身水肿、急性心衰、肺水肿血容量过多伴潜在肺水肿。药物：呋噻米、甘露醇,治疗（10）,适时终止妊娠：指征 子痫前期患者经积极治疗2448小时无明显好转 子痫前期患者孕周超过34周 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟,适时终止妊娠：,子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时。,治疗（11）,终止妊娠方式引产： 病情控制后，宫颈条件成熟者 注意各产程，一旦病情加重，立即行剖宫产剖宫产： 有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，胎盘功能明显减退，或有胎儿窘迫征象者,子痫的处理（1）,原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒， 控制血压，抽搐控制后终止妊娠,子痫的处理（2）,控制抽搐：硫酸镁，iv+ivdrip；同时加镇静药。20%甘露醇250ml ivdrip（快）血压过高时降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：抽搐控制后2小时可终止严密,子痫的处理（3）,护理 保持安静，避免刺激，防止口舌 咬伤、窒息、坠地受伤密切观察：生命征、神志、尿量注意病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症,复习思考题,1、妊娠期高血压疾病的分类标准2、妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化3、子痫前期的处理原则4、应用硫酸镁的注意事项,例,刘，26岁，2012.9.21入院 主诉：停经8个月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。 病史：平时月经规律，LMP2012.01.21，于停经40+天出现恶心及轻微呕吐，查尿HCG（+），于停经后4个半月出现胎动。近一个月下肢水肿至膝盖以下，